Úvod

Určiť, akú liečbu ponúknuť človeku so subakromiálnou bolesťou ramena, môže byť náročné, pretože túto bolesť môže vyvolať mnoho dôvodov. Dostupné možnosti liečby sú injekcie, cvičenie a chirurgický zákrok a všetky sú podporené nízkou až strednou veľkosťou účinku. V NHS sa ako nákladovo najefektívnejšia možnosť ukázala injekcia kortikosteroidu v kombinácii s osvedčenými postupmi fyzioterapeuta. Vo väčšine prípadov nie je potrebná operácia alebo sa jej dá vyhnúť. Je však stále náročné určiť, akou cestou by sa mal človek so subakromiálnou bolesťou uberať. Väčšinou sa začne 6-12-týždňový konzervatívny prístup s fyzioterapiou. Toto obdobie je však relatívne dlhé pre tých, ktorí pravdepodobne nebudú reagovať na konzervatívnu starostlivosť. Uvádza sa, že 77 % členov Britskej spoločnosti pre chirurgiu lakťa a ramena považuje dobrú odpoveď na subakromiálnu injekciu za najlepší prediktor dobrých výsledkov operácie. Aby sme sa však vyhli tomuto čakaciemu obdobiu, táto štúdia sa pokúsila poskytnúť presné rozlíšenie medzi tými, ktorí potrebujú chirurgický zákrok oveľa skôr, na základe okamžitej odpovede na injekciu pri subakromiálnej bolesti ramena.

Metódy

Prospektívna kohortová štúdia bola vytvorená s cieľom preskúmať súvislosť medzi okamžitou odpoveďou na injekciu a výsledkami nechirurgickej starostlivosti 12 týždňov po injekcii u pacientov so subakromiálnou bolesťou ramena.

Dospelí odoslaní na ortopedické oddelenie pre novú epizódu subakromiálnej bolesti ramena dostali injekciu kortikosteroidu a lokálneho anestetika do subakromiálneho priestoru. Týždeň po injekcii nasledovala fyzioterapia. Fyzioterapeutické návštevy po injekcii sa realizovali pragmaticky, pričom intervencie a celkový počet návštev boli na rozhodnutí fyzioterapeuta.

Dotazník SPADI bol vyplnený na začiatku a 6 a 12 týždňov po injekcii. Ako primárny výsledný ukazovateľ tejto štúdie bola zvolená percentuálna zmena SPADI oproti východiskovej hodnote. Každé skóre zo 130 bolo prepočítané na percentá. Na získanie percentuálneho skóre zmeny oproti východiskovej hodnote možno použiť nasledujúci vzorec: SPADI (% zmena) = (sledovanie (%) - východisková hodnota (%)/východisková hodnota (%)) x 100.

Ďalšími výsledkami boli zmeny po injekcii. Hodnotilo sa to počas aktívnej elevácie ramena v lopatkovej rovine. Boli vykonané tri pokusy. Účastníci dostali inštrukciu "zdvihnite ruku tak ďaleko, ako sa cítite byť schopní". Zaznamenali sa dva body: P1, čo bol ROM pri nástupe bolesti, a P2, čo bol maximálny ROM. Najhoršia a priemerná bolesť počas týchto dvoch pohybov sa zaznamenávala na 100 mm vizuálnej analógovej stupnici. Zaujímavé je, že tieto merania boli získané 20 minút pred injekciou a 20 minút po injekcii.

Výsledky

Na ortopedické oddelenie bolo odoslaných 64 dospelých pacientov ich všeobecnými lekármi. Ich základné zistenia sú uvedené v nasledujúcej tabuľke.

Ich priemerné skóre SPADI sa po 12 týždňoch po injekcii zlepšilo zo 62,6 +/- 19,1 na 36,1 +/- 25,7. Po 6 týždňoch po injekcii bola zmena P2 ROM jediným významným prediktorom percentuálnej zmeny SPADI. Prediktormi lepšej 12-týždňovej percentuálnej zmeny SPADI boli:

• Zlepšenie bezbolestného ROM po injekcii (bod P1)
• Vyššie východiskové príznaky

Na druhej strane, prediktormi horších výsledkov SPADI dvanásť týždňov po injekcii boli

• Dlhšie trvanie príznakov
• Vyšší vek

Otázky a myšlienky

Štúdia zistila, že zvýšená elevácia ramena bezprostredne po injekcii bola prognostickým faktorom pre lepšie výsledky po konzervatívnej starostlivosti. Je to zaujímavé, pretože, ako už bolo spomenuté, 77 % britských chirurgov lakťa a ramena považuje dobrú odpoveď na injekciu za dobrý prediktor spokojnosti s operáciou. Subakromiálna kortikosteroidná injekcia tak môže mať skôr prognostickú hodnotu než len možnosť liečby. Neposkytuje vám však tú správnu odpoveď. Môže byť prognostickým faktorom dobrých výsledkov po konzervatívnej aj chirurgickej liečbe. Za zmienku stojí, že tvrdenie, že chirurgovia považujú odpoveď na injekciu za prognostický faktor dobrých výsledkov chirurgického zákroku, pochádza z odborného konsenzuálneho dokumentu.

Tento výsledok možno pravdepodobne extrapolovať na iné spôsoby starostlivosti. Predpokladám, že keď sa stretnete s niekým, kto má vysokú úroveň bolesti, a podarí sa vám zvýšiť jeho bezbolestný ROM, pravdepodobne môžete očakávať podobné výsledky. Samozrejme, vysoké počiatočné skóre bolesti môže viesť k regresii k priemeru. Podľa Barnetta a kol. (2005), vplyv regresie k priemeru vo vzorke sa stáva výraznejším s rastúcou chybou merania. Tu by sme mali poukázať na štandardnú chybu goniometrických meraní ROM ramena použitých v tejto štúdii. Autori uviedli štandardnú chybu 17°. To znamená, že na získanie skutočnej zmeny v ROM by sa mal u každého jedinca po injekcii pozorovať nárast o viac ako 17°, aby bolo isté, že tento nárast odráža skutočnú zmenu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V tejto observačnej štúdii sa navrhuje existencia 3 skupín pacientov:

1. Osoby s okamžitou dobrou odpoveďou na injekciu, ktorým sa dlhodobo darí fyzioterapia po injekcii
2. Tí, ktorí majú len počiatočnú dobrú odpoveď, ale nereagujú dobre na fyzioterapiu po injekcii
3. Tí, ktorí nedosiahnu dobrú odpoveď po injekcii

Podľa autorov sa ľudia s dobrou okamžitou odpoveďou na injekciu pri subakromiálnej bolesti ramena (tí v prvej skupine) môžu liečiť konzervatívne pomocou fyzioterapie. Najmä ak sú mladšie, ženy a majú akútnejšiu symptomatológiu. Predpokladá sa, že osoby zo skupín 2 a 3 budú mať z operácie väčší úžitok. Táto štúdia však zahŕňala vzorku 64 dospelých, z ktorých iba 11 sa podrobilo operácii do 2 rokov po injekcii. Ide o nízku mieru konverzie, čo nebolo primárnym cieľom tejto štúdie. Keďže sledovanie trvalo len 12 týždňov, výsledky nemožno zovšeobecniť na dlhodobejšie výsledky. Dôležité je zohľadniť aj pozorovací dizajn, ktorý nás obmedzuje pri určovaní príčin a následkov. Autori sa pokúsili vysvetliť variabilitu výsledkov SPADI. Skúmaný model vysvetlil 35 % skóre SPADI v 12. týždni. Len 11,6 % 12-týždňového skóre SPADI bolo vysvetlených zvýšením bezbolestného ROM po injekcii. To znamená, že zlepšenie SPADI spôsobilo mnoho ďalších faktorov. Za zmienku stojí, že po 6 týždňoch bola jediným významným prediktorom percentuálnej zmeny SPADI zmena maximálneho ROM.

Zdá sa, že funkcia ramena a zdravotné postihnutie sa zlepšujú postupne. Zdá sa, že najprv sa zlepší maximálny ROM a potom nasleduje zlepšenie bezbolestného ROM. Zistilo sa, že významné prediktory zmeny SPADI po 12 týždňoch sú aj mätúce faktory, ako napríklad vek, pohlavie, východiskový SPADI a trvanie symptómov.

Posolstvá na cestu domov

Ľudia s dobrou okamžitou odpoveďou na injekciu pri subakromiálnej bolesti ramena majú väčšiu pravdepodobnosť, že po 12 týždňoch dosiahnu lepšie výsledky v oblasti bolesti ramena a zdravotného postihnutia. Zvýšenie bezbolestného ROM bezprostredne po a vyššia symptomatológia sú prediktormi lepšieho výsledku pri SPADI po dvanástich týždňoch.

Odkaz

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Okamžitá odpoveď na injekciu súvisí s výsledkami konzervatívnej starostlivosti po 12 týždňoch pri subakromiálnej bolesti ramena. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub pred tlačou. PMID: 36804722.