Úvod

Pacientov s hypermobilitou kĺbov aj s muskuloskeletálnymi ťažkosťami možno klasifikovať ako pacientov s poruchou hypermobilného spektra (HSD). Uvádza sa, že najmenej štyria z piatich pacientov s HSD majú chronickú bolesť a nestabilitu ramena. Pociťujú príznaky subluxácie, vykĺbenia a bolesti alebo uvádzajú pocit, že rameno ustupuje. Jemnejšie príznaky podľahnutia a subluxácie sa niekedy ťažko diagnostikujú v porovnaní s vykĺbením, ktoré sa vyhodnotí pomocou röntgenového vyšetrenia a zjavne potrebuje redukciu. Jemnejšie formy nestability ramena sa hodnotia pomocou niekoľkých klinických testov. Podľa autorov možno potom nestabilitu ramena klasifikovať ako prednú, viacsmerovú, lokalizovanú hypermobilitu ramena alebo generalizovanú hypermobilitu kĺbu. Predpokladá sa, že vyšší počet diagnóz a pozitívnych testov môže viesť k vyššej zložitosti. Očakáva sa, že pacient s nestabilitou alebo laxitou vo všetkých smeroch bude mať väčšie poruchy v porovnaní s pacientom s nestabilitou alebo laxitou v jednom smere. Súvisí však vyššia zložitosť s vyšším poškodením? Táto štúdia sa to pokúsila zistiť v populácii pacientov s poruchou hypermobility.

Metódy

Táto štúdia bola sekundárnou analýzou prierezových údajov získaných z RCT od Liaghata a kol. v roku 2022, ktorú sme nedávno preskúmali. Pacienti boli prijatí z niekoľkých lekárskych a fyzioterapeutických kliník v primárnej starostlivosti v Dánsku a boli vyšetrení jedným zo štyroch zaslepených fyzioterapeutov. Do štúdie mohli byť zaradení účastníci vo veku od 18 do 65 rokov, ktorí spĺňali nasledujúce kritériá:

• Generalizovaná HSD (G-HSD), definovaná pomocou hraničnej hodnoty Beightonovho skóre ≥ 5/9 pre ženy do veku 50 rokov a ≥ 4/9 pre ženy > 50 rokov a všetkých mužov bez vekovo špecifických hraničných hodnôt, alebo historická HSD (H-HSD), ak bolo Beightonovo skóre o 1 bod nižšie ako vekovo a pohlavne špecifická hraničná hodnota a 5PQ bol pozitívny (≥ 2/5 pozitívnych odpovedí). Skóre Beighton

A

• Prítomnosť jedného alebo viacerých z nasledujúcich symptomatických muskuloskeletálnych prejavov (áno/nie):
  • Bolesť aspoň jedného ramena počas najmenej troch mesiacov.
  • Opakované vykĺbenia kĺbov alebo nestabilita kĺbov bez anamnézy úrazu, definované ako a) minimálne tri atraumatické vykĺbenia v tom istom ramene, b) minimálne dve atraumatické vykĺbenia v dvoch rôznych kĺboch (minimálne jeden v ramene), ktoré sa vyskytli v rôznom čase, a/alebo c) lekárske potvrdenie nestability kĺbov v minimálne dvoch kĺboch (minimálne jeden v ramene).

Po zaradení do štúdie sa vykonalo fyzikálne hodnotenie, v rámci ktorého boli tieto osoby hodnotené vyplnením Western Ontario Shoulder Index (WOSI), hodnotením bolesti na Numerickej stupnici hodnotenia bolesti (NPRS) a 10 klinickými testami ramena:

1. Predné zadržanie
2. Predné premiestnenie
3. Prekvapujúci test
4. Znak sulcus
5. Test zaťaženia a posunu v prednom smere
6. Test zaťaženia a posunu v zadnom smere
7. Gageyho test
8. Rotesov Querolov test vonkajšej rotácie:
9. Test hypermobility flexie ramena
10. Test hypermobility rotácie ramien

V doplnkovom súbore 3, ktorý je tu k dispozícii, sú vysvetlené vyššie uvedené testy a príslušné kritériá, ktoré sa hodnotia ako pozitívne alebo negatívne.

Účastníci boli rozdelení do nasledujúcich troch vopred definovaných možných klinických diagnóz ramena pomocou desiatich klinických testov ramena.

1. Predná nestabilita , ak mal účastník pozitívny Test prednej apretúry a aspoň jeden pozitívny test Testu prednej relokácie a/alebo Testu prekvapenia.
2. Viacsmerová nestabilita, ak mal účastník pozitívny Sulcus Sign a aspoň jeden pozitívny Load and Shift Test v zadnom a/alebo prednom smere.
3. Lokalizovaná hypermobilita ramena, ak mal účastník aspoň jeden pozitívny klinický test na hypermobilitu ramena vrátane Gageyho testu, Rotesovho-Querovho testu vonkajšej rotácie, testu hypermobility flexie ramena a testu hypermobility rotácie ramena.

Výsledky

Celkovo bolo zaradených 100 účastníkov s priemerným vekom 37 rokov, z ktorých 54 splnilo kritériá pre prednú nestabilitu ramena, 78 pre viacsmernú nestabilitu ramena, 90 pre lokalizovanú hypermobilitu ramena a 4 účastníci boli negatívni pre všetkých 10 testov ramena. Výsledkom bolo 18 účastníkov bez diagnózy alebo s jednou diagnózou, 38 s dvoma diagnózami a 44 s tromi diagnózami.

Súvisí teda vyššia zložitosť s vyšším poškodením? Zdá sa, že nie. V porovnaní so žiadnou alebo len s jednou klinickou diagnózou ramena nebol rozdiel vo funkčnej úrovni medzi tým, či ste nemali ani dve diagnózy (rozdiel vo WOSI: 68,8 95% CI -139,8, 277,4) ani tri (rozdiel v WOSI: 20,7 95% CI -183,3, 224,6) klinické diagnózy ramena.

Počet pozitívnych testov nesúvisel s ich funkciou a kvalitou života (na základe dotazníka WOSI), ani s úrovňou bolesti (NPRS).

Otázky a myšlienky

Súvisí teda vyššia zložitosť s vyšším poškodením? Táto štúdia zistila, že to nesúvisí. Keď k vám teda príde pacient s komplexnou patológiou ramena, nemusíte očakávať oveľa viac telesných porúch alebo postihnutí, ako by ste očakávali u pacienta s menej komplexnou patológiou.

Táto štúdia skúmala prednú, viacsmerovú nestabilitu ramena, lokalizovanú hypermobilitu ramena alebo generalizovanú hypermobilitu kĺbov, ale nespomínala zadnú nestabilitu ramena. Je to zriedkavejší stav ako predná nestabilita ramena, ale existuje. Okrem toho autori uznávajú, že neexistuje konsenzus o viacsmernej nestabilite ramena a že sa opisuje len zriedkavo. Napriek tomu ho uvádzajú ako jednu z možných diagnóz a kritériá, ktoré musí tento stav spĺňať, môžu byť spochybnené vzhľadom na nedostatok uvádzaného konsenzu.

Každý účastník podstúpil 10 klinických testov ramena, ako už bolo opísané. Kritériá na vyhodnotenie testu ako pozitívneho sú opísané v doplnkovom súbore, ktorý je prístupný prostredníctvom uvedeného odkazu. Ak však účastník nebol schopný vykonať test tak, ako mal, kvôli bolesti alebo iným príznakom, test bol hodnotený ako negatívny. Považujem to za trochu zvláštne, pretože negatívny test by ste očakávali len v prípade, že by sa nevyskytli zamýšľané nálezy. To mohlo spôsobiť väčší počet negatívnych testov a môže predstavovať problém pri interpretácii týchto výsledkov. Ak má pacient napríklad vysokú úroveň obáv pri teste obáv a nie je mu umožnené vykonať test podľa opisu, znamenalo by to, že v tomto prípade by bol test vyhodnotený ako negatívny, čo samozrejme nie je pravda!

Hovorte so mnou ako so šprtom

Vyššia zložitosť súvisiaca s vyšším postihnutím nie je prípadom, aspoň u pacientov s HSD v oblasti ramien. Hoci tieto údaje boli získané z inej štúdie RCT, plán štatistickej analýzy pre túto prierezovú analýzu bol vopred zaregistrovaný. Tým sa zvyšuje transparentnosť a presnosť, ale zároveň sa predchádza pozitívnemu skresleniu nálezov. Ďalším pozitívom je, že štúdia predpokladá štandardizáciu postupov vyšetrovania. Vyšetrením subjektov jedným zo štyroch vyškolených fyzioterapeutov. To zabezpečilo, že aj keď boli účastníci naberaní z rôznych centier a pozorovaní rôznymi lekármi, môžeme predpokladať, že získané výsledky mali vysokú spoľahlivosť medzi klinikmi.
Príslušnú vedľajšiu poznámku možno uviesť na nasledujúcom mieste. Vzorku tvorilo viac žien ako mužov (79 % žien), a preto by sa tieto výsledky nemali extrapolovať na mužov.

Posolstvá na cestu domov

Vyššia zložitosť súvisiaca s vyšším postihnutím sa nezdá pravdepodobná pri hypermobilných poruchách ramena. Nebol zistený žiadny rozdiel vo funkcii a kvalite života, ani v úrovni bolesti medzi osobami, ktoré mali komplexnejší klinický obraz (viacero diagnóz ramena) v porovnaní s menej komplexnými pacientmi. Nebol zistený žiadny vzťah medzi viacnásobne pozitívnymi klinickými testami ramena a funkčnými schopnosťami, kvalitou života a bolesťou.

Odkaz

Kjærbæk F, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Liaghat B. The association between number of shoulder diagnoses and positive clinical tests with self-reported function and pain: Prierezová štúdia pacientov s hypermobilnými kĺbmi a ťažkosťami s ramenom. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 30;62:102624. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102624. Epub pred tlačou. PMID: 35944447.