Úvod

Fyzioterapeuti sa môžu občas cítiť zahltení pretrvávajúcou bolesťou u pacientov, keď konzervatívna liečba má na ťažkosti pacientov len stredne veľký efekt. Naša predstava o bolesti a invalidite vychádza hlavne z modelu pain drivers a disability, ktorý umožnil lepšie pochopiť rôzne faktory, ktoré na tom participujú. Keď sa kognitívno-emocionálnym „pain drivers“ začalo venovať viac pozornosti v prístupoch liečby bolesti, mohlo to viesť klinika k tomu, že bude ignorovať nociceptívne domény, najmä v kontexte chronickej bolesti. Tento prehľad má za cieľ poskytnúť fyzioterapeutom dostupné základné poznatky o imunitnej kontrole bolesti, aby sa rozšíril klinický pohľad aj porozumenie.

Metódy

Táto naratívna recenzia bola publikovaná v medzinárodnom recenzovanom odbornom časopise Joint Bone Spine.

Výsledky

Klasifikácia bolesti 

Nociceptívna bolesť vzniká v dôsledku aktivácie periférnych nociceptorov ako reakcie na zmeny v lokálnom prostredí tkaniva. Nociceptory exprimujú rôzne molekulové senzory, vrátane kanálov prechodného receptorového potenciálu (TRP), receptorov viazaných na G-proteíny (GPCR) a napäťovo riadených sodíkových kanálov. Tie detegujú mechanické, chemické a tepelné podnety. Po aktivácii prenášajú elektrické signály do centrálneho nervového systému.

Imunitné bunky môžu prispievať k pretrvávaniu zápalových signálov pri niektorých chronických stavoch, čím sa predlžuje senzitizácia nociceptorov. Pri poruchách, ako je reumatoidná artritída, môže bolesť pretrvávať aj vtedy, keď je zjavná zápalová aktivita znížená, čo poukazuje na zložitú súhru medzi imunitnou reguláciou bolesti a nociceptívnym signálom.

Neuropatická bolesť vzniká v dôsledku lézie alebo ochorenia somatosenzorického nervového systému, ktoré mení jeho funkciu. Medzi bežné príčiny patria roztrúsená skleróza a diabetická neuropatia. Často sa prejavuje alodýniou (bolesť vyvolaná podnetmi, ktoré bežne nespôsobujú bolesť) a hyperalgéziou (zveličenou bolestivou odpoveďou na škodlivé podnety). Neuropatická bolesť môže prejsť do chronickej formy v dôsledku pretrvávajúcich štrukturálnych a molekulárnych zmien v postihnutých nervoch.

Nociplastická bolesťsa definuje ako bolesť, ktorá vzniká v dôsledku zmeneného spracovania nociceptívnych podnetov, aj keď nie je jasný dôkaz o poškodení tkaniva alebo lézii somatosenzorického systému. Tento článok už ďalej nerozvádza tento fenotyp bolesti. Stavy, ako je fibromyalgia a niektoré formy chronickej bolesti krížov, sú často spojené s mechanizmami nociplastickej bolesti.

Tento článok zdôrazňuje prínos imunitnej kontroly bolesti. Hoci sa bolesť historicky považovala najmä za neurálny proces, rastúce dôkazy naznačujú, že imunitné mechanizmy zohrávajú kľúčovú úlohu v jej modulácii.

Imunitné bunky ako modulátory bolesti

Rôzne typy imunitných buniek boli identifikované ako prispievajúce k mechanizmom vzniku bolesti.

Makrofágy sú vysoko plastické imunitné bunky, ktoré preberajú celý rad stavov aktivácie, často zjednodušených na prozápalové a pro-regeneračné fenotypy (M1- a M2-podobné). Po poranení tkaniva uvoľňujú mediátory, ako sú IL-1β, TNF-α, IL-6 a chemokíny, ktoré sa podieľajú na senzibilizácii nociceptorov a na zápalovej bolesti.

Počas fázy rozlíšenia sa makrofágy presúvajú smerom k prozápalovo-rezolučnému fenotypu, čím znižujú zápalové signály a podporujú obnovu tkaniva. Môžu tiež uvoľňovať endogénne opioidné peptidy, ktoré aktivujú opioidné receptory na nociceptoroch, čím prispievajú k periférnej analgézii. Okrem toho IL-10 pochádzajúce z makrofágov pomáha obmedziť zápal a podporuje ústup bolesti.

Makrofágy a nociceptory sa zapájajú do obojsmernej komunikácie. Mediátory pochádzajúce z nociceptorov, ako CGRP, substancia P a chemo­kíny vrátane CCL2, môžu modulovať nábor makrofágov aj ich aktivačné stavy. Táto neuroimunitná „krížová“ komunikácia môže bolesť buď zosilniť, alebo pomôcť vyriešiť – podľa toho, v akom zápalovom kontexte sa nachádza, a jej narušenie sa spája s pretrvávaním chronickej bolesti.

Mikrogliá sú rezidentné imunitné bunky centrálneho nervového systému; často sa opisujú ako bunky podobné makrofágom, ktoré v CNS priamo „žijú“. Po poranení alebo strese nervového systému sa uvoľňuje extracelulárne ATP a aktivuje purinergné receptory, ako sú P2X4 a P2X7, na mikrogliách.

Táto aktivácia podporuje uvoľňovanie mediátorov z mikroglie, vrátane neurotrofického faktora odvodeného od mozgu (BDNF), ktorý pôsobí na spinálne projekčné neuróny a moduluje ich dráždivosť. Toto prispieva k senzitizácii neurónov v rámci dráh bolesti a zohráva kľúčovú úlohu pri vzniku aj udržiavaní neuropatickej bolesti.

T-lymfocyty sú adaptívne imunitné bunky, ktoré sa čoraz viac uznávajú ako dôležité regulátory bolesti. Rôzne podskupiny plnia odlišné úlohy, najmä CD4+ T helper (Th) bunky, ktoré môžu prispievať k bolesti tým, že produkujú cytokíny ako IFN-γ a IL-17, a zároveň aj cytotoxické mediátory vrátane granzyme a perforínu. Ukázalo sa, že IL-17 podporuje mechanickú hyperalgéziu a jej neutralizácia znižuje citlivosť na bolesť v živočíšnych modeloch, čo podčiarkuje jej význam pri zápalových stavoch, ako je artritída.

Okrem ich pro-nociceptívnych účinkov sa CD4+ T bunky podieľajú aj na modulácii bolesti, keďže deficit T-buniek narúša endogénne analgetické mechanizmy vrátane kontroly bolesti sprostredkovanej opioidmi.

T bunky sa tiež podieľajú na obojsmernej neuro-imunitnej komunikácii tým, že exprimujú receptory pre neurálne neuropeptidy. Neuropeptidy ako substancia P a CGRP môžu ovplyvňovať diferenciáciu T-buniek a podporovať prozápalové fenotypy, ako sú Th17, čím prispievajú k senzibilizácii bolesti.

B-lymfocyty sú bunky produkujúce protilátky (imunoglobulíny). Konkrétne B-lymfocyty nazývané imunoglobulín G (IgG) môžu byť zapojené do neuropatickej bolesti. Zvýšenú hladinu imunoglobulínu G (IgG) sa našlo v dorzálnom koreňovom gangliu u myší a u pacientov s chronickou bolesťou. Na druhej strane, deplecia imunoglobulínu G zabránila rozvoju allodýnie u myší. Imunoglobulín G (IgG) môže prispievať k nociceptívnej senzitizácii prostredníctvom signálnej dráhy cez Fcγ receptory, ktoré sú exprimované na nociceptívnych aferentných nervových vláknach. Tento mechanizmus môže zvyšovať citlivosť na bolesť pri zápalových a autoimunitných stavoch a v niektorých experimentálnych modeloch môže prispievať k bolesti nezávisle od zjavného poškodenia tkaniva. Preto môže zacielenie na mechanizmy imunitnej odpovede sprostredkované protilátkami predstavovať sľubnú stratégiu pri stavoch, ako je reumatoidná artritída.

Neutrofily sú skorými odpoveďami vrodenej imunitnej odpovede a sú výrazne zápalové. Ich úloha v bolesti závisí od kontextu. Pri akútnej bolesti často vyčerpanie neutrofilov nezmení citlivosť na bolesť, čo naznačuje, že akútna bolesť je primárne spôsobená priamou aktiváciou nociceptorov a skorými zápalovými mediátormi. V modeloch chronickej bolesti môžu neutrofily prenikať do senzorických ganglií, napríklad do ganglia dorzálneho koreňa, čím sa podieľajú na udržiavaní hyperalgézie. Rozdielne fenotypy neutrofilov pravdepodobne spôsobujú odlišné funkčné účinky. Klinicky platí, že pacienti, ktorí sa zotavia z akútnej bolesti krížov, vykazujú včasný nárast cirkulujúcich neutrofilov v porovnaní s tými, u ktorých sa rozvinie chronická bolesť—čo poukazuje na možnú úlohu skorých imunitných odpovedí pri ústupe bolesti.

Bunky prirodzených zabíjačov (NK) patria do vrodenej časti imunitného systému. Ich úlohou je rozpoznať abnormálne alebo poškodené bunky a vyvolať ich elimináciu. Ich príspevok k ischiasu sa identifikoval: po axonálnom poškodení sa v prostredí nervu hromadí detritus a bunky NK sa podieľajú na jeho odstraňovaní, čím podporujú zdravé regeneračné prostredie. Bunky NK môžu mať tiež regulačnú úlohu tým, že cielia hyperexcitabilné neuróny, dysfunkčné podporné bunky a pretrvávajúce zápalové spúšťače. Tieto zistenia naznačujú, že bunky NK by mohli byť zaujímavé pre pochopenie a prípadnú moduláciu pretrvávajúcich stavov bolesti.

Žírne bunkysa nachádzajú v tesnej blízkosti periférnych nervových zakončení a prispievajú k modulácii bolesti uvoľňovaním prozápalových mediátorov, ako je histamín, cytokíny a proteázy. Tieto látky aktivujú nociceptory a podporujú senzibilizáciu dráh bolesti. Žírne bunky zároveň regrutujú bunky vrodenej imunity, čím zosilňujú zápalovú kaskádu a ďalej zvyšujú periférnu senzibilizáciu.

Periférna senzibilizácia 

Periférna senzitizácia znamená zvýšenú reaktivitu a znížený aktivačný prah nociceptorov po poranení tkaniva alebo zápale. Poškodené bunky tkaniva, rezidentné imunitné bunky a na miesto privolané imunitné bunky uvoľňujú zápalové mediátory, ako sú TNF-α, IL-1β, IL-6, prostaglandíny a chemokíny. Pôsobia priamo alebo nepriamo na nociceptory, zvyšujú ich dráždivosť a zosilňujú prenos bolesti.

Neroimunitné dráhy

Imunitné bunky modulujú aktivitu nociceptorov prostredníctvom sekrécie cytokínov a zápalových mediátorov, vrátane IL-1β, IL-6, IL-17, IFN-γ, prostaglandínu E2 (PGE2), histamínu a chemokínov. Naopak, nervový systém môže regulovať imunitnú aktivitu uvoľňovaním neuropeptidov, ako je CGRP a substance P, ktoré ovplyvňujú nábor a aktiváciu imunitných buniek. Táto obojsmerná komunikácia prispieva k zosilneniu alebo ústupu bolesti. 

Centrálna senzitizácia 

Pretrvávajúci periférny nociceptívny podnet môže spôsobiť hyperexcitabilitu v centrálnom nervovom systéme, najmä v neurónoch zadného rohu miechy a v supraspinálnych oblastiach spracovania bolesti. Tento proces, známy ako centrálna senzibilizácia, súvisí so zosilneným vnímaním bolesti, alodýniou, rozšírenou bolesťou a pretrvávajúcou bolesťou aj po zahojení tkaniva.

Imunitný podiel na centrálnej senzitizácii

Imunitné bunky sa podieľajú na centrálnej senzitizácii prostredníctvom mechanizmov, ktoré zahŕňajú aktiváciu mikroglie, uvoľňovanie cytokínov a moduláciu neurálnych iontových kanálov a receptorov. Napríklad mikroglia rozpoznávajú extracelulárne ATP prostredníctvom purinergných receptorov, ako sú P2X4 a P2X7, čo vedie k uvoľneniu mediátorov vrátane brain-derived neurotrophic factor (BDNF), ktorý zvyšuje dráždivosť neurónov. Chronická bolesť môže tiež ovplyvňovať imunitnú funkciu aktiváciou osi hypotalamus–hypofýza–nadobličky a sympatického nervového systému, čím potenciálne prispieva k dysregulovaným imunitným odpovediam a k zhoršenému endogénnemu modulovaniu bolesti.

Imunocetácia 

Imunocepcia označuje schopnosť centrálneho nervového systému sledovať a regulovať imunitnú aktivitu. Neuróny exprimujú receptory schopné rozpoznať zápalové signály, vrátane cytokínových receptorov, ako je TNFR, a receptorov rozpoznávajúcich vzory, ako je TLR4. Prostredníctvom týchto mechanizmov dokáže CNS rozpoznať aktiváciu imunity a následne tomu prispôsobiť správanie, metabolizmus aj fyziologické odpovede.

Imunogram 

Imunengram označuje navrhovanú neurálnu reprezentáciu alebo pamäťovú stopu predchádzajúcich imunitných stavov, ktorá je rozptýlená medzi centrálny nervový systém a periférne imunitné tkanivá. Tento koncept naznačuje, že imunitné skúsenosti môžu byť kódované nielen v imunitných bunkách, ale aj v neurálnych sieťach zapojených do neuroimunitnej komunikácie. Tento vznikajúci paradigmatický rámec môže pomôcť vysvetliť, ako neurálna aktivita ovplyvňuje reguláciu imunity, a potenciálne prispievať k procesom autoimunitných ochorení.

Imunitná samoregulácia a ústup bolesti

Aj keď viaceré imunitné bunky prispievajú k senzibilizácii bolesti a k nociceptívnej modulácii, imunitný systém zároveň disponuje aj endogénnymi regulačnými mechanizmami, ktoré sa podieľajú na ukončení zápalu a na ústupe bolesti. Imunitné bunky preto môžu v závislosti od biologického kontextu, načasovania a mikroprostredia vyvolávať buď pro-nociceptívne, alebo anti-nociceptívne účinky.

Imunitný podiel na akútnej nocicepcii

Hoci sa nociceptívna bolesť objavuje rýchlo a je sprostredkovaná najmä aktiváciou neurónov, do regulácie nociceptorov prispievajú aj signály pochádzajúce z imunitného systému. Molekuly ako nerve growth factor (NGF), ktoré produkujú imunitné a tkanivové bunky, vyvolávajú tonický senzibilizačný účinok na nociceptory tým, že modifikujú ich aktivačný prah a dráždivosť. Nedostatok NGF súvisí so zníženou citlivosťou na bolestivé podnety, čo zdôrazňuje príspevok imunitného signálu aj pri akútnej nocicepcii. Účasť na nociceptívnej regulácii má aj signalizácia tumor necrosis factor alpha (TNF-α). Ak chýba signalizácia TNF-α, nociceptory vykazujú zvýšenú citlivosť na NGF a abnormálny rast axónov, čo vedie k výraznejším odpovediam na bolesť.

Imunitné mediátory s pro- a antinociceptívnym účinkom

Imunitné bunky uvoľňujú množstvo cytokínov a mediátorov, ktoré priamo ovplyvňujú dráždivosť nociceptorov a moduláciu bolesti. Zatiaľ čo prozápalové cytokíny ako IL-1β, IL-6, TNF-α a IL-17 podporujú senzibilizáciu nociceptorov a zápalovú bolesť, protizápalové cytokíny vrátane IL-10, IL-4 a TGF-β majú analgetické účinky. IL-10 môže pôsobiť priamo na nociceptory a tlmiť signály bolesti, zatiaľ čo IL-4 inhibuje senzibilizáciu nociceptorov a zároveň podporuje tvorbu endogénnych opioidov makrofágmi

Regulačné T bunky a prechod k chronickej bolesti

Prechod z akútnej na chronickú bolesť môže čiastočne závisieť od mechanizmov imunitnej regulácie, najmä tých, ktoré zahŕňajú regulačné T bunky (Tregs). Tregs potláčajú nadmerné zápalové reakcie inhibíciou efektorových imunitných buniek a sekréciou protizápalových cytokínov. Experimentálne modely poranenia sedacieho nervu ukázali, že podávanie nízkych dávok IL-2 znížilo allodýniu, čo naznačuje analgetický účinok sprostredkovaný Tregs. Podobne sa ukázalo, že agonisty TNFR2 znižujú poškodenie neurónov, tlmia periférny aj centrálny zápal a podporujú reparatívne imunitné fenotypy v centrálnom nervovom systéme. Tieto zistenia podporujú úlohu imunitnej regulácie pri obmedzovaní pretrvávania bolesti.

Receptor P2X7 a neuropatická bolesť

Receptor P2X7 (P2X7R), na ATP závislý iónový kanál exprimovaný v imunitných bunkách, má dôležitú úlohu v mechanizmoch zápalovej aj neuropatickej bolesti. Aktivácia P2X7R podporuje zápalové signálne dráhy a uvoľňovanie cytokínov, najmä IL-1β. U pacientov s neuropatickou bolesťou bola pozorovaná zvýšená expresia P2X7R a zvýšené hladiny IL-1β, čo naznačuje, že táto dráha sa môže podieľať na patofyziológii chronickej bolesti. Tieto zistenia zároveň ešte viac potvrdzujú význam neuroimunitného signalizovania pri zvyšovaní citlivosti na bolesť a jej pretrvávaní.

Analgeticky „permisívne“ mikroprostredie

Okrem priamej modulácie nociceptorov sa imunitné bunky môžu podieľať na útlme bolesti prostredníctvom svojich interakcií s inými imunitnými bunkami a tým, že formujú mikroprostredie tkaniva. Niektoré typy (fenotypy) imunitných buniek podporujú protizápalové a reparatívne procesy, čím vytvárajú prostredie priaznivé pre analgéziu, ktoré umožňuje zotavenie a zároveň obmedzuje pretrvávajúcu (chronickú) senzitizáciu. Dynamická súhra medzi imunitnými bunkami a senzorickými neurónmi preto zrejme zohráva kľúčovú úlohu tak pri zosilňovaní, ako aj pri útlme bolesti.

Otázky a myšlienky

Pochopenie základných patofyziologických mechanizmov bolesti je kľúčové na to, aby fyzioterapeuti rozšírili svoj pohľad na manažment bolesti. Podľa Pain Disability and Driver Model je dôležité, aby klinici rozumeli mechanizmom nociceptívnej aj neuropatickej bolesti. Pomáha to usmerňovať prognózu aj orientáciu liečby. Ďalšie klinické nástroje, ktoré môžu pomôcť fyzioterapeutom pri charakterizovaní „driverov“ nociceptívnej a neuropatickej bolesti, sa budú riešiť v časti „Talk nerdy to me“—a pozrieme sa, ako by mohli súvisieť s imunitnou kontrolou bolesti navrhnutou v tejto recenzii.

Biologicky podložené modely vychádzajú z mechanistického pohľadu na ľudský organizmus, v rámci ktorého sa predpokladá, že úprava fyziologických dráh zníži bolesť a zlepší funkciu. Hoci tento pohľad významne prispel k vede o bolesti, môže stále nestačiť na to, aby plne zachytil komplexnosť chronickej bolesti. Bolesť je telesne prežívaná a subjektívna skúsenosť, ktorá vzniká z komplexného, dynamického systému, v ktorom sa biologické, psychologické a kontextové faktory navzájom ovplyvňujú a nedajú sa zmysluplne zredukovať na oddelené subsystémy.

Fenomenológia v zdravotníckych vedách prispieva k tomuto širšiemu pochopeniu tým, že sa zameriava na prežívanú skúsenosť jednotlivca. Ako to definujú autori, na ktorých sa odkazuje: „Fenomenológia je filozofický prúd, ktorý sa usiluje pozorovať a opísať význam, pripisovaný skúsenosti z pohľadu vedomia osoby, ktorá ju prežíva“ (https://doi.org/10.3917/rsi.081.0021). V tomto rámci je fyzioterapeutická prax obzvlášť dobre pripravená na to, aby prijala integračný a na pacienta zameraný prístup. Opakujúci (iteratívny) charakter klinických stretnutí umožňuje postupné skúmanie pacientovej skúsenosti a spolutvorbu zmysluplnej terapeutickej stratégie.

V tomto kontexte fyzioterapeut nie je iba technikom, ktorého cieľom je „opraviť“ dysfunkciu. Je skôr klinickým partnerom zapojeným do spolupracujúceho procesu s pacientom—prechádza sa tak od vertikálneho modelu starostlivosti k spoločnej a vzťahovej terapeutickej aliancii.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto časť sa venuje aktuálne dostupným klinickým nástrojom, ktoré môžu pomôcť klinikom lepšie pochopiť možný prínos imunitnej kontroly bolesti. Žiadne z týchto hodnotení nebolo validované tak, aby priamo hodnotilo konkrétny stav alebo presný prínos neuroimunitných mechanizmov pri vzniku bolesti. Cieľom tejto časti však je prepojiť teoretické neuroimunitné koncepty s klinickou praxou tak, že preskúma, ako niektoré klinické zistenia môžu odrážať funkčné dôsledky zmenenej imunitnej kontroly bolesti.

Podmieňovaná modulácia bolesti

Podmienená modulácia bolesti (CPM) hodnotí endogénne zostupné inhibičné dráhy cez fenomén „bolesť tlmí bolesť“. Znížená schopnosť CPM môže naznačovať nedostatočnú zostupnú inhibičnú kontrolu a zmenenú neuroimunitnú reguláciu. Z teoretického hľadiska môžu tieto zistenia odrážať zníženú aktivitu protizápalových cytokínov (napr. IL-10 a TGF-β), oslabenú analgéziu sprostredkovanú endogénnymi opioidmi, zmenenú aktivitu regulačných T-buniek a pretrvávajúcu aktiváciu mikroglie, ktorá prispieva k centrálnej senzitizácii.

Vyšetrenie zmyslového vnemu

Jednoduché vyšetrenie zmyslových funkcií, vrátane ľahkého dotyku, vpichu a tepelnej stimulácie, môže odhaliť alodýniu alebo hyperalgéziu. Tieto zistenia môžu naznačovať periférne a/alebo centrálne senzitizačné procesy. Mechanisticky zápalové mediátory, vrátane IL-1β, IL-6, TNF-α, prostaglandínov, histamínu, NGF a chemokínov, znižujú aktivačné prahy nociceptorov a zvyšujú dráždivosť neurónov. Súbežne imunitná kontrola mechanizmov bolesti zahŕňajúca aktiváciu mikroglie, uvoľňovanie BDNF, ATP-P2X4/P2X7 signalizáciu a zmenené spracovanie v zadnom rohu miechy môže prispievať k zosilneným senzorickým odpovediam a alodýnii.

Prahové hodnoty tlakovej bolesti

Testovanie prahu tlakovej bolesti (PPT) hodnotí minimálny tlak potrebný na vyvolanie bolesti a môže poskytnúť nepriamu informáciu o senzibilizácii nociceptorov a zosilnení bolesti na centrálnej úrovni. Lokálne zníženia PPT môžu odrážať periférnu senzibilizáciu sprostredkovanú zápalovými cytokínmi, neuropeptidmi, prostaglandínmi a NGF, ktoré pôsobia na mechanocitlivé nociceptory. Rozsiahlejšie zníženia PPT, najmä v vzdialených miestach bez symptómov, môžu naznačovať centrálnej senzibilizáciu a zmenený nociceptívny „gain“ v rámci centrálneho nervového systému.

Z neuroimunitného hľadiska môže difúzna mechanická hypersenzitivita teoreticky odrážať pretrvávajúcu aktiváciu mikroglie, moduláciu neurónov zadných rohov cytokínmi, oslabené zostupné inhibičné dráhy a pretrvávajúce neuroimunitné signálovanie zahŕňajúce IL-1β, TNF-α, IL-17 a ATP signály.

Testovanie časového sčítania

Testovanie temporálnej summácie hodnotí postupné zvyšovanie vnímania bolesti po opakovaných identických podnetoch a odráža dráždivosť miechy a mechanizmy uľahčenia bolesti. Zvýšená temporálna summácia sa považuje za klinický korelát fenoménu „wind-up“, ku ktorému dochádza na úrovni zadného rohu.

Teoreticky môže facilitovaná temporálna sumačný efekt odrážať pretrvávajúci nociceptívny vstup v kombinácii s neuroimunitne sprostredkovanou amplifikáciou excitability miechových neurónov. Medzi navrhované prispievajúce faktory patrí aktivácia mikroglie, signálovanie ATP-P2X4/P2X7, uvoľňovanie BDNF, modulácia synaptického prenosu sprostredkovaná cytokínmi a znížená funkcia inhibičných interneurónov. Zvýšené IL-1β, TNF-α, IL-6 a mediátory pochádzajúce z glie môžu prispievať k zvýšenej synaptickej reaktivite a pretrvávajúcej centrálnej senzitizácii.

Dotazníky na vlastné vyplnenie

Samostatne vypĺňané dotazníky, ako napríklad CSI, môžu nepriamo odrážať mechanizmy bolesti súvisiace s neuroimunitnými procesmi tým, že hodnotia príznaky ako rozšírená bolesť a senzitívna (zmyslová) precitlivenosť, ktoré by mohli súvisieť so zmeneným centrálnym spracovaním vrátane aktivity mikroglie. Keďže však ide o nástroj založený na vlastnom udávaní, stále je vystavený skresleniu v podávaní informácií. Napriek tomu ponúka užitočný východiskový bod na skúmanie vplyvu bolesti na fungovanie, aktivity a každodenný život.

Záverečné posolstvá

• Bolest nie je výlučne neurálny jav; vzniká z nepretržitých interakcií medzi nociceptormi, imunitnými bunkami a sieťami centrálneho nervového systému, čím sa vytvára dynamický neuroimunitný systém.
• Imunitné bunky fungujú ako aktívni regulátori bolesti. Podieľajú sa nielen na senzibilizácii (napr. cytokínmi, NGF, signálmi sprostredkovanými ATP), ale aj na jej ústupe prostredníctvom protizápalových a pro-regeneračných mediátorov (napr. IL-10, IL-4, endogénnych opioidov, Treg).
• Centrálna senzitizácia zahŕňa neuroimunitnú amplifikáciu v spinálnych aj supraspinálnych okruhoch, najmä prostredníctvom aktivácie mikroglie a signálnej dráhy cytokínov/BDNF.
• Neuroimunitná komunikácia je obojstranná: mediátory imunity ovplyvňujú nociceptory, zatiaľ čo neuróny aktívne modulujú imunitné odpovede prostredníctvom neuropeptidov a chemokínov.
• Klinické nástroje ako QST, PPT, časová sumácia, CPM a dotazníky síce nemusia priamo merať neuroimunitnú aktivitu, ale môžu odrážať jej funkčné dôsledky na úrovni systémov.
• Vyšetrenie vo fyzioterapii preto môže profitovať z interpretácie bolestí zohľadňujúcej mechanizmus, ktorá kombinuje vyšetrenie zmyslových funkcií s biopsychosociálnym riadením bolesti imunitoua mechanizmami podmieneným uvažovaním.
• V konečnom dôsledku by sa bolesť mala chápať ako komplexný, adaptabilný a multidimenzionálny prežitok, ktorý si vyžaduje mechanistický prehľad aj klinickú integráciu so zameraním na pacienta.

Odkaz

Paolini L, Sigaux J, Boissier MC, Rivière E. Imunitná kontrola bolesti. Kĺbová kosť a chrbtica. 2026 máj;93(3):105999. doi: 10.1016/j.jbspin.2025.105999. Epub 1. novembra 2025. PMID: 41183590.