Úvod

Rôzne názvy pre v podstate rovnaký problém: gluteálna burzitída, gluteálna tendinopatia, bolestivý syndróm veľkého trochanteru

Syndróm väčšej trochanterickej bolesti (GTPS) je častým ochorením bedrového kĺbu u žien vo veku 45 až 63 rokov. Jasné dôkazy pre konzervatívnu liečbu dodnes chýbajú. Len jedna štúdia pred uverejnením tejto štúdie skúmala cvičebný program, ktorý bol z dlhodobého hľadiska lepší ako kortikosteroidové injekcie a rázová vlna. Pri iných tendinopatiách dolných končatín sa osvedčili excentrické aj ťažké pomalé odporové programy. V súčasnosti neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy o cvičení proti hodnému fiktívnemu zásahu. Cieľom tejto štúdie je vyplniť túto medzeru v dôkazoch.

Metódy

Uskutočnila sa kontrolovaná štúdia so zaslepenými účastníkmi, ktorej primárnym výstupom bolo 12 týždňov a následné sledovanie trvalo 52 týždňov. Pacienti, ktorí v posledných 12 týždňoch dostali lokálnu injekciu, podstúpili chirurgický zákrok na postihnutej strane alebo mali akékoľvek iné MSK, neurologické alebo kardiorespiračné ochorenie ovplyvňujúce ich schopnosť zúčastniť sa, boli vylúčení. Pacienti boli zaradení po apriórnej analýze sily a randomizovaní buď do programu zaťažovania gluteálnych svalov, alebo do fiktívneho cvičebného programu, pričom obe skupiny absolvovali vzdelávanie o GTPS. Informácie obsahovali všeobecné informácie o gluteálnej tendinopatii, ako napríklad: charakter tendinopatií, rady, ako sedieť, spať a stáť s minimálnou provokáciou, ako aj uistenie, aby ste zostali aktívni.

Skupina zameraná na gluteálne svalstvo vykonávala nižšie uvedené cviky:

Skupina s fiktívnym cvičením však vykonávala cviky, ktoré pravdepodobne dostatočne nezaťažovali gluteálnu šľachu:

Primárnym ukazovateľom bol VISA-G, čo je pacientom hlásený ukazovateľ bolesti a funkcie. Ostatné sekundárne výsledné ukazovatele nebudú podrobne rozoberané, pretože to nebolo primárnym cieľom štúdie a chýba štatistická sila.

Výsledky

Obe skupiny sa oproti východiskovému stavu výrazne zlepšili v 12. a 52. týždni vo všetkých výsledkoch okrem športovej podsekcie LHPQ. Medzi skupinami sa však nezistili žiadne rozdiely v žiadnej premennej. Študijná skupina vykonala "analýzu respondentov", čo znamená, že účastníci, ktorí uviedli viac ako 5 bodov v globálnom hodnotení zmeny, boli analyzovaní oddelene od svojich príslušných skupín. Zistili sa významné rozdiely v prospech respondentov skupiny s gluteálnou záťažou v porovnaní s respondentmi skupiny s falošnou záťažou vo všetkých výsledných ukazovateľoch okrem športového pododdielu LHPQ a AQOL.

Otázky a myšlienky

Je ľahké povedať: "No a čo? Je to len jedna skúška." Nemôžeme však s istotou tvrdiť, že to tak nebude aj v prípade iných tendinopatií. Nie je k dispozícii dostatok údajov. Znamená to, že by sme nikdy nemali zaťažovať postihnutú oblasť? Nie. Zatiaľ čo v iných štúdiách zameraných na tendinopatiu sa zvyčajne pracuje s vyšším objemom a intenzitou špecifickej práce so šľachami, v tejto štúdii bol objem špecifickej práce so šľachami pri nízkej až strednej intenzite v gluteálnej skupine pravdepodobne nízky. Možno stimul jednoducho nebol dostatočný. Ďalšia vec, ktorá stojí za zmienku, je, že cvičenia sa mali vykonávať dvakrát denne, čo môže byť veľa. Aké výsledky by sme dosiahli, keby sme takmer všetky cviky zaťažovali gluteálnu šľachu, a nie len jednu tretinu z nich? Čo keby sme vynechali cviky na kvadricepsy a lýtka a nahradili ich cvikmi na gluteálne svaly? Nevylievajme s vaničkou aj dieťa.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Celková kvalita štúdie bola pomerne dobrá. Účastníci boli pri prideľovaní zaslepení a po jednom týždni si žiadny účastník nebol istý pridelením. Sila štúdie bola a priori vypočítaná na zistenie strednej štandardizovanej veľkosti účinku (0,8) v teste VISA-G. Vzhľadom na to štúdia nemala dostatočnú silu na zistenie významných zmien v akýchkoľvek sekundárnych výsledných ukazovateľoch alebo primárnom ukazovateli okrem 12-týždňového časového bodu. To by mohlo viesť k chybám typu 2 a falošne negatívnym výsledkom. V štúdii nebola vykonaná korekcia na viacnásobné porovnávanie, hoci by to malo vplyv najmä na chyby typu 1. Ak by sa skupiny po randomizácii líšili, charakteristiky by sa do analýz zahrnuli ako kovariáty.

Cvičenia vykonávalo 23 rôznych fyzioterapeutov, ktorí absolvovali trojhodinové školenie. Zatiaľ čo školenie by mohlo byť silnou stránkou, skutočnosť, že sa zúčastnilo také široké spektrum fyzioterapeutov, by sa mohla považovať za obmedzenie internej validity, ale zároveň za zvýšenie externej validity. Cvičenia v štúdii sa považovali za posilňovacie cvičenia, avšak na začiatku štúdie ani pri následných kontrolách sa nevykonávali žiadne merania sily. Posilnili sa? Je to potrebné?

Vzhľadom na cvičebný program by sa dalo tvrdiť, že cvičenia neboli pre šľachu dostatočným stimulom. Pri pohľade na doplnkové údaje bolo pre skupinu s cvičením gluteálnych svalov predpísané jedno cvičenie gluteálnych svalov. Postup bol jasne stanovený a podporovaný, avšak jeden cvik (2-4 série, 5-15 opakovaní, dvakrát denne) by nemusel stačiť, alebo by celkový objem mohol byť príliš vysoký. Nie je o tom veľa údajov. Určite nie, ak vezmeme do úvahy, že súdny proces sa konal v roku 2016. Autori pri výbere cvičení vychádzali z klinických úvah a údajov EMG. Klinické zdôvodnenie prichádza pri cvičení lýtka a štvorhlavého svalu, kinetického reťazca. Mali by siahnuť po nízko visiacom ovocí a predpísať vyšší objem a/alebo vyššiu intenzitu pre gluteálnu šľachu, pričom by "ignorovali" kinetický reťazec na časové účely? Mohli by účastníci lepšie využiť dni odpočinku pre prípadný DOMS, kolagénovú odozvu a časové účely...? Ako pri každej vedeckej práci, aj tu je veľa otázok.

Posolstvá na cestu domov

• Špecifickosť cvičenia pri tendinopatiách je stále neistá
• Vzdelávanie by mohlo byť dostatočné, pretože obe skupiny sa zlepšili rovnako a mali spoločnú informačnú brožúru
• Potrebné sú ďalšie skúšky s rôznymi parametrami

Odkaz

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Zaťažovanie gluteálnych svalov v porovnaní s fiktívnymi cvičeniami na zlepšenie bolesti a dysfunkcie u postmenopauzálnych žien so syndrómom väčšej trochanterickej bolesti: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.