Úvod

Existujú rôzne spôsoby liečby laterálnej tendinopatie lakťa, nazývanej aj laterálna epikondylalgia. Pre lekára je ťažké informovať ľudí o najlepšej dostupnej liečbe z hľadiska bolesti a funkčného zlepšenia, ako aj z hľadiska štrukturálnej integrity, pretože existuje neistota o lepších kombináciách liečby. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce možnosti liečby vo fyzioterapeutickej praxi patrí tréning s ťažkým pomalým odporom (HSR) a suchá ihla na šľachy. Tieto možnosti sa často dopĺňajú injekciami kortikosteroidov.

Zatiaľ čo štúdie o izolovanom progresívnom odporovom tréningu, ako je HSR, preukázali lepšie krátkodobé a dlhodobé účinky pri patelárnej a Achillovej tendinopatii, výsledky pri laterálnej tendinopatii lakťa boli rozporuplné. Rovnako nie je známe, či je injekcia kortikosteroidu alebo suchá ihla v kombinácii s programom HSR lepšia ako samotný program HSR pri laterálnej tendinopatii lakťa. Preto bola vytvorená súčasná štúdia. 

Metódy

Táto štúdia sa zaoberá kritickou otázkou v liečbe laterálnej tendinopatie lakťa: či pridanie kortikosteroidných injekcií (CSI) alebo šľachovej ihly (TN) k tréningovému programu s ťažkým pomalým odporom (HSR) ponúka lepšie výsledky v porovnaní so samotným HSR. 

V Dánsku sa uskutočnila 3-ramenná randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia s cieľom preskúmať účinky tréningu s ťažkým pomalým odporom (HSR) v kombinácii buď s injekciou kortikosteroidu (CSI), suchou ihlou do šľachy (TN), alebo s placebom (PN) pri chronickej jednostrannej laterálnej tendinopatii lakťa.

Do štúdie boli zaradení dospelí vo veku 18 až 70 rokov, ktorí mali príznaky laterálnej tendinopatie lakťa najmenej tri mesiace. Kľúčové diagnostické kritériá zahŕňali klinické príznaky bolesti laterálneho lakťa a/alebo bolesti predlaktia a citlivosť pri palpácii laterálneho humerálneho epikondylu. Tieto klinické príznaky sa museli opakovať aspoň v dvoch z troch špecifických testov:

• Cozenov test
• Maudsleyho test
• test supinácie predlaktia

Okrem toho sa na začiatku vyplnilo skóre DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Podmienkou zaradenia bolo skóre DASH vyššie ako 30 bodov. Okrem klinických požiadaviek bol pre zaradenie do štúdie potrebný aj ultrasonografický dôkaz zvýšenej hrúbky šľachy, hypoechogénnych signálov alebo patologickej dopplerovskej aktivity v rámci spoločného pôvodu šľachy extenzorov.

Pacienti s predchádzajúcimi zlomeninami, osteoartritídou, bilaterálnymi symptómami, systémovou artritídou, cukrovkou alebo tí, ktorí absolvovali CSI alebo suchú ihlu v priebehu predchádzajúcich troch mesiacov, boli vylúčení.

Primárnym výsledkom bolo skóre DASH, ktoré hodnotí funkciu a symptómy horných končatín, po 52 týždňoch (1 rok). Tento dotazník obsahuje 30 otázok, ktoré sa týkajú funkcií a symptómov za posledný týždeň, hodnotených od 1 do 5. Celkové skóre sa pohybuje od 0 (žiadne postihnutie) do 100 (ťažké postihnutie). 

• Skóre DASH nižšie ako 15 bodov znamená, že nie je žiadny problém, zatiaľ čo 16 - 40 bodov naznačuje problém, ale jedinec je stále schopný pracovať. Skóre nad 40 bodov znamená neschopnosť pracovať a významné funkčné ťažkosti. Navrhuje sa, že skóre DASH pod 30 bodov znamená, že pacienti už nepovažujú poruchu hornej končatiny za problém. Skóre medzi 10 a 29 bodmi je referenčnou hodnotou pre návrat do práce, keď si pacienti uvedomujú obmedzenia, ale nepovažujú ich za problematické. Minimálny klinicky významný rozdiel pre skóre DASH je 12 bodov.

Sekundárne výsledky zahŕňali skrátené skóre QuickDASH, intenzitu bolesti meranú pomocou 11-bodovej numerickej hodnotiacej škály (NRS), bezbolestnú silu úchopu (meranú digitálnym dynamometrom na ruky) a hypervaskularizáciu (hodnotenú pomocou výkonovej dopplerovskej ultrasonografie). Tieto údaje sa merali na začiatku, 12, 26 a 52 týždňov.

Intervencie

Každý zahrnutý účastník dostal "injekciu", po ktorej nasledoval 12-týždňový protokol HSR.

Keďže boli 3 skupiny, použili sa tri rôzne "injekcie"

• Injekcia kortikosteroidu (CSI): 1 ml Depo-Medrolu (40 mg/ml) a 1 ml lidokaínu (10 mg/ml) vstreknutý pod postihnutú šľachu pod kontrolou ultrazvuku.
• Tendon Needling (TN): Ihla sa zaviedla cez postihnutú šľachu na 2 - 3 miestach v kombinácii s injekciou 1 ml 0,9 % izotonického fyziologického roztoku pod kontrolou ultrazvuku.
• Placebo Needling (PN): 1 ml 0,9 % izotonického fyziologického roztoku vstreknutého tesne pod kožu, bez kontaktu so šľachou, pod kontrolou ultrazvuku.

Dôležitá poznámka: Pri všetkých injekciách bola injekčná striekačka zakrytá a ultrazvuková obrazovka bola pred účastníkom skrytá, aby sa zachovalo zaslepenie.

Potom každý účastník začal tréningový program Heavy Slow Resistance (HSR) po podaní injekcie s povinným dvojdňovým odpočinkom po injekcii. Program sa vykonával doma trikrát týždenne, pričom medzi jednotlivými sedeniami bol minimálne jeden deň odpočinku.

Cvičenia: Program pozostával z troch rôznych cvičení zameraných na extenziu, flexiu a supináciu/pronáciu ruky, ktoré boli prispôsobené princípom používaným pri patelárnej a Achillovej tendinopatii. Tréningová záťaž sa postupne zvyšovala pomocou elastických pásov s rôznym odporom:

• Týždeň 1: 3 série s maximom 15 opakovaní (RM) pre každý cvik.
• Týždne 2-3: 3 série po 12 RM.
• Týždne 4-5: 3 série po 10 RM.
• Týždne 6-8: 3 série po 8 RM.
• Po 8. týždni: 3 série po 6 RM.

Všetky cviky sa vykonávali pomaly, tri až štyri sekundy v každom smere (koncentrická a excentrická fáza). Medzi každou sériou sa poskytli dve minúty odpočinku.

Pacienti boli poučení, že bolesť do 5 bodov z 10 na NRS je prijateľná počas HSR a po nej, ak ustúpi krátko po cvičení alebo ak sa upraví záťaž. Taktiež im bolo odporučené, aby sa vyhýbali iným aktivitám alebo cvičeniam, ktoré zvyšovali bolesť nad túto úroveň. Na sledovanie progresie sa používal tréningový denník. Kontrolná návšteva u fyzioterapeuta v 4. týždni zabezpečila správny výkon a progresiu cvičenia.

Výsledky

Celkovo bola analyzovaná vzorka 58 účastníkov, pričom 21 účastníkov bolo v skupine CSI, 17 v skupine suchej ihly a 20 v skupine placebo ihly. Na začiatku boli skupiny podľa autorov rovnaké, pokiaľ ide o demografické údaje, trvanie symptómov, úroveň aktivity a primárne a sekundárne výsledné ukazovatele. 

Porovnania v rámci skupín ukázali, že všetky skupiny sa zlepšili vo všetkých výsledkoch uvádzaných pacientom (DASH, QuickDASH, NRS) po 12, 26 a 52 týždňoch. Sila úchopu bez bolesti sa zlepšila od východiskovej hodnoty do 12 týždňov vo všetkých skupinách a hypervaskularizácia sa výrazne znížila v skupine CSI, ale nie v skupinách PN a TN.

Účinky medzi skupinami neodhalili žiadne významné celkové rozdiely v zlepšení DASH v 12. alebo 26. týždni. Po 52 týždňoch celkové porovnanie stále nedosiahlo štatistickú významnosť (p=,0581), ale párové analýzy (tabuľka 2) ukázali, že skupina CSI mala významne vyššie (horšie) skóre DASH v porovnaní so skupinou PN (p=,0176).

Sekundárne výsledky

QuickDASH v 52. týždni preukázal rovnaký vzorec ako DASH, s významne horším skóre v skupine CSI v porovnaní s PN (p=,0427).

V prípade bolesti (NRS) neboli medzi skupinami pozorované žiadne rozdiely v 12. ani 26. týždni. Po 52 týždňoch skupina CSI hlásila väčšiu bolesť ako skupina PN (párový test p=,0259), hoci celkový test vo všetkých troch skupinách nebol významný. To naznačuje, že dlhodobý účinok CSI môže byť v porovnaní s HSR plus placebo škodlivý.

Krátkodobý prínos bol pozorovaný v skupine CSI po 12 týždňoch, s významne vyššou silou úchopu v porovnaní s PN (p=,0466), spolu s prudkým znížením hypervaskularizácie. Tieto štrukturálne a silové zmeny sa však nepremietli do trvalého klinického prínosu.

Autori analyzovali aj plochu pod krivkou (AUC) pre DASH vo všetkých časových bodoch (východiskový stav, 12, 26, 52 týždňov) a nezistili žiadne celkové rozdiely medzi skupinami. To vysvetľuje, prečo sa zdôrazňuje všeobecná podobnosť medzi skupinami napriek 52-týždňovým párovým účinkom. Dôležité je, že zhoršenie pozorované v skupine CSI bolo nielen štatisticky významné, ale aj klinicky významné (≥MCID prahové hodnoty).

Súhrnne povedané, všetci účastníci sa zlepšili pri HSR laterálnej tendinopatie lakťa bez ohľadu na prídavnú intervenciu. CSI však bola z dlhodobého hľadiska spojená s horšou vlastnou funkciou a bolesťou.

Otázky a myšlienky

Mali by sme teraz každému pacientovi predpisovať HSR pri laterálnej tendinopatii lakťa? Táto štúdia jednoznačne podporuje HSR ako stratégiu prvej voľby: priniesla konzistentné, klinicky významné zlepšenie všetkých výsledkov. Napriek tomu môžu pacienti s akútnou bolesťou stále požadovať "rýchle riešenie". Hoci kortikosteroidné injekcie môžu znížiť hypervaskularizáciu a zabezpečiť krátkodobé zmeny, táto štúdia preukázala, že CSI zhoršila bolesť a funkciu po 52 týždňoch. Pacienti by mali byť pri zvažovaní CSI informovaní o tomto riziku.

Všetci účastníci sa v rámci skupín zlepšili, čo posilňuje hodnotu HSR pri laterálnej tendinopatii lakťa. Napriek tomu štúdia nekorigovala viacnásobné porovnávanie, čo je obmedzenie, ktoré autori priznali. To znamená, že niektoré štatisticky "pozitívne" párové zistenia (napr. sila úchopu v 12. týždni) by sa mali interpretovať opatrne.

Ďalším bodom je hypervaskularizácia: len v skupine CSI sa preukázalo jasné zníženie, ale to sa neodrazilo vo funkčných výsledkoch. To poukazuje na širší problém - štrukturálne zobrazovacie zmeny sa nemusia nevyhnutne zhodovať s výsledkami hlásenými pacientom a funkčnosť môže mať väčší význam ako vyriešenie patológie.

Dodržiavanie programu HSR bolo vynikajúce: účastníci absolvovali 83 % sedení (v priemere 269/324). To je pozoruhodné pre program s veľkou záťažou, čo naznačuje, že rozhodujúce boli starostlivé inštrukcie a monitorovanie fyzioterapeutov. Naopak, štúdia uskutočniteľnosti, ktorú vykonali Sveinall et al. (2024) zaznamenali len 32 % compliance pri HSR bez dozoru, a to z dôvodu zhoršenia bolesti. To zdôrazňuje, že HSR môže dobre fungovať, ale len ak sú pacienti podporovaní a edukovaní.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Randomizácia bola stratifikovaná podľa pohlavia a východiskového skóre DASH. Účastníci, štatistici, výskumní asistenti a fyzioterapeuti boli zaslepení; rozdelenie poznali len skúšajúci lekári. Napriek tomu zaslepenie nebolo dokonalé: 52 % účastníkov CSI a 58 % účastníkov PN hádalo správne, čo je viac ako 33 % očakávaných náhodných výsledkov. To mohlo skresliť výsledky hlásené pacientom.

Aj keď boli skupiny hlásené ako rovnaké na začiatku, užívanie liekov proti bolesti bolo nerovnomerné. Napríklad v skupine CSI sa morfium užívalo v 23,8 %, ale v skupine PN len v 5 %. NSAID a paracetamol sa tiež častejšie užívali v CSI. Táto nerovnováha ohrozuje vnútornú platnosť: užívanie morfínu by mohlo zmeniť spôsob, akým účastníci vnímali alebo uvádzali bolesť, čo by mohlo maskovať alebo nafúknuť účinky intervencie. Hoci cieľom randomizácie je vyvážiť takéto faktory, náhodná nerovnováha v malých štúdiách môže zmýliť výsledky.

Zaznamenal som niektoré zjavné rozpory medzi celkovým a párovým porovnaním. Na objasnenie:

• Celkové testy (ako ANOVA alebo zmiešané modely pre všetky skupiny) sa pýtajú, či sa všetky tri skupiny líšia spoločne. Tu sa v 52 týždňoch nezistili žiadne celkové rozdiely pre DASH, QuickDASH alebo NRS.
• Párové testy sa zameriavajú na špecifické kontrasty (CSI vs PN, CSI vs TN, TN vs PN). Tieto odhalili významné rozdiely, napr. CSI vs PN v 52. týždni.
• K tejto nezrovnalosti dochádza preto, že celkové testy majú menšiu silu na zisťovanie izolovaných skupinových rozdielov a že viacnásobné párové testy zvyšujú riziko chyby typu I. Autori neupravili viacnásobné porovnania, čo ďalej komplikuje interpretáciu.

Problémom pri podávaní správ je, že v texte sa niekedy zdôrazňuje "žiadne rozdiely", zatiaľ čo v tabuľkách sa uvádzajú významné párové p-hodnoty (napr. CSI vs PN sila úchopu v 12. týždni, p=,0466). Bez objasnenia, či boli vykonané úpravy, to môže byť zavádzajúce. Podľa CONSORT by sa mali transparentne uvádzať všetky významné výsledky. Autori uznali riziko nadhodnotenej chyby typu I, ale nechali na čitateľovi, aby sa prispôsobil - čo nie je ideálny postup.

Napokon, samotní autori spochybnili, či je DASH dostatočne citlivý pre tento stav. Poznamenali, že hodnotenie tenisového lakťa podľa pacienta by bolo špecifickejším nástrojom, ale chýbala mu validovaná dánska verzia. Toto obmedzenie mohlo otupiť ich schopnosť zistiť jemné, ale skutočné rozdiely medzi skupinami.

Záverečné posolstvá

U jedincov s laterálnou tendinopatiou lakťa sa zdá byť domáci tréningový program Heavy Slow Resistance (HSR) s použitím jednoduchých cvikov s elastickou páskou účinný pri zlepšovaní symptómov a funkcie v krátkodobom aj dlhodobom horizonte. Pridanie kortikosteroidových injekcií (CSI) alebo suchej ihly do šliach (TN) k tomuto programu HSR nezvýšilo jeho prínos a v prípade CSI sa zdalo, že z dlhodobého hľadiska negatívne ovplyvnilo výsledky hlásené pacientom. Preto môže byť najvýhodnejším prístupom zameranie sa na tréning HSR spolu s dobrými inštrukciami o úrovni bolesti a progresii.

Odkaz

Couppé C, Døssing S, Bülow PM, Siersma VD, Zilmer CK, Bang CW, Høffner R, Kracht M, Hogg P, Edström G, Kjaer M, Magnusson SP. Effects of Heavy Slow Resistance Training Combined With Corticosteroid Injections or Tendon Needling in Patients With Lateral Elbow Tendinopathy [Účinky ťažkého pomalého odporového tréningu v kombinácii s injekciami kortikosteroidov alebo ihlou na šľachu u pacientov s laterálnou tendinopatiou lakťa]: A 3-Arm Randomized Double-Blinded Placebo-Controlled Study (Randomizovaná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia). Am J Sports Med. 2022 Aug;50(10):2787-2796. doi: 10.1177/03635465221110214. Epub 2022 Jul 22. PMID: 35867777.