Úvod

Femurové zlomeniny predstavujú veľké riziko zhoršenia funkčnej výkonnosti u starších ľudí. Jeden rok po zlomenine proximálneho femuru je miera úmrtnosti približne 29 %. Riziko prežitia po zlomenine femuru v horizonte 5 rokov je približne 60 %, takže miera úmrtnosti ďalej stúpa na približne 40 %. Tieto čísla nás nabádajú sústrediť sa na najúčinnejšiu starostlivosť, ktorá podporí zlepšenie funkčného zotavenia. Funkčné zotavenie sa u jednotlivcov líši veľmi výrazne a ovplyvňuje ho funkčný stav pred zlomeninou, komorbidity, kognitívne funkcie, perioperačné komplikácie a to, či pacient absolvuje rehabilitáciu. Ľudia často predpokladajú, že úspešná operácia bude stačiť, no klinické odporúčania zdôrazňujú včasnú mobilizáciu, postupné posilňovanie, tréning rovnováhy a chôdze, spolu s rehabilitáciou zameranou na funkciu po tom, čo dôjde ku zlomenine bedra. Hoci sa to v liečebných nemocniciach bežne odporúča, nie vždy je zabezpečené následné sledovanie v období po prepustení z nemocnice. Vzhľadom na to, že sa dodržiava rehabilitačný plán, je rovnako cenná aj priebežná domáca alebo ambulantná rehabilitácia. Praktický problém je, že rehabilitácia sa počas prechodu z nemocničného pobytu do obdobia po prepustení mení veľmi rýchlo. Počas hospitalizácie býva cvičenie a mobilizácia zvyčajne pod dohľadom alebo opakovane usmerňované zdravotníckymi pracovníkmi. Po prepustení sa zodpovednosť čoraz viac presúva na pacienta a jeho opatrovateľov. Preto môže byť dôležitým faktorom následného zotavovania to, či pacienti skutočne vykonávajú predpísané cvičenia.

Doterajší výskum už ukázal, že dodržiavanie odporúčaní po fraktúre bedra je rôznorodé a môže byť ovplyvnené príznakmi, psychologickými faktormi aj prostredím pacienta. Wu a kolegovia však identifikovali viaceré medzery. Veľmi skoré dodržiavanie odporúčaní, keď sú pacienti ešte v nemocnici pred prepustením, venovala pozornosť len obmedzená literatúra u ľudí, ktorí sa konkrétne zotavujú po operácii zlomeniny krčka stehennej kosti. Okrem toho sa potenciálne relevantné faktory, ako je bolesť, strach z pohybu, dôvera v rehabilitáciu, sociálna podpora a kontinuita rehabilitačnej starostlivosti, zriedkavo skúmali v jednej štúdii spolu. Napokon nebolo jasné, do akej miery sú dodržiavanie odporúčaní v tejto skoršej fáze spojené s klinicky rozpoznateľným výsledkom, napríklad s funkciou bedra o tri mesiace neskôr. Preto bola táto štúdia realizovaná s cieľom preskúmať vplyv dodržiavania cvičenia pred prepustením a modifikovateľných mechanizmov u starších dospelých so zlomeninami krčka stehennej kosti a zároveň zistiť, či tieto faktory súviseli s dodržiavaním odporúčaní a funkčným zotavením po 3 mesiacoch.

Metódy

Výskumníci uskutočnili prospektívnu observačnú kohortovú štúdiu na ortopedickom oddelení v Číne od januára do decembra 2025. Vyšetrovatelia sledovali rehabilitáciu tak, ako prebiehala počas bežnej starostlivosti, no v rámci štúdie nepredpisovali ani nerealizovali štandardizovanú špeciálnu rehabilitačnú intervenciu; preto išlo o observačný dizajn. 

Do štúdie boli zahrnutí dospelí vo veku aspoň 60 rokov, ktorí utrpeli zlomeninu krčku stehennej kosti a podstúpili internú fixáciu, hemiartroplastiku alebo totálnu artroplastiku bedra. Bol potrebný stabilný pooperačný stav. Pacienti boli vylúčení v prípade, že závažné kognitívne alebo psychiatrické problémy znemožňovali spoľahlivú účasť, ak išlo o patologickú zlomeninu alebo zlomeninu súvisiacu s nádorom, ak bola prítomná mnohočetná trauma, ak existovalo významné už predtým prítomné neurologické postihnutie alebo postihnutie súvisiace s bedrom, alebo ak pooperačné komplikácie znemožnili bezpečnú alebo bežnú mobilizáciu.

Rehabilitácia poskytovaná ako bežná súčasť štandardnej klinickej starostlivosti sa pozorovala a mohla sa líšiť medzi jednotlivcami, ktorí sa zúčastnili observačnej štúdie. Odborníci na rehabilitáciu hodnotili mobilitu a odporúčali postupné zmeny, kým sestry posilňovali predpísané aktivity, sledovali príznaky a bezpečnosť a poskytovali edukáciu pacientovi aj jeho opatrovateľovi alebo rodinnému príslušníkovi. 

Dodržiavanie cvičenia sa hodnotilo pred prepustením pomocou Funkčnej škály dodržiavania cvičenia pre ortopedických pacientov (Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients). Táto škála obsahuje 15 položiek a hodnotí dodržiavanie fyzického cvičenia, psychologické dodržiavanie cvičenia a dodržiavanie aktívneho učenia. Skóre sa pohybuje v rozmedzí 15 až 75, pričom vyššie skóre znamená lepšie dodržiavanie. 

Strach z pohybu sa hodnotil pomocou 17-položkovej Tampa škály pre kineziofóbiu (TSK-17). Sebaefficacia v rehabilitácii sa hodnotila pomocou 12-položkovej stupnice Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale. Sociálna podpora sa merala pomocou Social Support Rating Scale (SSRS). Intenzita pooperačnej bolesti sa merala pomocou 0-10 Numerickej hodnotiacej škály (NRS). Harrisova škála bedra bola výsledným ukazovateľom funkčného zlepšenia a zaznamenávala sa po 3 mesiacoch. Celkové skóre v rozmedzí 0-100 sa vypočítava zo položiek týkajúcich sa bolesti, funkcie a rozsahu pohybu; vyššie skóre znamená lepšiu funkciu bedra.

Výsledky

Do štúdie bolo zahrnutých 230 starších pacientov po zlomenine krčku stehennej kosti, pričom bolo potrebné chirurgické ošetrenie. Priemerný vek bol 71,5 roka a súbor bol takmer rovnomerne rozdelený medzi mužov a ženy. 

Tesne pred prepustením dosiahlo skóre funkčnej adherencie hodnotu 49,9 ± 6,9 zo 75 bodov. Priemerné skóre HHS po 3 mesiacoch bolo 69,2 ± 5,9 zo 100. Nižšie uvedená tabuľka zobrazuje ostatné výsledky.

Keď sa skúmali jednotlivé charakteristiky každého pacienta samostatne, dodržiavanie bolo vyššie u zosobášených pacientov, u tých s osteoporózou, u pacientov, u ktorých bola zlomenina spôsobená inými príčinami než pádom, a u pacientov, ktorí dostali zdokumentované usmernenie pre rehabilitáciu alebo plán rehabilitácie po prepustení. Tieto rozdiely medzi skupinami však neznamenajú, že tieto faktory samostatne viedli k lepšiemu dodržiavaniu.

Pacienti, ktorí sa viac báli pohybu alebo pociťovali väčšiu bolesť, častejšie uvádzali slabšiu adherenciu k cvičeniu. Na rozdiel od toho pacienti s vyššou dôverou v rehabilitáciu a so silnejšou sociálnou podporou častejšie dodržiavali odporúčaný režim. Lepšia skorá adherencia bola zároveň výrazne spojená s lepšou funkciou bedra po troch mesiacoch.

Korelačná matica je zobrazená na obrázku 3.

Keď sa tieto faktory zohľadnili spolu, nižší strach z pohybu, vyššia rehabilitačná sebaúčinnosť, silnejšia sociálna podpora, menšia bolesť, zdokumentované rehabilitačné usmernenia a existencia plánu rehabilitácie po prepustení zostali nezávisle spojené s lepšou adherenciou k cvičeniu. Osteoporóza bola zároveň spojená s vyššou adherenciou, hoci toto nečakané zistenie môže odrážať pretrvávajúce zmätkové (konfúzne) vplyvy.

Po zohľadnení ostatných premenných v modeli zostávala lepšia adherencia k skorému cvičeniu naďalej silne spojená s lepšou funkciou bedra po troch mesiacoch. Každý o 1 bod vyšší skóre adherencie súvisel približne so 0,84 bodmi vyšším skóre na Harrisovej škále bedra. Adherencia a sociálna podpora však spolu súviseli stredne silno, vďaka čomu bolo ťažšie oddeliť ich jednotlivé príspevky k zotaveniu.

Otázky a myšlienky

Opravdu dodržiavanie liečby predpovedá zlepšenie, alebo to skôr skoré zlepšenie predpovedá dodržiavanie?

Toto môže byť najdôležitejšia nezodpovedaná otázka. Pacienti, ktorí sú krátko po operácii už fyzicky na dobrej úrovni, pravdepodobne považujú rehabilitáciu za jednoduchšiu, zažívajú úspešnejší pohyb, sú menej vystrašení a uvádzajú vyššiu sebadôveru. Ich lepšie skóre HHS o tri mesiace neskôr preto môže aspoň čiastočne odrážať ich počiatočnú regeneračnú kapacitu, nie priamo samotný behaviorálny efekt adherencie.

Užitočná budúca štúdia by mala zmerať východiskovú úroveň fyzickej funkcie pri prepustení a zohľadniť ju ešte pred tým, ako sa rozhodne, či adherencia samostatne predpovedá následnú zmenu vo funkcii.

Prečo sa do toho nezahrnula funkcia pred zlomeninou?

Pre populáciu s fraktúrou bedrového kĺbu to zrejme platí obzvlášť. Predtým nezávislý človek, ktorý chodil ako komunite-dostupný (community walker), a osoba, ktorá už pred fraktúrou vyžadovala výraznú pomoc, majú úplne iné funkčné „stropy“. Ak sa dostatočne nezohľadní východisková pozícia, interpretácia neskoršieho HHS je potom problematická.

Čo presne znamená „dobrá adherencia“, keď každý dostane iný predpis?

Adherencia má klinický význam len vo vzťahu k tomu, čo bolo od pacienta požadované. Pacient, ktorý dokončí 100 % programu s nízkou dávkou, má vysokú mieru adherencie, no môže dostať menší rehabilitačný stimul než niekto, kto dokončí 70 % náročného progresívneho programu.

Prečo je osteoporóza spojená s lepšou adherenciou?

Autori to sami primerane vnímajú ako hypotézu-generujúce. Možno mali už pacienti s diagnózou osteoporózy viac kontaktu so zdravotníckymi pracovníkmi, dostali predchádzajúce vzdelávanie o prevencii zlomenín alebo vnímali svoje zranenie ako silnejší varovný signál. No táto štúdia nepreukazuje nič, prečo k tejto súvislosti došlo.

Dá sa zmena v adherencii dosiahnuť?

Táto štúdia identifikuje pacientov, ktorí bývajú viac či menej adherentní. Neukazuje to, že intervencie zamerané na kineziobázu, sebaúčinnosť, sociálnu podporu, bolesť alebo plánovanie prepustenia úspešne zvýšia adherenciu. A čo je dôležitejšie, nepreukazuje to ani, že zvyšovanie samotnej adherencie zlepšuje funkčný výsledok, pretože na to je potrebná intervenčná štúdia.

Akú rehabilitáciu pacienti dostali?

Nebolo stanovené pevné študijné cvičebné protokolovanie. Účastníci namiesto toho dostali bežný pooperačný rehabilitačný program oddelenia. V závislosti od typu chirurgického výkonu, obmedzení pri došľapovaní, bolesti, medicínskej stability a tolerancie rehabilitácia zvyčajne pozostávala z:

• pohybové „pumpovanie“ členka;
• izometrické kontrakcie štvorhlavého svalu;
• izometrické kontrakcie sedacích svalov;
• pohyby v posteli (mobilita v posteli);
• transfer practice;
• progresívne postavenie;
• chôdza s asistenčnou pomôckou;
• cvičenia v rozsahu pohybu v rámci pooperačných preventívnych opatrení.

Zákazy zaťažovania a ďalšie zdravotné opatrenia určil ortopedický tím. Rehabilitační pracovníci zhodnotili pohyblivosť a odporučili postup, zatiaľ čo sestry posilnili predpísané aktivity, sledovali príznaky a bezpečnosť a poučili pacientov aj ich opatrovateľov.

Frekvenciu, trvanie a postupnosť cvičení určili individuálne, nie podľa jednotného štandardu.

To má dôležitý dopad na fyzioterapeutov, ktorí si štúdiu čítajú: vieme, či účastníci uvádzali dodržiavanie „funkčného cvičenia“, ale presne nevieme, koľko cvičenia bol každému pacientovi predpísaný, aká to bola náročnosť, ani to, ako sa presne postupovalo v rehabilitácii.

Rehabilitácia po prepustení

Výskumníci si dodatočne zaznamenali, či dokumentácia od lekárov alebo ošetrovateľov uvádzala, že pacienti mali:

• získal usmernenie pre stacionárnu rehabilitáciu; a
• dostal/a podrobný plán následnej rehabilitácie po prepustení.

Prepúšťací plán môže zahŕňať odporúčania k cvičeniu, obmedzenia nosenia/zaťažovania, bezpečnostné opatrenia, pokyny pre opatrovateľa a dohodnuté následné kontroly alebo ďalšie kroky.

Dôležité je, že to neboli randomizované liečby. Niektorí pacienti dostali zdokumentované usmernenie a iní nie, a to z dôvodov, ktoré štúdia systematicky nezaznamenala.

Čo znamená dodržiavanie fyzickej aktivity, dodržiavanie psychologickej aktivity a dodržiavanie aktívneho učenia?

Stupnica dodržiavania funkčných cvičení pre ortopedických pacientov obsahuje tri dimenzie: dodržiavanie fyzického cvičenia, psychologické dodržiavanie cvičenia a dodržiavanie aktívneho učenia. Tieto dimenzie spolu majú zachytiť nielen to, či pacienti vykonávajú predpísané cvičenia, ale aj ich ochotu zapojiť sa do rehabilitácie a mieru, do akej aktívne vyhľadávajú informácie a učia sa, ako vykonávať svoju rehabilitáciu. Každá položka sa hodnotí od 1 do 5, pričom celkové skóre je 15–75; vyššie hodnoty znamenajú lepšie dodržiavanie.

Dodržiavanie fyzickej aktivity sa vzťahuje na to, či pacient skutočne vykonáva predpísané funkčné cvičenia.

Dodržiavanie psychologického cvičenia sa vzťahuje na ochotu a motiváciu pacienta zapojiť sa do rehabilitácie a pokračovať v nej.

Aktívne dodržiavanie učenia znamená, či sa pacient aktívne snaží pochopiť rehabilitačný proces, vyhľadáva informácie alebo usmernenie a naučí sa cvičenia vykonávať správne.

V Wu et al. neboli uvedené jednotlivé položky dotazníka, preto by sa tieto opisy mali chápať ako praktické vysvetlenia troch dimenzií škály, nie ako doslovné znenie pôvodných položiek.

Priemerné skóre adherencie bolo 49,9 zo 75, čo zodpovedá približne 67 % maximálneho možného skóre. To je v súlade s tým, ako autori opisujú adherenciu ako strednú, hoci adherenciu analyzovali priebežne, nie tak, že by pacientov zaraďovali do skupín s nízkou, strednou alebo vysokou adherenciou.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Čo znamená B = 0,842? V lineárnej regresii B predstavuje očakávanú zmenu výsledku pri jednoduchej jednotkovej zmene prediktora, pričom ostatné zahrnuté premenné zostávajú nezmenené. Tu: B = 0,842 znamená približne, že každé ďalšie bodové zvýšenie na škále adherencie bolo spojené s 0,842 ďalšími bodmi HHS po troch mesiacoch. Konfidenčný interval, 0,688–0,996 ukazuje rozsah hodnôt koeficientu, ktoré sú v súlade so štatistickým modelom a dátami pri dodržaní jeho predpokladov. Keďže konfidenčný interval neprechádza nulou a p < 0,001, je dané spojenie štatisticky presvedčivé. Čo nám štatistická významnosť nedokáže povedať, je to, či je vzťah kauzálny.

Korelácia nie je kauzalita

Korelácia medzi r = 0,838 medzi adherenciou a HHS vyzerá mimoriadne pôsobivo. Len si však uvedomte, čo štúdia v skutočnosti merala: Ľudia, ktorí boli pred prepustením viac adherentní, následne mali lepšiu funkciu bedra. To nám však nehovorí, ktorá z nasledujúcich možností vysvetlenia je správna:

Dodržiavanie plánu → lepšie zotavenie: Viac cvičenia skutočne zlepšuje následnú funkciu.

Lepšia skorá obnova → vyššia adherencia: Pacienti, ktorí už sa zotavovali dobre, považovali cvičenia za jednoduchšie, a preto im lepšie vyhovovali.

Tretia premenná → obidve: Pacienti, ktorí boli pred zlomeninou zdravší, menej krehkí, kognitívne lepšie zachovaní a nezávislejší, alebo tí, ktorí dostali intenzívnejšiu rehabilitáciu, môžu vykonávať viac cvičení aj sa zotaviť lepšie.

Všetky tri mechanizmy môžu prebiehať súčasne. Prospektívny dizajn potvrdzuje, že adherencia bola meraná ešte pred finálnym hodnotením HHS, čo posilňuje časovú argumentáciu v porovnaní s prierezovou štúdiou. Samotné časové usporiadanie však nedokazuje kauzalitu.

Regresný model pre adherenciu priniesol upravené R² = 0,932, čo znamená, že zahrnuté premenné štatisticky vysvetlili približne 93 % pozorovanej variability adherencie. Upravené R² vo výške 0,932 je na behaviorálny výsledok nezvyčajne vysoké a vyžaduje opatrnú interpretáciu, najmä preto, že viaceré psychosociálne premenné boli silno navzájom prepojené (interkorelované). Jedným z možných vysvetlení je, že niektoré dotazníky merajú veľmi prekrývajúce sa (navzájom sa zhodujúce) konštrukty. Sociálna podpora korelovala silno s adherenciou, zatiaľ čo sebauplatnenie (self-efficacy) a kineziofóbia boli tiež silno spojené s adherenciou aj medzi sebou. Preto môžu premenné čiastočne zachytávať rôzne aspekty tých istých základných charakteristík pacienta, napríklad dôveru, zapojenie, psychickú pripravenosť a dostupnosť podpory.

Pozorovala sa multikolinearita a toto je obzvlášť dôležité v modeli HHS, kde boli dodržiavanie a sociálna podpora výrazne korelované, a ich faktory inflácie rozptylu (VIF) boli:

• Adherencia VIF = 6.953

• VIF sociálnej podpory = 6,111

VIF nad približne 5 často vzbudzuje obavy z miernej multikolinearity. Multikolinearita automaticky nerobí celý regresný model nepoužiteľným, ale môže znižovať stabilitu jednotlivých regresných koeficientov a sťažovať ich oddelenie, najmä pri adherencii a sociálnej podpore.

Napríklad: Je sociálna podpora spojená s lepšou funkciou, pretože zlepšuje adherenciu? Alebo lepšia adherencia len identifikuje ľudí, ktorí dostávajú viac podpory? Alebo oboje zachytáva širší koncept, ako napríklad zapojenie do rehabilitácie? Toto štúdia nedokáže dostatočne zodpovedať. Zaujímavé je, že sociálna podpora silno súvisela s HHS (r = 0.733), no už nebola nezávisle významná, keď do modelu regresie HHS vstúpila adherencia. Autori preto naznačujú, že adherencia by potenciálne mohla ležať na ceste medzi podporou a zotavením, no zostáva to hypotéza, kým to nepotvrdia ďalšie dôkazy.

Dôležité obmedzenia

Významné obmedzenie je, že dodržiavanie režimu sa meralo len raz, ešte pred prepustením. V dôsledku toho nevieme, či si pacienti udržali rovnakú úroveň dodržiavania režimu aj počas nasledujúcich troch mesiacov. Pacient mohol v nemocnici dodržiavať režim veľmi dobre, ale doma prestal cvičiť – alebo naopak.

Okrem toho bola adherencia k rehabilitácii hodnotená na základe vlastného udania. Štúdia objektívne nesledovala účasť na cvičení, čo prináša možnosť skreslenia v prospech sociálnej žiadúcnosti: pacienti, ktorí sa chcú javiť ako motivovaní, môžu uvádzať vyššiu adherenciu, než v skutočnosti nastalo. Okrem toho sa adherencia, self-efficacy (vlastná účinnosť), sociálna podpora, kineziofóbia a bolesť hodnotili všetky približne v rovnakom čase pomocou dotazníkov. To mohlo niektoré vzťahy nadhodnotiť vďaka spoločnej variancii metódy: ľudia, ktorí odpovedajú pozitívne na jeden dotazník, môžu mať zároveň tendenciu odpovedať pozitívne aj na ostatné.

Nevieme rehabilitačnú dávku, keďže rehabilitácia bola zámerne ponechaná ako bežná klinická starostlivosť. To síce zvyšuje ekologickú validitu, no zároveň to vytvára zásadný interpretačný problém. Frekvencia, intenzita, trvanie, progresia cvičení a zapojenie terapeuta neboli dostatočne kvantifikované. Preto môžu dvaja pacienti dosiahnuť vysoké skóre za „adherenciu“, aj keď dodržiavajú úplne odlišné programy. Jeden môže dôsledne absolvovať častú progresívnu chôdzu a posilňovanie, zatiaľ čo druhý verne dodrží výrazne ľahší program. Štúdia hodnotí adherenciu k predpisu, no nehovorí nám, či bol samotný predpis rovnocenný alebo optimálny.

Dôležité potenciálne konfúzory neboli zachytené dostatočne, vrátane autonómie pred fraktúrou, krehkosti (frailty), komorbidít, užívania liekov, dĺžky hospitalizácie, miesta prepustenia a intenzity rehabilitácie. Je to dôležité, pretože zdatnejší a nezávislejší pacient môže mať lepšiu adherenciu aj lepšie sa zotaviť, takže sa môže zdať, že adherencia má väčší vplyv, než v skutočnosti má.

Výber a zovšeobecniteľnosť sú tiež otázky. Do finálnej analýzy bolo zahrnutých len 230 z pôvodne 352 skrínovaných pacientov a autori nedokázali dostatočne porovnať analyzovaných účastníkov s tými, ktorí analyzovaní neboli. Okrem toho sa štúdia uskutočnila v jedinej nemocnici v Číne, takže sa môže líšiť organizácia zdravotnej starostlivosti, zapojenie rodiny, postupy pri prepustení a úroveň sociálnej podpory v porovnaní s inými prostrediami.

Záverečné posolstvá

Ani tá najlepšia operácia nezaručí, že sa pacient úplne zotaví. Pooperačná rehabilitácia je kľúčová pre zotavenie, no predpisovanie cvičení je len časťou problému. Pacienti s vyššou mierou dodržiavania liečby zároveň častejšie uvádzali menší strach z pohybu, väčšiu dôveru v rehabilitáciu, viac sociálnej podpory, menej bolesti a lepšiu kontinuitu pri plánovaní rehabilitácie.

Praktický odkaz teda nie je len v tom, dať pacientom viac cvičení. Môže byť užitočnejšie spýtať sa, či človek pred vami dokáže realisticky dodržať rehabilitačný plán, keď sa stratí dohľad.

Posúďte strach súvisiaci s pohybom. Overte, či pacient rozumie, čo je bezpečné. Budujte dôveru pomocou zvládnuteľného postupu. Riešte bolesť vtedy, keď obmedzuje zapojenie do činností. V prípade potreby zapojte opatrovateľov. Urobte plán post-discharge rehabilitácie konkrétnym – nenechávajte pacienta len pri všeobecných odporúčaniach.

Táto štúdia nepreukazuje, že dodržiavanie liečby spôsobuje lepšie zotavenie. Pacienti, ktorí boli zdravší, menej krehkí, lepšie podporovaní, alebo ktorí sa už zotavovali úspešnejšie, mohli dodržiavať liečbu lepšie aj dosiahnuť lepšie skóre HHS. Dôležité východiskové faktory, ako napríklad funkcia pred zlomeninou, krehkosť a dávka rehabilitácie, neboli dostatočne kontrolované, zatiaľ čo samotné dodržiavanie liečby sa meralo iba raz a opieralo sa o sebahodnotenie pacienta.

Štúdia preto predkladá silné argumenty pre to, aby sa slabá skorá adherencia brala ako klinický varovný signál, no zatiaľ nie ako dokázaný kauzálny liečebný cieľ.

Odkaz

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. a kol. Dodržiavanie skorého pooperačného funkčného cvičenia a jeho súvislosť s funkčným zotavením bedra po 3 mesiacoch u starších dospelých po operácii zlomeniny krčka stehennej kosti: prospektívna observačná štúdia. BMC Musculoskelet Disord (2026).