Úvod

Ľudia s bolesťou trvajúcou viac ako šesť mesiacov často vykazujú charakteristiky centrálnej senzibilizácie, kde nie sú prítomné nociceptívne procesy, ale viac znakov nociplastickej bolesti. Predtým sa ukázalo, že približne jeden zo štyroch pacientov s bolesťami svalového a kostrového aparátu v oblasti ramien vykazuje senzitívne charakteristiky. (Previtali et al. 2021) Títo ľudia sú často rezistentní na bežnú starostlivosť napriek tomu, že vyskúšali inak účinné stratégie liečby. Odstupňované motorické zobrazovanie bolo preukázané, že aktivovať oblasti súvisiace s vykonávaním pohybu v mozgu.. Aktivácia týchto oblastí mozgu môže pomocou rovnakých nervových dráh ako pri skutočnom pohybe umožniť aktiváciu centrálnych aktivačných vzorcov špecifických pre pohyb bez toho, aby skutočne vyvolala bolesť. Keďže predchádzajúce štúdie ukázali sľubné výsledky, pokiaľ ide o užitočnosť stupňovanej motorickej imaginácie, ale väčšinou v krátkodobom horizonte, súčasná štúdia skúma strednodobé a dlhodobé výsledky.

Metódy

V tejto štúdii sa uskutočnila štúdia jednej skupiny pred intervenciou a po nej, do ktorej boli zaradené osoby staršie ako 60 rokov postihnuté najmenej 6 mesiacov trvajúcou bolesťou ramena v dôsledku tendinopatie a/alebo čiastočného roztrhnutia rotátorovej manžety. Vhodní kandidáti boli prijatí z fyzioterapeutického oddelenia súkromnej kliniky v Čile. Na stanovení diagnózy sa podieľal ortopéd.

Všetkým účastníkom bola ponúknutá bežná starostlivosť, ktorá pozostávala z nesteroidných protizápalových liekov (celekoxib 200 mg, 2x denne počas 14 dní), štandardného lekárskeho vzdelávania a fyzioterapeutickej liečby.

Spolu s bežnou starostlivosťou bol navrhnutý program stupňovanej motorickej imaginácie založený na Mosely et al. (2012). Tento program prebiehal trikrát týždenne počas šiestich po sebe nasledujúcich týždňov. Použili sa tri hlavné koncepcie stupňovaných motorických predstáv:

• Tréning laterality (implicitná motorická predstavivosť): rozlišovanie ľavej a pravej strany pomocou aplikácie(aplikácia Recognise)

• Explicitné motorické predstavy: predstavovanie si pohybov končatín pri flexii, abdukcii a rotácii ramena, ale bez ich vykonávania. Tým sa aktivuje premotorická kôra bez vytvárania pohybu a bez vytvárania bolesti
• Zrkadlová terapia: Pozorovanie nepostihnutej časti tela vytvára ilúziu, že rameno sa pohybuje bez bolesti.

Stránka primárny výsledok záujmu bola intenzita bolesti, hodnotená pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS) 0-10. Podľa autorov je minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) zníženie o 1,1 cm. Sekundárne výsledky zahŕňali 17-položkovú Tampa škálu kineziofóbie (TSK) s minimálnou zistiteľnou zmenou (MDC) 5,6 bodu, škálu katastrofizácie bolesti (PCS) s MDC 9,1 bodu, aktívny rozsah pohybu ramena (AROM) meraný pomocou univerzálneho goniometra a MDC 8° a inventár centrálnej senzibilizácie (CSI). Výsledky sa hodnotili na začiatku, 6 a 12 mesiacov.

Výsledky

Do tejto predvýskumnej štúdie bolo zaradených 148 účastníkov. Populácia bola približne rovnako rozdelená na mužov a ženy. Na začiatku mali skóre CSI 48,3 bodu, čo znamená, že títo účastníci mali strednú úroveň centrálnych senzibilizačných znakov (prah > 40 bodov). Príznaky uvádzali v priemere 61,2 mesiaca!

Analýza primárneho výsledku odhalila zníženie VAS o 3,2 bodu a tento účinok sa udržal počas jednoročného sledovania.

Všetky sekundárne výsledné ukazovatele boli po absolvovaní programu stupňovanej motorickej imaginácie výrazne lepšie, pričom všetky prešli MCID.

• TSK: zníženie o 15,8 bodu po 6 mesiacoch a o 16,1 bodu po 12 mesiacoch

• PCS: pokles o 29,8 bodu po 6 mesiacoch a o 17,4 bodu po 12 mesiacoch

• AROM flexia ramena: zvýšenie o 24,2° po 6 mesiacoch a o 29,9° po 12 mesiacoch

• CSI: zlepšenie o 12,7 bodu po 6 mesiacoch a o 17,9 bodu po 12 mesiacoch

Vypočítaná veľkosť účinku po 12 mesiacoch ukázala veľký účinok.

Otázky a myšlienky

V tejto štúdii sa zistilo významné a hodnotné zníženie intenzity bolesti, ktoré pretrvávalo 12 mesiacov po ukončení štúdie. Interval spoľahlivosti potvrdil zistenia, pričom všetky zníženia primárneho výsledku boli nad hranicou MCID. Okrem toho všetky sekundárne výsledky potvrdili primárnu analýzu a ich intervaly spoľahlivosti tiež všetky prekročili hranicu MCID. Najpozoruhodnejšie bolo, že program stupňovanej motorickej imaginácie trval len 6 týždňov, ale zlepšenie sa udržalo až 6 a 12 mesiacov. To je úspech, ktorý sa nepodarí dosiahnuť každej štúdii. V roku 2020 už tí istí autori uskutočnili krátkodobú štúdiu, ktorá tiež poukazovala na významné zlepšenia presahujúce hranice klinicky hodnotných zlepšení. Preto som zvedavý, či by sa tieto účinky dosiahli aj v ďalšom výskume a prísnejších projektoch.

Neboli poskytnuté žiadne informácie o časovom odstupe medzi posledným liečebným sedením s odstupňovanou motorickou imagináciou a prvou následnou kontrolou. Mohlo sa stať, že zaradení účastníci pokračovali v cvičení naučených motorických predstáv, prešli na iné liečebné postupy alebo nerobili nič konkrétne. RCT sa riadi prísnejšou metodikou, v ktorej sa pri analýzach môžu zohľadniť aj mätúce faktory.

Zaujímavosťou tejto štúdie je, že nedošlo k žiadnemu prerušeniu alebo strate sledovania napriek tomu, že títo ľudia s chronickými ťažkosťami boli požiadaní, aby sa zapojili do 6-týždňovej intenzívnej štúdie. Aj to môže svedčiť o účinnosti liečby, pretože ľudia by pravdepodobne nezostali v štúdii, ak by nedosiahli žiadny pokrok, najmä ak už trpia bolesťou viac ako 5 rokov.

Zlepšenie aktívneho rozsahu pohybu pri flexii ramena o 20° až 36° je pozoruhodný úspech pri liečbe, ktorá je založená výlučne na nácviku imaginárnych pohybov a aktivácii motorických vzorcov. Ak nie ste oboznámení so stupňovanou motorickou predstavivosťou, môže sa vám to zdať ako kúzlo alebo čaro. Keď sa však trochu viac ponoríte do výskumu, zistíte, že ide o dobre zavedenú možnosť liečby vyvinutú známym menom: Lorimer Mosely. Používa sa už desaťročia, napríklad pri zotavovaní fantómových končatín a po mozgovej príhode, ale aj u ľudí s komplexným regionálnym bolestivým syndrómom (CRPS) sa podrobne skúma už od roku 2000.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Nešlo o randomizovanú kontrolovanú štúdiu (RCT), ktorá je zlatým štandardom na meranie účinnosti liečby. (Hariton et al., 2018) Pred vznikom tejto štúdie už boli k dispozícii dôkazy o stupňovaných motorických predstavách. Napríklad v roku 2020 v systematickom prehľade Suso-Martí et al. dospeli k záveru, že "techniky reprezentácie pohybu v kombinácii s bežnou starostlivosťou sú schopné dosiahnuť zníženie intenzity bolesti v porovnaní s konvenčnou liečbou, a to tak pri pooperačnej, ako aj chronickej bolesti. Zistené dôkazy o veľmi nízkej kvalite týchto techník však ukázali, že na ich použitie v klinickom kontexte je potrebný ďalší výskum." Odvtedy sa objavil výskum:

• Strauss a kol. (2021 ) uskutočnili RCT u pacientov s komplexným regionálnym bolestivým syndrómom a dospeli k záveru, že 6 týždňov stupňovanej motorickej imaginácie znížilo bolesť o 1 bod na stupnici 0-10 VAS po 6 týždňoch, ale nie po 12 týždňoch, čo naznačuje krátkodobý prínos.
• Cuenca-Martínez a kol. v roku 2022 uviedli, že "výsledky ukazujú, že metódy reprezentácie pohybu by mohli byť účinné pri chronickej muskuloskeletálnej bolesti, pričom kvalita dôkazov je nízka až stredná. Výsledky tiež poukazujú na zníženie intenzity bolesti prostredníctvom MT intervencií u pacientov s CRPS, hoci tieto výsledky neboli zistené u pacientov s fantómovou bolesťou končatín alebo bolesťou po mozgovej príhode."

Keďže išlo o štúdiu s jednou skupinou, mali by ste si byť vedomí, že sa neuskutočnilo porovnanie s inou liečbou, ako je to v prípade zlatých štandardov randomizovaných kontrolovaných štúdií. Závery tejto štúdie preto zatiaľ nemožno považovať za prax založenú na dôkazoch, ale môžu len objasniť budúce kroky. Táto štúdia vás možno inšpiruje k tomu, aby ste v praxi pomáhali ľuďom s podobnými charakteristikami. Táto štúdia zahŕňala účastníkov starších ako 60 rokov, ktorí mali chronický RCRSP a trpeli svojím ochorením najmenej 6 mesiacov. Pacienti vo vašej praxi, ktorí sú porovnateľní a ktorí boli rezistentní voči bežnej starostlivosti a vykazujú známky centrálnej senzibilizácie, môžu byť vhodnými kandidátmi na tento protokol stupňovaných motorických obrazov. Keďže však neexistuje prísna randomizovaná kontrolovaná štúdia, ktorá by preukázala účinnosť stupňovanej motorickej imaginácie pri RCRSP, mala by sa najprv dodržiavať bežná starostlivosť podľa osvedčených postupov.

Pri zohľadnení už známych dôkazov je nezahrnutie kontrolnej skupiny do štúdie Araya-Quintanilla a kol. z roku 2024 obmedzením. Keďže však táto štúdia sledovala svojich účastníkov 12 po sebe nasledujúcich mesiacov, poskytuje inovatívny pohľad a naznačuje možnosti budúceho výskumu a dlhodobé možnosti stupňovanej motorickej imaginácie.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia pred ukončením a po ukončení v jednej skupine inšpirovala možnosť odstupňovanej motorickej imaginácie na dlhodobé výsledky sledovania u ľudí trpiacich chronickou bolesťou ramena s prvkami centrálnej senzibilizácie. Keďže nebola zahrnutá žiadna kontrolná skupina, dôkazy nie sú presvedčivé, ale môžu byť vodítkom pre liečbu pacientov s podobnými charakteristikami bolesti, ktorí sú rezistentní na bežnú starostlivosť.

Odkaz

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affective and Clinical Outcomes Related to Pain After Graded Motor Imagery in Patients With Chronic Shoulder Pain: Štúdia pred ukončením a po ukončení v jednej skupine. Rehabil Res Pract. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.