Úvod

Hypermobilita kĺbov je výhodná pri vrhačských športoch, kde sa vyžaduje vysoká flexibilita. U pacientov s poruchou hypermobility je však vyššie riziko, že sa u nich niekedy v živote objavia príznaky poruchy ramena. Niektoré predchádzajúce štúdie zistili, že cvičenie je prospešné pri zvyšovaní sily a tuhosti šliach v okolí ramenného kĺbu, avšak konkrétne odporúčania na cvičenie chýbajú. V predchádzajúcej štúdii sa zistilo, že posilňovanie ramien s vysokou záťažou je možné a bezpečné pre ľudí s HSD a dlhotrvajúcimi symptómami ramena. Aby sa však zistilo, či posilňovanie hypermobilných ramien s vysokou záťažou dokáže zlepšiť funkciu ramien podľa vlastného vyjadrenia, bola vytvorená táto RCT!

Metódy

V tejto štúdii sa porovnával posilňovací program s nízkou záťažou s posilňovacím programom s vysokou záťažou z hľadiska vlastného hodnotenia fungovania u pacientov s poruchou hypermobility (HSD). Tento pojem bol definovaný ako

• Generalizovaná HSD (G-HSD) je definovaná pomocou Beightonovho skóre ≥ 5/9 pre ženy do veku 50 rokov a ≥ 4/9 pre ženy nad 50 rokov a všetkých mužov, ALEBO
• Historická HSD (H-HSD), ak je Beightonovo skóre o 1 bod nižšie ako hranica špecifická pre vek a pohlavie a 5PQ je pozitívny (≥ 2/5 pozitívnych odpovedí)

Okrem toho museli mať účastníci aspoň jeden z nasledujúcich príznakov:

• Muskuloskeletálna bolesť aspoň jedného ramena počas najmenej 3 mesiacov.
• Opakované vykĺbenia kĺbov alebo nestabilita kĺbov bez anamnézy úrazu sú definované ako a) minimálne tri atraumatické vykĺbenia v tom istom ramene, b) minimálne dve atraumatické vykĺbenia v dvoch rôznych kĺboch (minimálne jeden v ramene), ktoré sa vyskytli v rôznom čase, a/alebo c) lekárske potvrdenie nestability kĺbov v minimálne dvoch kĺboch (minimálne jeden v ramene).

Účastníci v skupine s vysokou záťažou dostali 5 cvikov, ktoré vykonávali 2-krát týždenne pod dohľadom a raz týždenne doma. Cvičenia sa vykonávali s činkami do 15 kg s individuálne nastavenou záťažou. Cvičenia v prvých troch týždňoch sa vykonávali so zvyšujúcou sa záťažou od 50 % cez 70 % až po 90 % 10RM. Následne sa od 4. do 9. týždňa zvyšovali záťaže na 10RM a v 10. až 15. týždni sa vykonávali série so záťažou 8RM. Na obrázku nižšie si môžete pozrieť podrobný opis programu posilňovania pri vysokom zaťažení. Vykonávali sa tieto cvičenia: Vonkajšia rotácia v neutrálnej polohe, horizontálna abdukcia v ľahu, vonkajšia rotácia v ľahu pri 90° abdukcii ramena, protrakcia lopatky v ľahu a lopatka v sede.

V skupine s nízkou záťažou bolo zámerom napodobniť štandardné postupy starostlivosti v Dánsku. Tu je pravidelne predpísaný samovzdelávací tréning 3-krát týždenne. V štúdii boli pacientom predstavené cvičenia a boli pod dohľadom v 5. a 11. týždni, keď sa vykonávali nové cvičenia. Program zahŕňal deväť cvičení na ramená:

• fáza 1 (izometrická), korekcia postoja;
• fáza 2 (izometrická), abdukcia ramien, vnútorná a vonkajšia rotácia ramien s 90° flexiou v lakťovom kĺbe o stenu a zaťaženie ramien v stoji o stôl;
• fáza 3 (dynamická so žltým Therabandom), abdukcia ramena, vnútorná a vonkajšia rotácia ramena pri 90° flexii v lakťovom kĺbe a štvorbodové kľačanie so zdvihnutím jednej ruky.

Primárnym výsledkom bol Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), ktorý je meradlom funkcie ramena podľa vlastného vyjadrenia. Toto sa meralo v krátkodobom horizonte po šestnástich týždňoch. Dotazník pozostáva z 21 otázok hodnotených na stupnici od 0 do 100, kde 0 znamená absenciu obmedzení ramien. Meralo sa dodržiavanie cvičebného programu. Ak bolo dokončených menej ako 32 zo 48 cvičení, účastník bol klasifikovaný ako nedodržiavajúci pravidlá.

Výsledky

Sto účastníkov bolo náhodne zaradených do jedného z oboch posilňovacích programov a údaje o 93 účastníkoch boli k dispozícii po 16 týždňoch. Sedemdesiatdeväť percent účastníkov boli ženy a priemerný vek vzorky bol 37,8 roka. Ich priemerné skóre podľa Beightona bolo 5,8. Celkovo sa malo sledovať 48 cvičení a 67 pacientov bolo klasifikovaných ako adherenti (34 a 33 v skupinách s vysokou a nízkou záťažou).

Primárna analýza odhalila, že posilňovanie s vysokou záťažou u hypermobilných ramien viedlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramien v porovnaní s programom s nízkou záťažou. Priemerný rozdiel bol -174,5 bodu (upravený podľa východiskového skóre WOSI, veku, pohlavia a zoskupenia v okolí fyzioterapeutickej kliniky), čo je pod hranicou minimálneho významného rozdielu. Pri analýze per-protokol dosiahol priemerný rozdiel medzi oboma skupinami -250,7 bodu. Tieto zistenia boli podporené analýzami citlivosti, otázkami a myšlienkami.

Pri hodnotení klinicky relevantných výsledkov sa zistilo, že takmer ⅔ pacientov v programe s vysokou záťažou dosiahlo relevantný výsledok v porovnaní s približne polovicou pacientov v skupine s nízkou záťažou. Za klinicky relevantný výsledok sa považovala zmena WOSI aspoň o 252 bodov. Upravený počet potrebný na liečbu bol 3 s úzkym intervalom spoľahlivosti v rozmedzí od 2 do 7 pacientov.

Otázky a myšlienky

Použitím dotazníka WOSI sa v tejto štúdii použil citlivý a platný dotazník, ktorý je citlivý na zmeny a má vysokú spoľahlivosť testovania. Minimálny dôležitý rozdiel sa pohyboval medzi 10,4 % a 14 %, teda medzi 218,4 a 294 bodmi. Analýza per-protokol odhalila priemerné zlepšenie o 250,7 bodu, čo je medzi týmito predtým uvádzanými hodnotami. Nanešťastie, pri analýze zámeru liečby sa nedosiahol minimálny významný rozdiel. Tejto téme sa venujeme nižšie v časti "Talk Nerdy to Me".

Ste oboznámení s myšlienkou používať cvičenia s nízkou záťažou na ramená u osôb s hypermobilnými/nestabilnými ramenami na začiatku? Bojíte sa, že by si títo pacienti pri ťažkom cvičení ľahšie vykĺbili ramená? Nie je to prekvapujúce, pretože stále pretrváva neistota, pokiaľ ide o bezpečnosť a účinnosť cvičenia ramien s vysokou záťažou pri hypermobilite. V skutočnosti sa v niektorých usmerneniach neodporúča posilňovanie s vysokou záťažou!! V roku 2020 Liaghat a kol. spochybnili toto odporúčanie a vo svojej štúdii uskutočniteľnosti zistili, že posilňovanie hypermobilných ramien s vysokou záťažou je bezpečné a uskutočniteľné. Táto štúdia pridáva ďalšie dôkazy o ignorovaní odporúčania proti posilňovaniu s vysokou záťažou u hypermobilných ramien. Všetky hlásené nežiaduce udalosti boli našťastie menej závažné. Viac nežiaducich udalostí sa vyskytlo v skupine s vysokou záťažou, a to bolesť svalov a bolesť hlavy. Takže žiadne skutočné problémy. V oboch skupinách sa u menšiny vyskytla nová subluxácia alebo dislokácia: V skupine s nízkym zaťažením sa vyskytli 3 subluxácie, v skupine s vysokým zaťažením jedna a v skupine s vysokým zaťažením sa vyskytla 1 dislokácia. Tieto nežiaduce udalosti boli zaradené do skupiny menej závažných nežiaducich udalostí. Takzvané závažné nežiaduce udalosti zahŕňali smrť, život ohrozujúce udalosti, invaliditu a trvalé poškodenie. Pre pacienta s hypermobilnými ramenami by však redislokácia podľa môjho názoru predstavovala veľký problém.

Osobne by som hypermobilitu ramien nenazýval strašiakom. Aby sme sa však vyhli symptómom ramena vyplývajúcim z vysokého zaťaženia ramena pri prechode cez hypermobilný rozsah, myslím si, že je nevyhnutné maximalizovať kontrolu nad týmto rozsahom. Posilňovacie cvičenia s vysokou záťažou, ako sú tu uvedené, môžu byť cenné pre zlepšenie funkcie stabilizačných svalov okolo ramenného kĺbu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Účastník bol klasifikovaný ako non-adherentný, ak absolvoval menej ako 32 zo 48 sedení. V skutočnosti tridsaťtri účastníkov nedokončilo aspoň 32 sedení. Bol program príliš náročný, že sa tretine účastníkov nepodarilo absolvovať viac ako dve tretiny cvičebného programu? Alebo to môžeme obrátiť opačne, či by stačilo absolvovať menej ako vopred stanovený počet 48 sedení? Analýza citlivosti zohľadňovala obidve možnosti. V analýze zámeru liečby boli sledovaní všetci randomizovaní účastníci. Táto analýza ukázala, že priemerné zlepšenie WOSI medzi skupinami dosiahlo -198,7 bodu. V analýze per-protokol, v ktorej sa analyzovali len tí, ktorí absolvovali celú štúdiu (adherenti), bol priemerný rozdiel medzi skupinami v hodnote WOSI -250,7. Je veľmi logické, že v druhom prípade bol zistený vyšší rozdiel medzi skupinami. Častým dôvodom ukončenia štúdia je, že sa ľudia nezlepšujú. Pridržiavajúci sa účastníci sú pravdepodobne tí, ktorí vidia zlepšenie svojich symptómov a sú alebo sa stanú motivovaní dokončiť program. Keď sa pozrieme na kritickejšiu analýzu - analýzu zámeru liečby, pri ktorej sa východiskové hodnoty prenášajú na základe predpokladu, že vyradení účastníci sa pravdepodobne vrátia do východiskovej situácie - vidíme, že zmena medzi skupinami nedosiahla minimálny významný rozdiel. Je teda posilňovací program s vysokou záťažou skutočne lepší ako program s nízkou záťažou? Aspoň nie pri krátkodobom sledovaní 16 týždňov. Môžeme však vyvodiť určité závery pre klinickú prax, kde pracujeme v nie tak prísne kontrolovanom prostredí ako v RCT. Ak váš pacient dodržiava cvičenia, môžete očakávať väčšie zlepšenie pri posilňovacom programe s vysokou záťažou, ako vyplýva z analýzy per-protokol.

Výpočet výkonu vychádzal zo zistení štúdie uskutočniteľnosti, ktorá sa uskutočnila v roku 2020. Takto mohli autori využiť reprezentatívne údaje, aby sa zabezpečil dobrý výpočet veľkosti vzorky. Okrem toho bola práca uverejnená s otvoreným prístupom a s veľmi podrobným protokolom a plánom štatistickej analýzy. Pri prezeraní týchto súborov plánovali zverejniť grafy, ktoré v záverečnom dokumente chýbajú.

Autori si zaslúžia obrovský palec hore za použitie šablóny Consensus on Exercise Reporting Template (CERT), ktorá chýba v mnohých klinických štúdiách cvičení. Je to spôsob, ako zabezpečiť transparentnosť a zlepšiť interpretáciu štúdií, aby sa účinné cvičebné intervencie mohli ľahšie implementovať do klinickej praxe.

Posolstvá na cestu domov

Zdá sa, že posilňovanie s vysokou záťažou u hypermobilných ramien viedlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramien. Priemerný rozdiel však nedosiahol minimálny významný rozdiel. Tieto výsledky boli získané vo vzorke, ktorú tvorili prevažne ženy (79 %), takže zovšeobecnenie na mužov je obmedzené. Tí, ktorí postupovali podľa vopred definovaného protokolu, dosiahli väčšie zlepšenie pri protokole posilňovania s vysokou záťažou. V tejto štúdii sa vyskytlo málo nežiaducich udalostí (bolesť hlavy a bolesť svalov). V skupine s vysokým zaťažením sa vyskytla subluxácia len u 1 pacienta v porovnaní s 3 pacientmi v skupine s nízkym zaťažením. Jeden pacient v skupine s vysokým zaťažením si vykĺbil rameno v porovnaní so žiadnym pacientom v skupine s nízkym zaťažením.

Užitočný obsah

Odkaz

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Krátkodobá účinnosť posilňovacích cvičení s vysokou záťažou v porovnaní s cvičeniami s nízkou záťažou na vlastné hodnotenie funkcie u pacientov s hypermobilnými ramenami: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Br J Sports Med. 2022 Jun 1:bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub pred tlačou. PMID: 35649707.