Možnosti zlepšenia bolesti pri plantárnej fasciopatii

Úvod

Mnohí pacienti s plantárnou fasciopatiou dosahujú neuspokojivé výsledky. Preto je liečba tohto ochorenia stále náročná. Toto ochorenie postihuje predovšetkým osoby vo veku od dvadsiatich do šesťdesiatich rokov a môže obmedziť ich schopnosť zúčastňovať sa na každodennej práci a aktivitách. Nedávny systematický prehľad dospel k záveru, že neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o tom, aká liečba plantárnej fasciopatie sa uprednostňuje. Nezahŕňal však tréning s ťažkým a pomalým odporom (HSR), ktorý je podľa predbežných dôkazov lepší ako naťahovanie plantárnej fascie. Keďže tréning odporu môže trvať dlho, ďalšou možnosťou, ktorú možno pacientom ponúknuť, je injekcia kortikosteroidu. Kombinácia oboch sa zdala byť uskutočniteľná na základe predchádzajúcej pilotnej štúdie Riel a kol. z roku 2019. Vzhľadom na nedostatok štúdií skúmajúcich silovo-pomalý odporový tréning pri plantárnej fasciopatii sa uskutočnila táto štúdia.

Metódy

Vhodní účastníci boli prijatí zo všeobecných ordinácií alebo z Facebooku a trpeli bolesťou päty ≥ 30/100 VAS v predchádzajúcom týždni, najmenej 3 mesiace a mali bolesť pri palpácii mediálneho kalkaneálneho tuberkula alebo proximálnej plantárnej fascie. Fasciopatia bola potvrdená pomocou ultrasonografie.

Porovnávala sa účinnosť troch intervencií. Poradenstvo pre pacienta plus samotný pätový pohár (PA) verzus PA a cvičenie dolných končatín (PAX) verzus PAX plus injekcia kortikosteroidu (PAXI).

Každá skupina dostala informácie o plantárnej fasciopatii a pohárik na pätu. Poradenstvo sa poskytovalo ústne aj prostredníctvom letáku a obsahovalo informácie o patológii, rizikových faktoroch a manažmente záťaže. Pätný košíček bol vyrobený zo silikónu, ale mohli nosiť vlastné ortézy na chodidlá, ak ich uprednostňovali nad pätným košíčkom.

Skupiny PAX a PAXI vykonávali aj ťažké pomalé odporové cvičenia na vrchole rady a s nasadeným pätným košíčkom. Vykonávali zdvihnutie päty na schodíku so zdvihnutou špičkou v súlade s Rathleffovou štúdiou z roku 2015. Záťaž bola čo najťažšia, ale účastníci sa museli uistiť, že dosiahnu maximum 8RM. Cvičenie sa mohlo vykonávať obojstranne, ale ak to nestačilo na dosiahnutie 8RM, cvičilo sa na jednej nohe alebo so záťažou alebo s batohom. Počas cvičenia bola povolená znesiteľná bolesť a účastníci boli poučení, aby cvičenie vykonávali každý druhý deň, kým príznaky nedosiahnu podľa vlastného hodnotenia uspokojivý výsledok, a potom ďalšie 4 týždne.

Účastníci randomizovaní do skupiny PAXI postupovali podľa rovnakého protokolu ako skupina PAX, ale do tretieho týždňa po injekcii nemohli pridať záťaž na dosiahnutie 8RM. Injekcia bola vedená ultrazvukom a zavedená do hlbokej a povrchovej plantárnej fascie.

Primárnym sledovaným ukazovateľom bola 12-týždňová zmena vo vlastnej udávanej bolesti, meraná na základe domény bolesti Dotazníka zdravotného stavu nôh (FHSQ). Tento dotazník sa pohybuje od 0, čo predstavuje najhoršie, po 100, čo sa rovná najlepšiemu. Minimálny dôležitý rozdiel v stupnici bolesti tohto dotazníka je 14,1 bodu.

Výsledky

Do tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo zaradených stoosemdesiat ľudí s plantárnou fasciopatiou. Na začiatku boli porovnateľné. Pri skúmaní primárneho koncového ukazovateľa pri 12-týždňovom sledovaní analýza odhalila štatisticky významný rozdiel v hodnotení bolesti podľa vlastného vyjadrenia medzi skupinami PA a PAXI, ktorý bol v prospech PAXI (upravený priemerný rozdiel: -(95 % CI -16,8 až -1,3; p=0,023)). Tento významný rozdiel sa udržal aj počas jednoročného sledovania (upravený priemerný rozdiel: -(95 % CI -10,4 až -0,1; p=0,045)).

plantárna fasciopatia — Od: Riel a kol., Br J Sports Med. (2023)

Otázky a myšlienky

Výsledky tejto štúdie naznačujú, že poradenstvo pre pacienta v kombinácii s pätným košíčkom, cvičením s ťažkým a pomalým odporom a injekciou kortikosteroidu bolo štatisticky lepšie ako poradenstvo pre pacienta a samotný pätný košíček. Keďže však bol štatisticky významný, priemerný rozdiel nepresiahol MCID 14,1 bodu, čím sa spochybnila jeho relevantnosť. To znamená, že doteraz nemôžeme povedať, že jedna liečba je lepšia ako druhá. Preto môžeme ponúknuť mnoho platných možností a pokúsiť sa ich prispôsobiť preferenciám pacienta.

Primárny koncový ukazovateľ bol stanovený na 12 týždňov. Pre účastníkov, ktorí trpia bolesťou, sa to môže zdať dlhé, ale mne sa to zdalo krátke, najmä preto, že štúdia porovnáva injekciu kortikosteroidu, ktorá by mala priniesť krátkodobý úžitok, s protokolom tréningu odporu, ktorý môže potrebovať čas na dosiahnutie zlepšenia. Takmer každá štúdia porovnávajúca injekcie s cvičením zistila krátkodobé výhody v prospech injekcií, zatiaľ čo vieme, že cvičenie si vyžaduje viac času, aby viedlo k dobrým výsledkom. V tomto prípade 12-týždňová analýza neuprednostnila jednu liečbu pred druhou, a preto by sme sa tým nemali znepokojovať. Myslím si však, že by sme si mali položiť otázku, či môžeme skutočne porovnávať cvičenie a injekciu v krátkodobom horizonte. Osobne si myslím, že 8-12 týždňov je málo na porovnanie výsledkov týchto dvoch rôznych intervencií. Napríklad Brown a kol. v roku 2017 poskytli prípadovú správu o 8 týždňoch intenzívneho silového tréningu s dvoma aktívnymi mužskými účastníkmi. V tomto prípade sa maximálna dobrovoľná kontrakcia v porovnaní s východiskovým stavom v 8. týždni zvýšila len mierne. Ak sa teda posilňovací zákrok vykonáva s cieľom posilniť chodidlo a tým znížiť bolesť, nemôžeme porovnávať účinok na zníženie bolesti, keď ešte nedošlo k zvýšeniu sily. Preto podľa môjho názoru nemôžeme porovnávať účinky injekcií, ktoré sa ukázali ako účinné pri mnohých ochoreniach v krátkodobom horizonte, s cvičením, ktoré potrebuje viac času na dosiahnutie zlepšenia.

Samozrejme, ľudia s bolesťou môžu uprednostniť "rýchle riešenie", a preto môžeme predpokladať, že niekto si radšej vyberie injekciu. Kvalitatívna analýza však odhalila mnoho rozdielnych názorov pacientov s plantárnou fasciopatiou na preferovanú možnosť liečby. So šiestimi účastníkmi bol po ukončení štúdie vykonaný rozhovor a boli im predložené skupinové výsledky 12-týždňového sledovania. Pýtali sa ich, akú liečbu by odporučili priateľovi s plantárnou fasciopatiou. Päť z nich uviedlo, že by odporučili ťažký a pomalý odporový tréning, štyria by odporučili injekciu kortikosteroidu, ale nie ako prvú možnosť, a dvaja z nich by odporučili používanie lepšej obuvi.

Účastníci sa zhodli na tom, že vykonávanie ťažkých pomalých odporových cvičení bolo vhodné, pretože to považovali za malú investíciu do šance na zmenu, napriek tomu, že mali také veľké bolesti, že každé zlepšenie by bolo vítané. Keď boli účastníkom prezentované dlhodobé výsledky po 26 a 52 týždňoch, iba dvaja z nich by odporučili použitie kortikosteroidovej injekcie, a to v závislosti od vysokej intenzity bolesti a silnej túžby po akútnej úľave od bolesti. Dvaja z nich by si ako preferovanú liečbu vybrali ťažký a pomalý tréning s odporom. Štyria účastníci uviedli, že výber liečby nie je dôležitý, ak sú dlhodobé výsledky rovnaké, čo znamená, že liečba nie je potrebná, ak sú osoby trpiace plantárnou fasciopatiou dostatočne trpezlivé.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Vo väčšine štúdií o injekciách kortikosteroidov sa zistilo zlepšenie do 6-8 týždňov po injekcii, ale nie dlhšie. V tejto štúdii sa zlepšenia pozorovali už od 4 týždňov do 12 týždňov. Autori predpokladajú, že to môže odrážať účinok kombinácie posilňovacieho programu s injekciou kortikosteroidu.

Traja pacienti v rozhovoroch odpovedali, že vykonávanie ťažkého pomalého odporového tréningu by muselo zlepšiť skóre bolesti FHSQ len o 2 body, čo bol rozdiel medzi PA a PAX v 12. týždni v porovnaní priemernej skupiny, jeden účastník odpovedal, že by muselo zlepšiť skóre bolesti FHSQ o 10 bodov, a jeden účastník odpovedal, že by muselo zlepšiť skóre bolesti FHSQ len o niekoľko bodov. MCID v prípade bolesti FHSQ bola hlásená na úrovni 14,1 bodu. Autori tu však uviedli, že MCID bola vypočítaná v inom prostredí a medzi Austrálčanmi pomocou dotazníka FHSQ a skóre globálneho hodnotenia zmien, ktoré umožňujú účastníkom hodnotiť ich aktuálne symptómy a to, do akej miery sa zlepšili od začiatku liečby. Používanie GROC sa dostalo pod paľbu kritiky, pretože spôsobuje skreslenie pri odvolávaní. MCID by sa mohla ďalej testovať v nadchádzajúcich štúdiách.

Posolstvá na cestu domov

Po dvanástich týždňoch bola skupina PAXI štatisticky významne lepšia ako skupina, ktorá dostávala poradenstvo a pätový pohár, a ako skupina, ktorá kombinovala poradenstvo, pätový pohár a ťažký pomalý odporový tréning. Napriek tomu rozdiel medzi skupinami nepresiahol MCID. To znamená, že sa nepreukázala prevaha žiadnej intervencie nad druhou. V 26. a 52. týždni boli výsledky intervenčných skupín porovnateľné. To naznačuje, že čas môže byť dôležitým faktorom pri zotavovaní sa z plantárnej fasciopatie.