Úvod

Fyzická zdatnosť - najmä svalová sila a kardiorespiračná zdatnosť (CRF) - zohráva kľúčovú úlohu pri prežívaní rakoviny. Nové dôkazy naznačujú, že tieto faktory môžu významne ovplyvniť riziko úmrtia u pacientov, u ktorých už bola diagnostikovaná rakovina, avšak väčšina výskumov sa zamerala na zdravú populáciu pred vznikom rakoviny. Jednoduché, klinicky uskutočniteľné hodnotenia, ako je sila úchopu (HGS) a 6-minútový test chôdze (6MWT), majú silnú prognostickú hodnotu, zatiaľ čo pokročilé merania, ako je testovanie kardiopulmonálnej záťaže (CPET), poskytujú hlbšie informácie. Nedávne štúdie naznačujú, že vyššia svalová sila môže znížiť úmrtnosť zo všetkých príčin až o 39 % ( Ezzatvar, 2021) a vynikajúca CRF môže znížiť riziko o 48 % (Ezzatvar, 2021), ale stále pretrvávajú medzery - najmä pokiaľ ide o úmrtnosť špecifickú pre rakovinu, typy nádorov a štádiá ochorenia.

Cieľom tohto systematického prehľadu a metaanalýzy je objasniť tieto súvislosti a pomôcť fyzioterapeutom optimalizovať cvičebné intervencie pre pacientov s rakovinou v rôznych štádiách jej vývoja objasnením vzťahu medzi fyzickou zdatnosťou a prežívaním rakoviny.

Metódy

Kritériá oprávnenosti

Štúdie boli vybrané na základe skúmania fyzickej zdatnosti a výsledkov prežívania rakoviny u dospelých pacientov. Výskumníci vykonali systematické vyhľadávanie v hlavných databázach zdravotníckych vied s cieľom identifikovať prospektívne observačné kohortové štúdie skúmajúce vzťah medzi svalovou silou, kardiorespiračnou zdatnosťou (CRF) a úmrtnosťou dospelých pacientov s rakovinou (≥ 18 rokov). Zahrnuté boli len štúdie, ktoré uvádzali úmrtnosť na všetky príčiny alebo úmrtnosť špecifickú pre rakovinu, zatiaľ čo štúdie, ktoré uvádzali pomer šancí (OR), publikácie v inom ako anglickom jazyku alebo nedostatočné údaje, boli vylúčené.

Fyzická zdatnosť sa hodnotila pomocou dvoch analytických prístupov:

1. Metóda cut-off (napr. porovnanie skupín s vysokou a nízkou svalovou silou/CRF).
2. Metóda jednotkového prírastku (napr. hodnotenie rizika úmrtnosti na 1-MET nárastu CRF).

Cieľom štúdie bolo zistiť, ako východisková úroveň telesnej zdatnosti a jej postupné zlepšovanie ovplyvňujú výsledky prežitia u pacientov s rakovinou.

Získavanie údajov a hodnotenie kvality štúdie

Extrakciu údajov vykonali nezávislí recenzenti. Tím systematicky zhromažďoval: charakteristiky štúdie (veľkosť vzorky, dizajn, trvanie sledovania); demografické údaje účastníkov (vek, BMI); klinické parametre (typ rakoviny, štádium, liečebný režim); a miery telesnej zdatnosti (metódy hodnotenia svalovej sily a/alebo CRF s hraničnými hodnotami). Pre výsledky boli z dostupných univariabilných a multivariabilných analýz získané pomery rizika (HR) s 95 % intervalmi spoľahlivosti alebo štandardnými chybami pre úmrtnosť zo všetkých príčin aj pre úmrtnosť špecifickú pre rakovinu. Kvalita štúdií sa potom hodnotila pomocou Newcastle- Ottawa Quality Assessment Scale pre kohortové štúdie. Táto škála hodnotí tri oblasti: Výber kohortovej skupiny, porovnateľnosť kohort a zisťovanie výsledku záujmu.

Štatistická analýza

V tejto štúdii sa pomocou metaanalýzy skúmalo, ako svalová sila a kardiorespiračná zdatnosť (CRF) ovplyvňujú úmrtnosť na všetky príčiny a úmrtnosť špecifickú pre rakovinu. Výskumníci zhromaždili pomery rizika (HR) z predchádzajúcich štúdií pomocou modelu náhodných efektov. Porovnávali skupiny s vysokou a nízkou silou/CRF na základe vopred definovaných hraničných hodnôt a analyzovali zmeny na jednotkové zvýšenie (napr. na zlepšenie o 1 kg alebo 1 MET). Štatistická významnosť bola stanovená na *p* ≤ 0,05 a heterogenita bola hodnotená pomocou I² a Cochran's Q test. Vykonali sa analýzy citlivosti a publikačnej chyby. Podskupiny zahŕňali štádium a typ rakoviny.

Výsledky

Charakteristika účastníkov a intervencií

Systematickým preskúmaním sa identifikovalo 2702 štúdií skúmajúcich fyzickú zdatnosť a prežívanie rakoviny, pričom 42 z nich nakoniec splnilo kritériá na zaradenie do metaanalýzy. Do týchto štúdií bolo spolu zaradených 46 694 dospelých pacientov s rakovinou s priemerným vekom 64 rokov a mediánom BMI 24,8 kg/m². Zahrnuté štúdie predstavovali rôzne typy rakoviny vrátane rakoviny pľúc (9 štúdií), žalúdka (2), pankreasu (1), prsníka (1), gliómu (1) a hrubého čreva/močového mechúra (po 1), pričom 26 štúdií skúmalo viacero typov rakoviny.

Merania svalovej sily

Všetky štúdie hodnotili svalovú silu pomocou dynamometrie sily úchopu (HGS). Devätnásť štúdií použilo hraničné hodnoty na rozdelenie pacientov do skupín s vysokou a nízkou silou, pričom hraničné hodnoty sa pohybovali od <13 kg do <25,1 kg pre ženy a od <19,87 kg do <40,2 kg pre mužov. V niektorých štúdiách sa použili alternatívne metódy klasifikácie vrátane indexov krehkosti alebo vekovo upravených percentilov. Štúdie, ktoré analyzovali silu ako spojitú premennú (zmeny na jednotku prírastku), skúmali riziko úmrtia na prírastok 1 kg.

Merania CRF

Kardiorespiračná zdatnosť sa hodnotila prostredníctvom kardiopulmonálneho záťažového testu (CPET) (14 štúdií) a 6-minútového testu chôdze (4 štúdie). Nízka CRF bola definovaná pomocou viacerých kritérií vrátane VO₂peak <13-16 ml/kg/min, pomeru minútovej ventilácie (VE) a výdaja oxidu uhličitého (VCO₂) VE/VCO₂ ≥31 alebo vzdialenosti 6MWT <358,5 m až <400 m. Sedem štúdií skúmalo CRF ako spojitú premennú na jednotku prírastku VO₂peaku, METs alebo vzdialenosti chôdze.

Svalová sila: úmrtnosť zo všetkých príčin.

Hodnoty medzných hodnôt

V multivariačnej analýze 22 štúdií bola vysoká svalová sila spojená s o 31 % nižším rizikom úmrtia. Heterogenita bola mierna (I2 = 67 %). Ochranná súvislosť bola výraznejšia v prípade pokročilých nádorových ochorení (zníženie rizika o 23-46 %) v porovnaní s ochorením v ranom štádiu (nevýznamné). Univariabilné modely ukázali podobné, ale silnejšie účinky s o 50 % nižším rizikom úmrtnosti v prípade štúdií zahŕňajúcich viac ako 75 % účastníkov s pokročilým štádiom rakoviny. Dôsledné zníženie úmrtnosti dokazuje prognostickú hodnotu fyzickej zdatnosti a súvislostí s prežívaním rakoviny, pričom obzvlášť silná súvislosť je v prípade pokročilého štádia ochorenia.. Pacienti s rakovinou tráviaceho traktu, ktorí mali vysokú svalovú silu, mali o 41 % nižšie riziko úmrtia v porovnaní s pacientmi s nižšou úrovňou sily. Podobne u pacientov s rakovinou pľúc bola vyššia svalová sila spojená s 19% znížením úmrtnosti zo všetkých príčin. Pri skúmaní univariabilných analýz pre tieto typy rakoviny bolo zníženie rizika úmrtia 38 % v prípade rakoviny tráviaceho traktu a 26 % v prípade rakoviny pľúc. Pozoruhodné je, že heterogenita medzi štúdiami pre tieto typy rakoviny bola nulová (I² = 0 %), čo naznačuje konzistentné zistenia.

Prírastkové hodnoty

Každé zvýšenie sily o 1 kg sa v multivariabilných modeloch spájalo s 11 % znížením úmrtnosti napriek značnej heterogenite (I2=94 %). Podobné výsledky sa zistili aj pri univariačnej analýze (zníženie o 6 %). Prínosy boli najviditeľnejšie pri stredne pokročilých nádorových ochoreniach (20 % zníženie na jednotku prírastku). V nedostatočnom počte štúdií sa skúmali zmeny v úmrtnosti na jednotku prírastku pri stratifikácii podľa typu rakoviny.

 Kardiorespiračná zdatnosť: úmrtnosť na všetky príčiny.

Analýzy odrezkov

Vysoká hladina CRF vykazovala v multivariačnej analýze o 46 % nižšie riziko úmrtia v porovnaní s osobami s nižšou hladinou CRF. Heterogenita však bola značná I2=90 %. Univariabilné modely ukázali oslabené, ale významné účinky (36 % zníženie). Multivariabilné analýzy ukázali, že pacienti s rakovinou pľúc mali obzvlášť silný prínos (zníženie o 31 %). Univariabilné analýzy ukázali podobný, ale o niečo silnejší účinok s 35 % znížením rizika úmrtia. V prípade rakoviny tráviacej sústavy a hematologických nádorov boli k dispozícii len univariačné modely, ktoré nezaznamenali významný vzťah medzi kardiorespiračnou zdatnosťou a úmrtnosťou. V prípade rakoviny v ranom štádiu vykazovala vysoká CRF v upravených modeloch nesignifikantné zníženie úmrtnosti, pričom mierna heterogenita naznačuje účinky závislé od populácie.

Prírastkové hodnoty

Zvýšenie CRF na jednotku vykázalo nesignifikantné zníženie úmrtnosti (11-12 %) v multivariabilných aj univariabilných modeloch, pričom bola pozorovaná značná heterogenita (I²>95 %). Podobné výsledky vyplynuli aj z univariačného modelu. V nedostatočnom počte štúdií sa skúmali zmeny úmrtnosti na jednotku prírastku kardiorespiračnej zdatnosti pri stratifikácii podľa typu a štádia rakoviny.

Kardiorespiračná zdatnosť Špecifická úmrtnosť na rakovinu.

Analýzy odrezkov

Vysoký CRF preukázal nesignifikantné zníženie úmrtnosti (66 % v upravených, 49 % v neupravených modeloch) s extrémnou heterogenitou (I²>94 %). Na preskúmanie vzťahu medzi CRF a úmrtnosťou v jednotlivých typoch a štádiách rakoviny boli k dispozícii len obmedzené údaje.

Prírastkové hodnoty

V dvoch štúdiách sa zistilo, že každý prírastok jednotky CRF bol v upravených modeloch spojený s o 18 % nižším rizikom úmrtnosti na rakovinu. Heterogenita však bola značná (I2 = 90 %). Nebol k dispozícii dostatočný počet štúdií na preskúmanie rizika úmrtnosti špecifického pre rakovinu na jednotku prírastku CRF pri stratifikácii podľa štádia a typu rakoviny.

Otázky a myšlienky

Tento systematický prehľad skúmal multivariabilné aj univariabilné analýzy z prospektívnych pozorovacích kohortových štúdií. Hoci tieto štúdie odhaľujú dôležité súvislosti, je dôležité si uvedomiť, že môžu identifikovať iba korelácie - nie stanoviť príčinnú súvislosť medzi fyzickou zdatnosťou a prežívaním rakoviny. Pozorovací dizajn znamená, že výsledky musíme interpretovať opatrne, najmä preto, že univariačné analýzy majú tendenciu nadhodnocovať vplyv silovej a kardiorespiračnej zdatnosti na riziko úmrtia, pretože nezohľadňujú potenciálne mätúce premenné.

Zo súčasných dôkazov vyplýva niekoľko obmedzení. Vysoká heterogenita medzi štúdiami (s hodnotami I² často presahujúcimi 50 %) poukazuje na značnú variabilitu populácií pacientov, metód hodnotenia a výsledných ukazovateľov. Táto heterogenita spolu s neúplným uvádzaním upravených kovariát v niektorých multivariabilných

analýzy, je náročné izolovať špecifické účinky fyzickej zdatnosti. Okrem toho naše neúplné poznanie všetkých faktorov ovplyvňujúcich úmrtnosť na rakovinu komplikuje snahy o určenie presnej úlohy silovej a kardiorespiračnej kondície.

Praktická implementácia naráža na prekážky v reálnom svete. Onkologickí pacienti často pociťujú únavu súvisiacu s liečbou a iné vedľajšie účinky, ktoré spôsobujú značné problémy pri udržiavaní alebo zlepšovaní fyzickej kondície. Tieto klinické skutočnosti je potrebné zohľadniť pri aplikácii týchto zistení na starostlivosť o pacientov, keďže populácie zo štúdie nemusia plne reprezentovať širšie skúsenosti onkologických pacientov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Na analýzu vzťahu svalovej sily a kardiorespiračnej zdatnosti (CRF) k úmrtnosti sa v štúdii najprv zhromaždili pomery rizika (HR) z existujúcich výskumov. Tieto HR - spolu s ich 95 % intervalmi spoľahlivosti (CI) - boli matematicky upravené, aby sa zabezpečilo spravodlivé porovnanie. A model náhodných efektov sa potom použila na kombináciu výsledkov, ktorá explicitne zohľadňuje rozdiely medzi štúdiami tým, že predpokladá, že ich skutočné účinky sa prirodzene líšia (napr. v dôsledku rozdielnych populácií pacientov alebo metód merania). Tento model je konzervatívnejší ako model s fixným efektom, pretože rozširuje intervaly spoľahlivosti tak, aby odrážali túto neistotu. Tento model priradil väčšiu váhu presnejším štúdiám prostredníctvom inverzného váženia rozptylu, čo je metóda, ktorá uprednostňuje odhady s menšími štandardnými chybami.

V štúdiách porovnávajúcich kategórie "vysokej a nízkej" telesnej zdatnosti sa účastníci rozdeľujú do skupín na základe vopred definovaných hraničných hodnôt (napríklad > 19,1 kg pre svalovú silu). Ak boli údaje v štúdiách usporiadané do tercilov alebo kvartilov, analyzovali sa len horné a dolné skupiny, aby sa maximalizoval kontrast. Ďalší prístup sa zameral na prírastkové zmeny, napríklad ako každé zlepšenie CRF o 1 MET ovplyvnilo riziko úmrtia.

Tím posúdil štatistickú významnosť pomocou prahovej hodnoty *p* 0,05. Aby posúdili, či sú výsledky štúdií v rozpore, vypočítali heterogenita prostredníctvom Štatistika I² (hodnoty nad 50 % naznačovali podstatné rozdiely) a Cochranovho Q test. Napríklad hodnota I² 90 % (ako sa uvádza v niektorých analýzach) naznačuje, že > 90 % pozorovaných rozdielov medzi štúdiami odráža skôr skutočné nezrovnalosti než náhodné chyby. Keď je heterogenita vysoká, súhrnné odhady sa stávajú menej spoľahlivými, analýzy podskupín by mohli čiastočne vysvetliť tieto rozdiely, ako to bolo vidno, keď sa u rakoviny v ranom a pokročilom štádiu ukázali odlišné výsledky.

Potenciálne odľahlé hodnoty boli označené pomocou analýzy citlivosti, pri ktorej bola každá štúdia dočasne odstránená, aby sa overil jej vplyv (metóda vynechania). Publikačné skreslenie - riziko chýbajúcich negatívnych štúdií - sa hodnotilo pomocou lievikových grafov a Eggerovho testu, ktoré zisťujú nerovnováhu v účinkoch malých štúdií.

Analýzy podskupín skúmali, či sa výsledky líšia podľa štádia rakoviny (skoré vs. pokročilé) alebo typu (napr. samotná rakovina pľúc vs. zoskupené rakoviny tráviaceho traktu). Všetky výpočty boli vykonané pomocou Správca recenzií (RevMan) a R metafora balík, štandardné nástroje pre metaanalýzy.

Posolstvá na cestu domov

Súčasné dôkazy jednoznačne naznačujú, že zlepšenie svalovej sily a kardiorespiračnej zdatnosti (CRF) u pacientov s rakovinou môže významne znížiť riziko úmrtnosti špecifickej pre rakovinu, ako aj úmrtnosti zo všetkých príčin, hoci presné ochranné účinky si vyžadujú ďalšie kvantifikácie vzhľadom na obmedzenia štúdií, ako je heterogenita a malé veľkosti vzoriek. Objavujú sa kľúčové klinické vzorce:

• Na sile záleží: Vyššia svalová sila je dôsledne spojená s 31-46 % nižším rizikom úmrtia na pokročilé formy rakoviny, pričom výrazný prínos je pri rakovine tráviaceho traktu a pľúc.
• Kardiorespiračná zdatnosť: Každé zvýšenie CRF o 1 MET môže znížiť riziko úmrtia o 11-18 %, pričom u pacientov s rakovinou pľúc je prínos ešte väčší (zníženie o 31 %).
• Účinky špecifické pre jednotlivé fázy: Tieto ochranné asociácie sú najsilnejšie pri rakovine v pokročilom štádiu, čo poukazuje na rozhodujúcu úlohu rehabilitácie aj v neskorej fáze liečby.

Praktické dôsledky:

• Uprednostnite progresívny tréning odporu na budovanie sily (zameraný na hlavné svalové skupiny).
• Na zlepšenie CRF, aj keď len mierne, zaraďte aeróbnu kondíciu (napr. chôdzu, bicyklovanie).
• Monitorujte pokrok pacienta pomocou funkčných meraní (napr. sila úchopu, 6MWT) spolu so symptómami.
• Identifikujte a riešte prekážky fyzickej aktivity, aby ste podporili adherenciu pacientov.

Hoci je súvislosť medzi fyzickou zdatnosťou a prežívaním rakoviny dobre zdokumentovaná, výsledky významne ovplyvňujú aj iné klinické faktory. Náš prehľad ponúka komplexnú analýzu týchto vzájomne sa ovplyvňujúcich rizikových faktorov.

Odkaz

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR , et alSúvislosť svalovej sily a kardiorespiračnej zdatnosti s úmrtnosťou zo všetkých príčin a úmrtnosťou špecifickou pre rakovinu u pacientov s diagnostikovanou rakovinou: systematický prehľad s metaanalýzouBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.