Úvod

Ľudia po mŕtvici majú často značné ťažkosti s používaním končatiny. Úplné uzdravenie dosiahne menej ako 15 % ľudí a až 80 % ľudí, ktorí prežili cievnu mozgovú príhodu, má postihnutie hornej končatiny, čo vedie k obmedzeniam v aktivite a účasti na každodenných činnostiach. Z týchto porúch je motorika rúk po mŕtvici vyčerpávajúca, pretože obmedzuje ľudí v každodenných základných činnostiach, ako je jedenie, písanie, manipulácia s predmetmi a mnohé ďalšie. Bežná rehabilitácia po mŕtvici ponúka ľuďom špecifický tréning zameraný na ich individuálne potreby, ale veľa ľudí je demotivovaných, keď sa nezlepšujú tak, ako by chceli. To môže viesť k frustrácii, demotivácii a prípadne aj k tomu, že sa ľudia vzdajú snahy používať končatinu po mŕtvici (nepoužívajú ju). Na prekonanie tohto problému alebo na zabránenie jeho vzniku by mohla pomôcť virtuálna realita, ktorá umožňuje ľuďom zapojiť sa do simulovaného prostredia bez toho, aby mali pocit, že donekonečna opakujú pohyby a plnia úlohy, ako je napríklad uchopenie. Cieľom tejto štúdie bolo preto preskúmať účinnosť virtuálnej reality v kombinácii s konvenčnou rehabilitáciou na zlepšenie motorických funkcií ruky po mozgovej príhode.

Metódy

Táto prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia porovnávala konvenčnú rehabilitáciu (kontrolná skupina) s konvenčnou rehabilitáciou a tréningom vo virtuálnej realite (experimentálna skupina). Účastníci boli prijatí z neurologického oddelenia a mohli byť zaradení do štúdie vo veku od 18 do 85 rokov. Utrpeli cievnu mozgovú príhodu nie dlhšie ako 6 mesiacov pred zaradením do štúdie a mali poruchy motoriky hornej končatiny súvisiace s cievnou mozgovou príhodou, ktoré boli objektivizované pomocou Fugl-Meyerovho hodnotenia, Ashworthovej škály a testu Action Research Arm Test.

Medzi tieto poruchy môžu patriť:

• Fugl-Meyerovo hodnotenie:
  • slabá alebo žiadna reflexná aktivita, absencia alebo obmedzenie vôľových pohybov v súčinnosti flexie a extenzie,
  • obmedzenia pri flexii a extenzii ramena a addukcii a abdukcii a flexii a extenzii zápästia a stabilizácii,
  • ťažkosti s uchopením a uchopením najviac postihnutou rukou, tras alebo dysmetria
• Ashworthova stupnica:
  • mierne alebo výrazné zvýšenie svalového tonusu
• Akčný výskum Test ramena:
  • ťažkosti pri stláčaní, uchopovaní alebo manipulácii s predmetmi a pri vykonávaní väčších pohybov, napríklad pri vkladaní ruky za hlavu.

Pre tieto postihnutia nebolo stanovené žiadne minimálne ani maximálne skóre, a preto sa autori snažili zahrnúť osoby, ktoré majú (pohybové) obmedzenia ovplyvňujúce ich funkčnú nezávislosť.

Celkovo sa počas 3 týždňov v piatich po sebe nasledujúcich dňoch absolvovalo 15 liečebných sedení v trvaní 150 minút. Konvenčná rehabilitácia pre kontrolnú skupinu pozostávala zo 75 minút fyzioterapie a 75 minút ergoterapie s 15-minútovou prestávkou medzi oboma.

Konvenčná rehabilitácia v kontrolnej skupine pozostávala z:

• techniky manuálnej terapie (masáže);
• pasívna a aktívna asistovaná mobilizácia horných a dolných končatín;
• chôdza po rovnom povrchu, svahoch a schodoch;
• cvičenia s odporom alebo pomocou loptičiek, gumičiek a činiek v terapeutických klietkach a hrazdách;
• aktívne asistované pohybové cvičenia hornej končatiny a prstov v sede;
• vodorovné presúvanie predmetov na stole; prevýšenie a superpozícia predmetov vo vertikálnej rovine;
• biomechanické úlohy, ktoré simulovali flexiu a extenziu a abdukciu a addukciu ramena a flexiu a extenziu zápästia a prstov

Ľudia v experimentálnej skupine absolvovali bežnú rehabilitáciu v trvaní 100 minút na jedno sedenie a 50-minútovú špecifickú rehabilitáciu vo virtuálnej realite. Zariadenie s názvom HandTutor © sa používalo spolu s počítačovou obrazovkou. Program virtuálnej reality vytvára úlohy, ktoré simulujú každodenné činnosti vo virtuálnom prostredí. Pohyb sa sleduje a je možné poskytnúť spätnú väzbu.

Primárnym výsledkom bola motorická funkcia rúk, ktorá sa objektivizovala pomocou Fugl-Meyerovho hodnotenia hornej končatiny (FMA-UE), ktoré hodnotí motorickú funkciu hornej končatiny, Ashworthovej škály, ktorá meria odpor voči pasívnemu pohybu (spasticitu), a testu Action Research Arm Test (ARAT), ktorý objektivizuje schopnosť manipulovať s malými a veľkými predmetmi pomocou úchopu, stisku a hrubých pohybov. Tieto merania sa uskutočnili na začiatku, po trojtýždňovej intervencii a pri trojmesačnom sledovaní.

Z účasti boli vylúčení účastníci s inými neurologickými ochoreniami a závažným hemineglectom.

Výsledky

Do tejto štúdie bolo zaradených 46 účastníkov, ktorí boli rovnomerne rozdelení do experimentálnej a kontrolnej skupiny. Na začiatku boli skupiny podobné.

Autori opisujú rozdiely od začiatku po intervenciu a po následnom sledovaní (rozdiely v rámci skupiny), ale nie rozdiely medzi skupinami.

Otázky a myšlienky

Je možné zorganizovať rehabilitačné sedenia v trvaní 150 minút denne počas 5 dní po sebe? Predpokladám, že je to možné hlavne na špecializovaných multidisciplinárnych klinikách. Pre štandardné súkromné fyzioterapeutické ordinácie by to však bolo veľmi nákladné. Na druhej strane, zariadenie, ktoré sa použilo v tomto výskume, je cenovo dostupný nástroj, takže by malo byť možné realizovať časť rehabilitácie doma. Táto otázka však nebola skúmaná, ale zdá sa byť zaujímavou otázkou pre budúce štúdie. Ak by bolo možné skombinovať tieto intenzívne cvičenia pod vedením fyzioterapeuta s doplnkovými domácimi cvičeniami, mohlo by to viesť k lepším výsledkom v prvých (rozhodujúcich) mesiacoch po mŕtvici.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori opísali svoje výsledky pomocou rozdielov v rámci skupiny. To znamená, že porovnali východiskový výsledok s výsledkom po intervencii v každej skupine a potom sa pozreli na to, aký veľký bol tento rozdiel v každej skupine, aby určili skupinu, ktorá dosiahla najväčší rozdiel. Takto by sa to nemalo robiť. V randomizovanej kontrolovanej štúdii by ste chceli poznať rozdiel medzi skupinami, aby ste mohli určiť, ktorá liečba je lepšia, a teda najvhodnejšia pre skúmanú populáciu. V tomto prípade je rozdiel medzi skupinami jediným spôsobom porovnania oboch skupín.

Z Bland et al. (2011), citujeme: "Keď náhodne rozdelíme účastníkov štúdie do dvoch alebo viacerých skupín, robíme to tak, aby boli porovnateľné vo všetkých ohľadoch okrem intervencie, ktorú potom dostanú. Podstatou randomizovanej štúdie je porovnanie výsledkov skupín osôb, ktoré začínajú rovnako. Očakávame, že uvidíme odhad rozdielu ("účinok liečby") s intervalom spoľahlivosti a často aj s hodnotou P. Namiesto priameho porovnávania randomizovaných skupín sa však výskumníci niekedy v rámci skupín zameriavajú na zmenu výsledného ukazovateľa od východiskovej hodnoty pred intervenciou po konečné meranie na konci štúdie. Potom vykonajú test nulovej hypotézy, že priemerný rozdiel je nulový, a to osobitne v každej randomizovanej skupine. Potom môžu uviesť, že v jednej skupine je tento rozdiel významný, ale v druhej nie, a dospieť k záveru, že je to dôkaz, že skupiny, a teda aj liečby, sa líšia. ... Častou praxou je používanie samostatných párových testov voči základnej hodnote a interpretácia, že iba jeden z nich je významný ako dôkaz rozdielu medzi liečbami. Je to koncepčne nesprávne, štatisticky neplatné a v dôsledku toho veľmi zavádzajúce."

Záverečné posolstvá

Konvenčná terapia spojená so špecifickým systémom technológie virtuálnej reality môže byť pri zlepšovaní motorických funkcií rúk po mŕtvici a dobrovoľných pohybov účinnejšia ako samotné tradičné programy. Mohol by tiež pomôcť normalizovať svalový tonus u pacientov po subakútnej mozgovej príhode. Pri kombinovanej liečbe sa zlepšuje funkčnosť a pohyblivosť ruky a zápästia; odpor voči pohybu (spasticita) sa znižuje a zostáva na nízkej úrovni. Analýza však zdôrazňuje rozdiely v rámci skupiny, pričom otázka skutočného klinického významu zostáva otvorená.

Odkaz

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Môže špecifická virtuálna realita v kombinácii s bežnou rehabilitáciou zlepšiť motorické funkcie ruky po mozgovej príhode? Randomizované klinické skúšanie. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

Zaujímavé čítanie

Osemtýždňový program neuromuskulárneho tréningu po otrase mozgu znižuje ročné riziko následného zranenia

Podcast

Epizóda 039: Neurosport & Fyzioterapeutická rehabilitácia s Katie Mitchell