Úvod

Rázová rázová terapia extrakorporálnymi rázovými vlnami (ESWT) patrí medzi nástroje, ktoré športoví medicínski klinici čoraz častejšie využívajú pri rôznych muskuloskeletálnych stavoch – od tendinopatií až po stresové poranenia kostí. Stále však panuje neistota, kedy (a kedy nie) shockwave terapiu použiť, a jedným z problémov, ktorý to podmieňuje, je vysoká variabilita dôkazov v tejto oblasti. Označenie „ESWT“ v literatúre môže znamenať takmer čokoľvek: fokálne alebo radiálne zariadenia, nízku alebo vysokú energiu, tri sedenia alebo desať – s lokálnou anestéziou aj bez nej. Táto rôznorodosť výrazne sťažuje porovnávanie štúdií – nieto ešte vybudovanie jedného jasného klinického protokolu.

V predchádzajúcom research review sme sa venovali štúdii s falošnou (sham) kontrolou od Heide et al. (2024), ktorá nezistila žiadny prídavný prínos radiálnej ESWT, sham procedúry ani štruktúrovaného cvičebného programu oproti odporúčaniam plus prispôsobeným stielkam na plantárnu fasciopatiu. Majte toto zistenie na pamäti, pretože je to dobrý príklad toho, ako sa silné klinické presvedčenie o liečbe a silné dôkazy z trialu pre túto liečbu automaticky nemusia zhodovať.

Keď si medzinárodný panel odborníkov na ESWT sadne a dohodne sa, ako sa má liečba v praxi skutočne používať, kde sa končí ich spoločná klinická skúsenosť a kde sa začína tvrdé dôkazové podkladové? A čo by ste mali vy, ako ošetrujúci klinik, reálne zmeniť už zajtra?

Metódy

Táto štúdia použila trojfázovú modifikovanú Delphi metódu na vytvorenie medzinárodného expertného konsenzu o terminológii ESWT, indikáciách, procedurálnych parametroch, kontraindikáciách a súvisiacich vedľajších účinkoch. Najprv riadiaci výbor vytvoril návrhové výroky na základe systematického prehľadu literatúry o ESWT, následne zostavil panel pomocou hodnotiaceho systému zohľadňujúceho autorstvo relevantných systematických prehľadov, meta-analýz a RCT, doplneného o členov Medzinárodnej spoločnosti pre medicínske rázové vlny (ISMST) a náboru metódou „snowball“.

Z 93 pozvaných odborníkov všetky tri kolá absolvovalo 41 klinikov a výskumníkov z 13 krajín (100 % udržanie po 1. kole). Panel mal výrazné skúsenosti: v priemere 21,5 roka praxe a 11,5 roka klinickej skúsenosti s ESWT, prevažne išlo o neoperatívnych lekárov športovej medicíny (54 %). Zastúpení boli aj ortopedickí chirurgovia, pedikéri a fyzioterapeuti. Dve tretiny pôsobili v USA a 80 % tvorili muži.

Každé kolo miešalo 5-bodové škály dohody, binárne otázky typu áno/nie a otázky s možnosťou výberu alebo číselné odpovede s voľným textom. Výroky s dosiahnutou ≥75 % mierou súhlasu alebo nesúhlasu boli odstránené pre ďalšie kolo; všetko ostatné sa upravilo a poslalo späť. Celkovo sa naprieč tromi kolami hlasovalo o 118 výrokoch.

Výsledky

Konsenzus sa dosiahol v prípade 69 zo 118 tvrdení (58,5 %).

Terminológia a pojmy ESWT

Odborníci sa zhodli na tom, čo sa pravdepodobne deje pri aplikácii ESWT, no zároveň uznali, že presný mechanizmus účinku zatiaľ nie je známy.

Indikácie pre ESWT

Najjasnejšia zhoda bola v tom, ktoré stavy patria do liečebného algoritmu. Zaujímavo je, že panel sa zhodol, že ESWT je vhodná pri nízkostupňových parciálnych ruptúrach šľachy (89,5 %), no pri vysokostupňových parciálnych ruptúrach a chronických kompletných ruptúrach sa konsenzus rozpadol. Zároveň, že ide o vysokostupňovú ruptúru, nedosiahlo konsenzus ani ako jednoznačná kontraindikácia. Inými slovami, panel vám hovorí, že ide stále o individuálne rozhodnutie od prípadu k prípadu, nie o „áno“ alebo „nie“.

Procedurálne parametre pre šľachu

Panel sa zhodol, že lokálne anestetikum sa nemá používať a že liečba by sa mala spočiatku začať na nízkej, tolerovateľnej energii a postupne ju zvyšovať až smerom k požadovanej terapeutickej dávke. Sedenia by mali byť vo všeobecnosti rozdelené s odstupom 1–2 týždňov a liečba zvyčajne pozostáva približne z 3–5 sedení. Pri ochoreniach šliach a fasciopatiách sa uprednostňujú nízke až stredné úrovne energie. Panel uprednostnil klinické zameranie pred navádzaním podľa zobrazovania. Klinické zameranie znamená, že sa na vedenie liečby využije oblasť maximálnej bolesti pacienta, nie to, aby sa primárne postupovalo podľa ultrazvuku alebo inej zobrazovacej metódy.

Ak boli k dispozícii, panel tiež podporoval kombinovanie radiálnych a fokálnych zariadení pri liečbe šliach, hoci zhoda bola len tesne nad prahom konsenzu na úrovni 75,7 %.

Procedurálne parametre pre kosť

Panel podporoval ESWT pre:

• traumatické stresové poranenia kosti
• fraktúry s oneskoreným hojením
• nehojace sa zlomeniny
• zápal sezamských kostí
• mediálny syndróm námahových bolestí holennej kosti

Komisia sa prikláňala k tomuto názoru na uplatňovanie:

• zameranie na ESWT, nie na radiálne tlakové vlny
• minimálne 3–4 sedenia
• postupný progres od nízkej energetickej záťaže k tolerovateľnej úrovni liečby
• vysoká energia ≥0,29 mJ/mm² pre kostné a kĺbové ochorenia

Tieto odporúčania sú v rozpore s revíziou z roku 2022 o kostných stresových poraneniach, publikovanou v časopise s Q1 Impact Factor, v ktorej sa zistilo, že neexistuje dostatok dôkazov na použitie ESWT pri tomto type poranenia. Okrem toho sa pri viacerých procedurálnych otázkach týkajúcich sa liečby kostí nedosiahla zhoda, vrátane zobrazovacieho navádzania, režimu monitorovania, intervalov liečby a obmedzení aktivity. Práve tu bola najväčšia neistota. Autori sami zdôrazňujú, že výskum podporný pre kostné indikácie je výrazne menej rozvinutý než výskum pre tendonové (šľachové) a fasciopatické stavy.

Periprocedurálne a postprocedurálne odporúčania

Panel sa zhodol, že NSAID by sa mali počas liečby vyhnúť (paracetamol/acetaminofén je v poriadku) a že fluorochinolónové antibiotiká treba tiež vynechať vzhľadom na ich súvislosť s ruptúrou šliach. Po liečbe tendinopatie alebo fasciopatie nevyžadujú obmedzenia rozsahu pohybu ani záťaže, čo je jeden praktický „predajný bod“ ESWT pre športovcov v sezóne v porovnaní napríklad s injekciami PRP.

Kontraindikácie a vedľajšie účinky

Zhodli sa na bežných nežiaducich účinkoch: bolesť v mieste aplikácie, erytém kože, podliatiny kože, povrchový edém, hematóm, podráždenie nervov a bolesť hlavy – pre oba typy zariadení. Pri oboch sa uznalo, že minimálne riziko ruptúry šľachy existuje. Zriedkavé, no závažné udalosti sa objavili iba v odpovediach vo voľnom texte (nehlasovalo sa o nich formálne): ruptúra šľachy, pneumotorax po vysokoenergetickej fokusovanej ESWT a osteonekróza.

Otázky a myšlienky

Čo je ESWT a ako funguje?

Predchádzajúca štúdia od vedúceho autora opisuje rázovú vlnu (Shockwave) takto: „ESWT dodáva určitú energiu, o ktorej sa predpokladá, že vyvoláva biologické účinky na úrovni buniek, tkanív a orgánov. Medzi niektoré navrhované mechanizmy účinku pri ESWT patrí zvýšená syntéza kolagénu [6], proliferácia buniek a hojenie rán [7,8], zníženie bolesti [9] a neovaskularizácia [10].“, no citácie sa opierajú iba o štúdie na zvieratách. Preto to vyzerá tak, že o mechanizme účinku sa vie len veľmi málo.

Simplicio a kol. (2020) uvádza, že sa predpokladá, že ESWT účinkuje najmä prostredníctvom mechanotransdukcie: mechanické tlakové vlny aplikované na tkanivo môžu byť premenené na bunkové biochemické signály. Experimentálne štúdie naznačujú, že to môže ovplyvniť proliferáciu buniek, syntézu kolagénu, angiogénne signálovanie, zápalové dráhy a možno aj aktivitu senzorických nervov. Navrhované analgetické účinky zahŕňajú moduláciu substance P a CGRP a zároveň aktiváciu zostupných mechanizmov tlmenia bolesti. V kosti môže vystavenie rázovej vlne stimulovať angiogénne a osteogénne signálovanie, zatiaľ čo pri kalcifickej tendinopatii môže prispieť aj priame mechanické pôsobenie na kalcifikáty.

Tieto mechanizmy by sa však mali interpretovať opatrne. Simplicio et al. (2020) ide o naratívny prehľad, nie o systematický prehľad, a väčšina mechanistických dôkazov, ktoré uvádza, pochádza z výskumu in vitro a na zvieratách. Obidve práce preto poskytujú užitočný biologický rámec toho, ako by mohla ESWT fungovať, no zatiaľ nepreukazujú, ktorý z týchto mechanizmov skutočne vysvetľuje klinické zlepšenie u ľudských muskuloskeletálnych (pohybových) stavov.

Heterogenita v literatúre je problém — ako sa s ňou pracovalo?

Autori sa pokúsili riešiť výraznú heterogenitu v literatúre k ESWT pomocou upraveného Delphi postupu, aby sa dosiahla odborná zhoda v oblasti terminológie, indikácií a parametrov liečby. Konkrétne sa snažili zjednotiť rozlíšenie medzi terapiou fokusovanou rázovou vlnou a terapiou radiálnou tlakovou vlnou a navrhli spoločné rozmedzia pre energiu liečby, počet a odstupy jednotlivých sedení a ďalšie procedurálne aspekty. Štúdia však nevyriešila všetky zdroje variability. Značné množstvo tvrdení, najmä tých týkajúcich sa patológie kostí, nedosiahlo konsenzus. To poukazuje na to, že dôležité oblasti praxe pri ESWT zostávajú stále nedostatočne štandardizované.

Aký je rozdiel medzi radiálnou a fokálnou ESWT?

Na základe Simplicio a kol. (2020) je hlavný rozdiel v tom, ako sa generuje tlaková vlna a kde sa dodáva jej maximálna energia.

Zameraný ESWT (FSWT) vytvára tlakové pole, ktoré sa sústreďuje na konkrétny fokálny bod v tkanive. Preto sa maximálny tlak dosiahne v zvolenej hĺbke, takže liečba môže cieliť aj hlbšie štruktúry. Zamerané rázové vlny sa generujú pomocou elektrohydraulických, elektromagnetických alebo piezoelektrických systémov, typicky vo vode, pretože akustické vlastnosti vody a biologického tkaniva uľahčujú prenos do tela.

Radiálna rázová vlnová terapia (RSWT) je iná. Projektil je zrýchlený cez trubicu pomocou stlačeného vzduchu a zasiahne aplikátor. Tým sa vytvorí tlaková vlna, ktorá sa šíri smerom von od aplikátora. Jej maximálny tlak nastáva na povrchu aplikátora, takže sa energia rozptýli skôr povrchnejšie než aby sa sústreďovala do hlbšieho ohniska

Vyjadrenia vychádzali zo systematického prehľadu — k čomu dospel?

Táto konkrétna systematická literárna rešerš zahŕňala 56 článkov, z ktorých iba 19 bolo randomizovaných kontrolovaných štúdií a z toho iba 6 bolo hodnotených ako štúdie s nízkym rizikom skreslenia (bias). Ešte dôležitejšie je, že takmer polovica štúdií (n=25) boli kazuistiky alebo case série, čo ešte viac znižovalo istotu dôkazov. Napriek tomu recenzia dospela k záveru: „Na základe obmedzeného množstva kvalitných štúdií vyššej úrovne môže ESWT, samostatne alebo ako doplnok k liečbe cvičením, ponúknuť potenciál uľahčiť športovcom a fyzicky aktívnym osobám návrat k športu alebo aktivite pri vybraných poraneniach, a to vzhľadom na jeho účinnosť a bezpečnostný profil. Ďalej sú potrebné rozsiahle, kvalitné štúdie, aby sa identifikovali optimálne indikácie a vzťahy medzi dávkou a odpoveďou.“

Bol prizvaný tím skúsených klinických odborníkov?

Odborný panel bol multidisciplinárny a zahŕňal skúsených klinikov a klinicko-výskumných pracovníkov. Napríklad fyzioterapeutka a výskumníčka zameraná na problematiku tkaniva/šľachového aparátu Karin Silbernagel bola medzi zúčastnenými autormi. Celkové zastúpenie fyzioterapie však bolo obmedzené: iba 2 zo 41 členov panela boli zaradení ako fyzioterapeuti, čo je dôležité obmedzenie pre našu profesiu.

Sú zistenia z tejto Delphi štúdie už teraz považované za najlepšie dostupné dôkazy?

Možno si myslíte, že áno, ale znamená to, že to funguje, len preto, že 41 skúsených klinikov sa na niečom zhodlo? Nie nevyhnutne, a presne tam je tento výskum zaujímavý na kritické čítanie.

Vezmime si plantárnu fasciopatiu: panel sa zhodol na 100 % v tom, že ESWT má byť súčasťou liečebného algoritmu. Najlepšie dostupné dôkazy kontrolované placebom však pre presne túto diagnózu, v štúdii Heide et al. (2024) skúška, ktorú sme už predtým hodnotili, zistili, že pridať reálnu ESWT pacientom neprinieslo väčší prínos než pridať „sham“ postup – navyše k poradenstvu a na mieru vyhotoveným ortézam. Oboje môže byť pravda naraz. Neznamená to automaticky, že ESWT „nefunguje“, ale znamená to, že každodenná klinická skúsenosť s danou liečbou a prísne skúmanie tej istej liečby v rigoróznej štúdii môžu viesť rôznymi smermi. Delphi panel zachytí prvú vec, nie tú druhú.

Zistenia o patológii kosti rozprávajú podobný, no úprimnejší príbeh. Panel sa zhodol, že ESWT patrí do liečby poranení kosti v dôsledku kostného stresu a oneskoreneho/pseudoartrotického hojenia alebo nezhojených fraktúr, ale takmer pri všetkých ďalších procesných otázkach—od zobrazovacej metódy na sledovanie hojenia, cez frekvenciu liečby, až po klinicky vs. zobrazovaním navádzané cielenie—sa nedosiahla zhoda. Ani ľudia, ktorí túto metódu používajú na poranenia kostí každý týždeň, sa nezhodnú na tom, ako presne. Je to užitočný signál, koľko istoty treba komunikovať pacientovi, ktorý sa spýta: „Koľko stretnutí budem potrebovať?“

Jeden praktický detail, ktorý sa vám oplatí zobrať so sebou do vlastnej praxe: po ESWT pri tendonových ťažkostiach nie sú žiadne obmedzenia aktivity – ani u športovcov, ktorí sú zrovna v sezóne. Je to výrazná výhoda oproti možnostiam, ako sú napríklad injekcie PRP, ktoré zvyčajne vyžadujú určité obdobie relatívneho kľudu. Ak je klinicky dôležité, aby sa športovec hýbal, tento rozdiel stojí za to zohľadniť pri vašej voľbe liečby – nielen v kontexte účinnosti.

Na záver, aké informácie by sme mali poskytovať pacientom, ktorí sa pýtajú na ESWT?

rázová terapia je neinvazívna liečba, ktorá sa často používa popri rehabilitácii cvičením pri niektorých problémoch šliach a fascie. Liečba zvyčajne zahŕňa viacero sedení rozložených v priebehu niekoľkých týždňov a počas aplikácie môže byť nepríjemná. Pri nekomplikovaných problémoch so šľachami väčšina pacientov po liečbe nepotrebuje žiadne špeciálne obmedzenia pohybu ani zaťaženia. Môžu sa vyskytnúť dočasné bolesti, začervenanie a podliatiny. Presný liečebný protokol závisí od konkrétneho ochorenia a od toho, či sa používa fokálna rázová terapia alebo radiálna tlaková vlnová terapia. Súčasné odporúčania sú z veľkej časti založené na odbornom konsenze, takže nie všetky aspekty liečby sú pevne stanovené klinickými štúdiami.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tieto tvrdenia vychádzali čiastočne zo systematického prehľadu, pričom existovalo len obmedzené množstvo štúdií s vyššou úrovňou dôkazov; neboli však vykonané žiadne meta-analýzy. Jedným z problémov tu je, že to už samo o sebe vyvoláva veľa neistoty. Ďalším problémom je, že sa neposudzovala možná publikačná zaujatosť — negatívne výsledky sa totiž nemusia publikovať, a preto sa nezahrnú do záverov.

Predtým, než toto štúdiu použijete ako „jedinú“ smernicu pre ESWT, je dobré poznať niekoľko metodických detailov. Po prvé, hranica 75 % zhody, ktorá tu definuje „konsenzus“, je konvencia prevzatá z predchádzajúcich Delphi štúdií — nejde o štatisticky odvodený prah; iná hranica by pravdepodobne viedla k inému súboru odporúčaní.

A ešte dôležitejšie: všetkých 41 členov panelu sa doň zapojilo samostatne ako pravidelní používatelia ESWT. V paneli neboli žiadni skeptici, žiadni ne-používatelia ani pacienti. Delphi štúdia meria zdieľaný názor medzi ľuďmi, ktorí liečbu už používajú a veria jej účinku; nemeria, či liečba v skúšaní dosahuje lepšie výsledky než „placebo“ (sham). Vysoká miera zhody v tom, že „ESWT je vhodná pre X“, vám hovorí, že títo odborníci by ju používali pri X — nie to, že X reaguje na ESWT lepšie než na kontrolnú podmienku.

Po tretie, panel bol demograficky výrazne nevyvážený: 80 % mužov, dve tretiny z USA, väčšinou akademické pracoviská alebo súkromná prax v krajinách s vysokými príjmami. Autori to sami priznávajú. A to záleží, lebo prístup k ESWT – aj klinická prax, ktorá formovala tieto odporúčania – nie je celosvetovo rovnomerne rozdelený.

Napokon, pri číselných otázkach (sedenia, šoky na lokalitu, týždne do efektu) štúdia uvádza mediány a IQR, pretože jednotlivé odpovede sa líšili príliš výrazne na to, aby sa dali zísť na binálny konsenzus. Medián „6 týždňov do efektu“ zhrňuje roztrúsené názory, nie validovaný dávkovací parameter z kontrolovanej štúdie. Takže tieto čísla berte ako rozumný východiskový bod pre klinické uvažovanie, nie ako protokol, ktorý treba slepo dodržiavať.

Záverečné posolstvá

Táto Delphi štúdia dáva klinickým pracovníkom v športovej medicíne spoločný slovník a praktický východiskový rámec pre ESWT: na ktoré diagnózy to zvažovať, ako titrovať energiu a počet sedení, čo okolo liečby neprehliadať a ktoré kontraindikácie sú naozaj kľúčové. Nezodpovie však to, či ESWT v prípade konkrétnej diagnózy skutočne preukázateľne prekonáva „sham“ (falošnú) liečbu. To je otázka pre kontrolované štúdie. A jediná prísna štúdia z tohto zoznamu (plantárna fasciopatia) nenašla žiadnu takú výhodu.

Štyridsaťjeden expertov, ktorí sa zhodnú na tom, ako používať liečbu, nie je to isté ako štyridsaťjeden štúdií, ktoré dokazujú, že funguje.

Odkaz

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, a kol. Odporúčania na použitie mimotelovej rázovej vlnovej terapie v športovej medicíne: medzinárodná modifikovaná štúdia Delphi. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082