Úvod

Keďže pri mnohých muskuloskeletálnych poruchách sa odporúča fyzioterapeutická liečba prvej voľby, cieľom tejto štúdie bolo posúdiť jej účinnosť pri zlepšovaní bolesti a funkcie u mladých a stredne starých osôb (18-50 rokov) s bolesťou súvisiacou s bedrovým kĺbom (s diagnózou femoroacetabulárneho impingementu alebo bez nej). Vykonalo sa metodologicky silné systematické preskúmanie s metaanalýzou.

Metódy

Vykonalo sa systematické preskúmanie s metaanalýzou podľa usmernení PRISMA. Prehľad zahŕňal 14 publikácií a pri kvantitatívnej syntéze bolo použitých 10 RCT.

Výsledky

Fyzioterapia v porovnaní s fiktívnou/žiadnou liečbou:

Cielené posilňovacie intervencie trvajúce 3 mesiace priniesli mierny súhrnný účinok v prospech fyzioterapie (0,66; 95 % CI (0,09 až 1,23) u pacientov liečených nechirurgicky. Pri intervenciách s kratším trvaním (6-8 týždňov) sa nezistili žiadne významné účinky. Úroveň dôkazov bola preto obmedzená, keďže pochádzali z pilotných RCT.

Zistili sa mierne pozitívne účinky na funkciu hlásenú pacientom v prospech fyzioterapie u pacientov po artroskopii (0,67; 95 % CI 0,07 až 1,26), avšak dôkazy boli obmedzené, pretože toto zistenie vychádzalo z 2 pilotných RCT, ktoré nebolo možné zlúčiť (z dôvodu heterogenity meraní výsledkov). V oboch štúdiách sa dosiahli výsledky sledovania vyššie ako skóre PASS a MIC, ale podiel osôb, ktoré dosiahli tieto skóre, bol veľmi rôznorodý (v rozmedzí 11 % - 90 %).

Fyzioterapia verzus artroskopia bedrového kĺbu:

Silné dôkazy zistili slabé účinky po 8-12 mesiacoch v prospech artroskopie bedrového kĺbu (-0,32; 95 % CI -0,57 až -0,07). Tento účinok bol však malý a nepovažoval sa za klinicky významný. Okrem toho bola fyzioterapia v porovnaní s artroskopiou bedrového kĺbu oveľa nákladovo efektívnejšia (155 GBP za fyzioterapiu oproti 2372 GBP za artroskopiu bedrového kĺbu).

Zmeny v rámci skupiny pre PROM a telesné poruchy s fyzioterapiou:

Na základe miernych dôkazov sa zistil mierny účinok na funkciu hlásenú pacientom (0,57; 95 % CI 0,03 až 1,12) po 3 mesiacoch fyzioterapie a veľký pozitívny účinok na funkciu (3,85; 95 % CI 2,91 až 4,78) po 6 mesiacoch fyzioterapie. Vzhľadom na nemožnosť spojiť tieto účinky (heterogenita výsledných meraní a časových bodov) je však pri interpretácii týchto výsledkov potrebná opatrnosť. Podiel pacientov, ktorí dosiahli skóre nad rámec skóre PASS, sa pohyboval v rozmedzí 26 % - 86 %.

V prípade poškodení bola úroveň dôkazov obmedzená a nebolo možné ich zlúčiť.

• V prípade rozsahu pohybu pri ohýbaní bedrového kĺbu (ROM) sa účinky pohybovali od veľkých negatívnych zmien (2,07, 95 % CI -2,64 až -1,50) po 6 mesiacoch odpočinku, strečingu a úpravy činnosti po veľké pozitívne zmeny (1,08, 95 % CI 0,49 až 1,68) po 3 mesiacoch posilňovacích cvičení, manuálnej terapie a vzdelávania.
• V prípade sily bedrových svalov sa účinky pohybovali od slabých, nesignifikantných účinkov (0,09,-0,35 až 0,53) po 10 týždňoch progresívnych posilňovacích cvičení až po veľké pozitívne SMD (1,19, 0,57 až 1,81) po 12 týždňoch posilňovania a funkčného rekvalifikácie
• Účinky funkčných úloh sa pohybovali od mierneho zlepšenia v teste časovaného výstupu na stoličku (0,57, 95 % CI 0,10 až 1,05), v teste skákania na jednej nohe (0,65, 95 % CI 0,12 až 1,17) a v teste Y-balancie (0,63, 95 % CI 0,29 až 0,97) pri pohybovom rekvalifikovaní a programoch funkčných cvičení až po veľké zlepšenie vytrvalosti trupu (0,95, 95 % CI 0,38 až 1,53) po 3 mesiacoch cieleného posilňovania trupu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Možno uviesť niekoľko dobrých bodov. V prvom rade bola metodika stanovená a priori s cieľom minimalizovať výberové skreslenie. Po druhé, autori vykonali dôkladnú rešerš vrátane alternatívneho vyhľadávania v sivej literatúre a zoznamoch odkazov. Aby sa minimalizovali chyby, za výber štúdií, extrakciu údajov a analýzu boli zodpovední dvaja nezávislí recenzenti. Ďalej boli zahrnuté štúdie nižšej kvality (úroveň dôkazov od IV), ale autori zistili vysokú kvalitu dôkazov tohto prehľadu tým, že na zhrnutie hlavných zistení použili len štúdie s kontrolnou intervenciou. Nakoniec sa porovnali výsledky sledovania so skóre PASS (Patient's Acceptable Symptom State) a skóre MIC (minimal important change), aby sa poskytol určitý kontext klinickej relevantnosti hlásených účinkov.

Medzi obmedzenia patrí aj to, že len jedna tretina zahrnutých štúdií získala nízke hodnotenie rizika zaujatosti. Okrem toho niekoľko zahrnutých RCT boli pilotné štúdie, a preto je možné, že boli nedostatočne silné, a teda neboli schopné odhaliť skupinové rozdiely. Okrem toho bola v zahrnutých populáciách prítomná heterogenita. Vzhľadom na to, že do prehľadu boli zaradené len anglicky písané články, výsledky mohli byť ovplyvnené skreslením zaradenia. Skóre PASS a MIC bolo predtým stanovené v štúdiách skúmajúcich pacientov s patologickými stavmi bedrového kĺbu liečených chirurgicky, takže nie je jasné, či tieto skóre odrážajú aj konzervatívne hraničné hodnoty.

Fyzioterapia môže zlepšiť funkciu a silu u dospelých v mladom až strednom veku. Obmedzené dôkazy naznačujú, že najlepšie výsledky by mohli priniesť cielené posilňovacie programy trvajúce najmenej 3 mesiace. Malá výhoda artroskopie po 8-12 mesiacoch, ktorá nie je klinicky významná, nepreváži lepšiu nákladovú efektívnosť a vyššiu bezpečnosť fyzioterapie. Okrem toho sa na základe obmedzených dôkazov zistilo, že tento malý prínos v prospech artroskopie nebol prítomný po 24 mesiacoch. Fyzioterapia pozostávala najmä z cvičebnej terapie, ale na preskúmanie optimálnych zložiek rehabilitačných programov sú potrebné rozsiahle RCT.

Posolstvá na cestu domov

Podľa doterajších poznatkov by mala byť fyzioterapia liečbou prvej voľby pri bolestiach bedrového kĺbu u osôb mladého a stredného veku. Fyzioterapia zlepšuje funkciu a silu a môže mať vplyv na telesné postihnutie. Najväčší účinok na ROM bedrového kĺbu bol zaznamenaný po trojmesačnej intervencii pozostávajúcej z posilňovacích cvičení, manuálnej terapie a vzdelávania. Posilňovací program trvajúci 3 mesiace viedol k najväčšiemu nárastu sily bedrových svalov, najmä adduktorov bedrového kĺbu. Vzhľadom na to, že v predchádzajúcej štúdii sa zistilo, že to súvisí s lepšou kvalitou života v oblasti bedrového kĺbu, autori naznačujú, že zameranie sa na adduktory môže byť dôležitým aspektom rehabilitácie.

Odkaz

Kemp JL, Mosler Ab a kol. Zlepšenie funkcie u ľudí s bolesťou bedrového kĺbu: systematický prehľad a metaanalýza intervencií v oblasti bolesti bedrového kĺbu pod vedením fyzioterapeuta. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.