Úvod

Pred časom sme sa venovali RCT Behnama Liaghata a kol. z roku 2022, ktorá porovnávala posilňovacie cvičenia s vysokou záťažou oproti cvičeniam s nízkou záťažou u hypermobilných ramien. V tejto štúdii sa skupina, ktorá vykonávala cvičenia s vysokou záťažou, zlepšila viac ako druhá skupina, ale tento rozdiel nedosiahol minimálne klinicky významný rozdiel v primárnom výsledku pri analýze na základe zámeru liečiť. Autori však zistili, že účastníci, ktorí postupovali podľa protokolu, dosiahli minimálny dôležitý rozdiel 250 bodov v dotazníku WOSI. Hypermobilita ramena je spojená s častejším hlásením postihnutia ramena, bolesti a zníženej kvality života. Je teda možné, že v účinnosti liečby zohrávajú úlohu aj iné faktory ako adherencia. Nedávne dôkazy naznačujú, že psychologické faktory boli dôsledne spojené s výsledkami liečby založenej na cvičení, avšak doterajšie zdôvodnenie zostáva viac zamerané na biologické vysvetlenia. Cieľom tejto nadväzujúcej práce bolo posúdiť súvislosť medzi viacerými psychologickými expozíciami a výsledkami pri hypermobilite ramena. Autori preto vykonali sekundárnu analýzu, aby zistili, aké psychologické východiskové charakteristiky súviseli s lepším výsledkom po 16 týždňoch vykonávania cvičení.

Metódy

V tejto štúdii sa porovnával posilňovací program s nízkou záťažou s posilňovacím programom s vysokou záťažou z hľadiska vlastného hodnotenia fungovania u pacientov s poruchou hypermobility (HSD). Pozrime sa na náš prehľad výskumu štúdie Liaghat, aby sme sa dozvedeli viac o účastníkoch štúdie.

Stručne povedané, skupina s vysokou záťažou dostala 5 cvičení, ktoré vykonávala 2x/w pod dohľadom a 1x/w doma. Cvičenia sa vykonávali s činkami do 15 kg s individuálne nastavenou záťažou. Cvičenia v prvých troch týždňoch sa vykonávali so zvyšujúcou sa záťažou od 50 % cez 70 % až po 90 % 10RM. Následne sa v týždňoch 4 až 9 zvyšovali záťaže na 10RM a v týždňoch 10 až 15 sa vykonávali série so záťažou 8RM.

Skupina s nízkou záťažou vykonávala samocvičenie. V štúdii boli pacientom predstavené cviky a boli pod dohľadom v 5. a 11. týždni, keď sa vykonávali nové cviky. Ich program zahŕňal deväť cvičení na ramená: korekciu držania tela, abdukciu ramien, vnútornú a vonkajšiu rotáciu ramien pri 90° flexii v lakťovom kĺbe o stenu a zaťaženie ramien v stoji o stôl, abdukciu ramien, vnútornú a vonkajšiu rotáciu ramien pri 90° flexii v lakťovom kĺbe a štvorbodové kľačanie so zdvíhaním jednej ruky.

Pokiaľ ide o kritériá zaradenia, odporúčam vám pozrieť si náš predchádzajúci prehľad. Na začiatku sa vykonali tieto merania:

• Očakávania pacienta týkajúce sa účinku liečby: merané otázkou na hodnotenie na 7-bodovej Likertovej stupnici "Do akej miery očakávate, že sa váš problém s ramenom zmení v dôsledku fyzioterapeutickej liečby?". Skóre nula znamená, že očakávajú, že ich rameno bude "horšie ako kedykoľvek predtým", a skóre šesť znamená, že očakávajú úplné uzdravenie.
• Sebaúčinnosť súvisiaca so symptómami sa hodnotila pomocou Dotazníka sebaúčinnosti. Toto skóre sa pohybuje v rozmedzí 0-60, pričom vyššie skóre znamená vyššiu sebestačnosť.
• Strach z pohybu bol hodnotený pomocou Tampa Scale of Kinesiophobia 11. Toto skóre sa pohybuje od 11 do 44, pričom vyššie skóre znamená vyšší strach z pohybu.
• Trvanie príznaku

Súvislosť týchto expozičných premenných sa posudzovala na výsledné premenné funkcia ramena (meraná pomocou Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), bolesť (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), kvalita života (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L) a globálne vnímaný účinok (Global Perceived Effect - GPE).

Výsledky

Pôvodná RCT zahŕňala sto účastníkov a 91 až 93 z nich vyplnilo výsledné ukazovatele po 16 týždňoch. Na začiatku mali účastníci vysoké očakávania - 92 zo 100 očakávalo, že účinok liečby v 16. týždni bude 5 alebo 6 na 7-bodovej Likertovej stupnici. V Dotazníku sebestačnosti dosiahli priemerné skóre 44,9/60, čo znamená, že mali v priemere vyššiu úroveň sebestačnosti v súvislosti so symptómami ramena. Tampa škála s priemerným skóre 22,7 ukázala, že strach z pohybu bol na dolnej hranici, čo znamená nižší strach z pohybu. Symptómy ramena sa u nich vyskytovali v priemere 3,3 roka.

Analýzy ukázali, že:

• Vyššia sebestačnosť na začiatku bola spojená so zlepšením funkcie ramena, kvality života a znížením bolesti počas 16-týždňového sledovania.
• Väčší strach z pohybu na začiatku bol spojený so zvýšenou bolesťou a zníženou kvalitou života pri sledovaní po 16 týždňoch.
• Dlhšie trvanie symptómov bolo spojené s nižšou úrovňou kvality života po 16 týždňoch.
• Vysoké očakávania účinku liečby na začiatku liečby boli spojené so zvýšenou pravdepodobnosťou vnímania významného zlepšenia fyzických symptómov. 

Tučné čiary boli významné po úprave pre všetky premenné expozície.

Otázky a myšlienky

Táto analýza zistila významnú súvislosť medzi viacerými psychologickými expozíciami a výsledkami pri hypermobilite ramien. Pre dosiahnutie dobrých výsledkov je ideálne, ak má váš pacient s poruchou hypermobility ramena nízky strach z pohybu, kratšie trvanie symptómov, vyššiu úroveň sebestačnosti a vysoké očakávania od fyzioterapeutickej liečby.

Strach z pohybu a sebaúčinnosť sú dve premenné, ktoré sa môžeme pokúsiť ovplyvniť, a to by mohlo mať vplyv aj na očakávania účinku liečby. Trvanie symptómov samozrejme nemožno ovplyvniť, avšak táto vzorka mala priemerné trvanie symptómov 3 roky a napriek tomu sa im podarilo zlepšiť vnímanú funkciu ramena. Napriek tomu sa nepreukázali žiadne zvýšené účinky na funkciu ramena. To by znamenalo, že títo pacienti napriek tomu, že nedošlo k zlepšeniu skóre WOSI, vnímali pozitívny vplyv na svoje fyzické symptómy. Keďže dlhšia symptomatológia bola spojená so zníženou kvalitou života, psychické ťažkosti by sa mali starostlivo zvážiť a zvládnuť.

Keď sa analýza upravila o všetky premenné expozície, významná zostala len súvislosť medzi trvaním symptómov a kvalitou života a vysokými očakávaniami od liečby a vnímaným zlepšením symptómov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Keďže ide o sekundárnu analýzu, táto štúdia samozrejme nemusí mať dostatočnú silu na zistenie súvislostí s funkciou ramien. Viacnásobné regresné modely vysvetlili 30 až 50 % rozptylu výsledných premenných, čo znamená, že výsledky určuje oveľa viac ako len tieto psychologické faktory. Zovšeobecnenie týchto výsledkov sa vzťahuje skôr na ženy, keďže takmer 80 % zahrnutých účastníkov boli ženy. Dôležité však je, že ak príde pacient, ktorý už absolvoval predchádzajúcu liečbu a má dlhodobé ťažkosti s ramenami, stále môže dosiahnuť dobré výsledky! Dôležité je poznamenať, že súvislosť medzi dvoma premennými neznamená príčinnú súvislosť.

Posolstvá na cestu domov

Medzi očakávaniami uzdravenia, sebaúčinnosťou, strachom z pohybu a trvaním symptómov a lepšími výsledkami liečby bola zistená významná súvislosť. Napriek tomu išlo o sekundárnu analýzu RCT, takže výsledky by sa mali interpretovať opatrne, keďže na skúmanie týchto asociácií nebola vypočítaná žiadna sila.

Odkaz

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Psychologické faktory a trvanie symptómov sú spojené s účinkom liečby založenej na cvičení u ľudí s hypermobilnými ramenami: Sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Epub pred tlačou. PMID: 37331257.