Úvod

Achillova tendinopatia je stav charakterizovaný dlhším obdobím symptómov, ktoré môžu ovplyvniť kvalitu života a schopnosť človeka zúčastňovať sa na športe alebo fyzickej aktivite. Napriek tomu, že rehabilitácia založená na cvičení je najlepšou možnosťou, mnohí ľudia majú príznaky aj po ukončení rehabilitácie. V tomto svetle sa často uvažuje o cvičebnej terapii kombinovanej s edukáciou o bolesti, aby sa jednotlivec dozvedel o svojom stave. Biopsychosociálny model je široko začlenený do rehabilitácie a výskumu, ale často sa mu vyčíta, že sa zabúda na "bio" časť. V tejto štúdii sa autori pokúsili porovnať vzdelávanie o bolesti poskytované prostredníctvom biopsychosociálneho vysvetlenia v porovnaní s patoanatomickým vzdelávaním, ktoré bolo viac biomedicínsky orientované, na výsledky bolesti a funkcie.

Metódy

V tejto štúdii sa zisťovalo, či je dôležité, ako pacientovi vysvetlíte Achillovu tendinopatiu. Preto porovnávali účastníkov s chronickou Achillovou tendinopatiou, ktorí sa zúčastnili na cvičebnom programe a boli náhodne rozdelení tak, aby dostali buď biopsychosociálne, alebo biomedicínske vysvetlenie bolesti naviac. Primárnym cieľom bolo porovnať rozdiel v bolesti a funkčných výsledkoch po 8 týždňoch.

Ak bola Achillova šľacha primárnym miestom bolesti, mohli byť zaradení ľudia so strednou aj vloženou Achillovou tendinopatiou. Symptómy museli byť vyvolané aktivitami spojenými s prenášaním váhy a museli sa zvýšiť aspoň na 3/10 pri chôdzi, zdvíhaní päty alebo poskakovaní.

Účastníci boli zaradení do cvičebného programu na 7 týždňov, v rámci ktorého absolvovali 6 až 7 30-minútových cvičení pod dohľadom. Prvé sedenie trvalo 45 minút. Osoby so zhoršenou bolesťou pri dorziflexii členka dostali dodatočné zdvihnutie päty. Počas druhého obdobia medzi 9. a 12. týždňom boli účastníci inštruovaní, aby vykonávali domáce cvičenia.

Jediný rozdiel medzi skupinami bol v obsahu vzdelávacieho programu. Biopsychosociálne vysvetlenie vychádzalo z vybraného obsahu, ale zdôrazňovalo biopsychosociálny pohľad na neurofyziológiu bolesti. Ďalej sa dotkol vplyvu katastrofizácie bolesti a kineziofóbie. Podporuje fyzickú aktivitu na zlepšenie bolesti, aby sa dosiahli trvalé účinky. Účastníci, ktorí dostali biomedicínske vysvetlenie Achillovej tendinopatie, sa dozvedeli o patofyziológii ochorenia a biomedicínskych zdrojoch bolesti. Ďalej museli tieto poznatky aplikovať počas účasti na programe zaťažovania šliach. Podobne ako v druhej skupine program podporoval účasť na cvičení ako prostriedku na zlepšenie celkového fyzického zdravia.

Z čoho pozostával cvičebný program? Pre obe skupiny bol pripravený rovnaký program. V prvej fáze programu sa kládol dôraz na izometrické cvičenia. Fázy 2 a 3 sa zameriavali na zdvíhanie päty a pružinovú funkciu Achillovej šľachy. Postupovalo sa na základe času a vopred stanovených kritérií založených na symptómoch a schopnosti dokončiť cvičenia, ako je znázornené nižšie.

Keďže do RCT boli zaradení účastníci so strednou aj vloženou Achillovou tendinopatiou, zdvihy päty boli štandardizované tak, aby sa vykonávali na rovnom teréne bez fázy poklesu. Účastníci boli vyzvaní, aby sa zúčastňovali na rekreačnom cvičení a aby ho postupne zvyšovali s pribúdajúcimi týždňami. Na podporu tohto cieľa boli vykonané úpravy, aby sa minimalizovalo zhoršenie ich bolesti počas účasti na rekreačných aktivitách. Príkladom úprav boli zdvihy päty, skrátenie dĺžky kroku a zmena trvania aktivity.

Výsledné ukazovatele sa získali na začiatku a v primárnom koncovom bode 8 týždňov. Následná kontrola sa uskutočnila po 12 týždňoch. Celkovo sa hodnotilo 5 oblastí:

1. Bolesť: bolesť vyvolaná pohybom počas zdvihnutia päty meraná pomocou NPRS bezprostredne po vykonaní pohybu. Tu je minimálne klinicky významný rozdiel 2 body.
2. Vlastná funkcia: Nástroj Informačného systému merania výsledkov hlásených pacientmi (PROMIS). Tento nástroj má minimálne klinicky významný rozdiel 7,6-8,4 bodu.
3. Psychosociálne faktory: merané pomocou Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Skóre vyššie ako 37 bodov znamená zvýšený strach z pohybu a minimálne klinicky významný rozdiel je 5,5 bodu.
4. Funkcia založená na výkone: Funkčné úlohy založené na výkone sa vykonávali v nasledujúcom poradí: chôdza vo vlastnom zvolenom tempe, chôdza v rýchlom štandardizovanom tempe (Froude 471), zdvíhanie päty a poskoky. Tieto pohyby sa hodnotili na základe dobrého vykonania prostredníctvom 3D analýzy pohybu.
5. Spracovanie nociceptívneho signálu v centrálnom nervovom systéme: Na stanovenie prahu bolesti spôsobenej tlakom sa vykonal protokol senzorického testovania pomocou tlakového algometra.

Výsledky

Do tejto RCT bolo zaradených 66 účastníkov s chronickou Achillovou tendinopatiou. V skupinách s biopsychosociálnym vzdelávaním a biomedicínskym vzdelávaním trpeli Achillovou tendinopatiou v priemere 14 až 18 mesiacov. V oboch skupinách bolo o niečo viac ľudí postihnutých inserčnou Achillovou tendinopatiou. V priemere vyhľadali starostlivosť u 2 poskytovateľov, z ktorých väčšina boli fyzioterapeuti. Vyskúšali v priemere 5 liečebných postupov. Viac ako 60 % z nich už predtým vyskúšalo posilňovanie. Zdá sa, že ide o populáciu dosť odolnú voči terapii.

Skupiny boli v základnej fáze dobre vyvážené, s výnimkou práce so zdvihnutou pätou a výšky skoku. Práca pri zdvihnutí päty sa kvantifikovala ako súčet zmeny výšky členka krát telesná hmotnosť pre maximálny počet zdvihnutí päty (n), ktoré boli schopní dokončiť. V skupine, ktorá absolvovala biopsychosociálne vzdelávanie, to bolo v priemere 619 Nm, ale v skupine, ktorá absolvovala biomedicínsky orientované vzdelávanie, to bolo 834 Nm. Výška hopu na začiatku bola približne o 4 centimetre menšia v skupine, ktorá dostávala biomedicínske vzdelanie.

Po ôsmich týždňoch nebolo biopsychosociálne vzdelávanie o bolesti účinnejšie ako vzdelávanie zamerané na biomedicínu. V oboch skupinách sa pozorovalo podobné zlepšenie bolesti vyvolanej pohybom, pričom jedna skupina nemala pred druhou prednosť. Od východiskovej hodnoty do 8. týždňa bolo pozorované priemerné zníženie o 3 body.

Funkcia meraná pomocou dotazníka PROMIS Physical Function sa časom nezvýšila.

Obom skupinám sa časom podarilo zlepšiť maximálny počet zdvihov päty, pričom ani v jednom prípade nebola jedna skupina lepšia ako druhá.

Hlásená úroveň kineziofóbie sa v priebehu štúdie znížila v oboch skupinách a toto zlepšenie sa udržalo aj po 12 týždňoch. V podmienenej modulácii bolesti meranej pomocou PPT nebolo pozorované žiadne zlepšenie.

Otázky a myšlienky

• Čo sa urobilo, keď sa bolesť objavila? Cvičenia z fázy, v ktorej sa pacient nachádzal, boli redukované alebo nahradené cvičeniami z predchádzajúcej fázy. Ak sa napríklad počas fázy zdvíhania päty u účastníka zvýšili príznaky, účastník dostal pokyn znížiť výšku pohybu zdvíhania päty, znížiť počet opakovaní a/alebo nahradiť zdvíhanie päty izometriou, kým sa príznaky nezhoršia.
• Fyzická funkcia PROMIS sa výrazne nezlepšila, zatiaľ čo VISA-A sa zlepšila. Medzi účastníkmi, ktorí mali inserčnú a účastníkmi so strednou tendinopatiou Achillovej šľachy, nebol rozdiel. Hoci oba nástroje hodnotia fyzické funkcie, existujú medzi nimi určité rozdiely. Nástroj PROMIS Physical Function je všeobecnejšie meradlo, ktoré sa môže použiť pri rôznych zdravotných stavoch a populáciách, zatiaľ čo dotazník VISA-A je špecifický pre Achillovu tendinopatiu.
  • Nástroj PROMIS využíva počítačové adaptívne testovanie, ktoré umožňuje efektívne a presné hodnotenie fyzickej funkcie, zatiaľ čo dotazník VISA-A pozostáva zo súboru pevne stanovených položiek.
  • Autori uviedli, že to bolo potenciálne spôsobené stropným efektom nástroja PROMIS.
• Aké faktory rozhodli o zlepšení v tejto populácii? Vykonala sa multivariačná lineárna regresná analýza, ktorá odhalila, že vyššia východisková pohybom vyvolaná bolesť a väčší nárast sebestačnosti podľa PROMIS boli spojené s väčším znížením pohybom vyvolanej bolesti. Každé zvýšenie sebaúčinnosti o 10 bodov znamenalo zníženie bolesti vyvolanej pohybom o 0,6 bodu. Tento model vysvetlil takmer 60 % rozptylu v zlepšení bolesti vyvolanej pohybom. Model 2, ako je znázornený nižšie, sa zaoberal zmenou VISA-A, ale keďže to nebol primárny výsledok, povedal by som, že nie je vhodné ho brať do úvahy.

• Možno nie každý potrebuje vzdelanie v oblasti vedy o bolesti. Nejde o prístup, ktorý by bol vhodný pre všetkých. Hoci som prvý, kto svojim pacientom vysvetľuje, keď ma o to požiadajú, určite ich zakaždým nepoučujem o neurofyziológii bolesti. Niekedy budete venovať viac pozornosti biologickej časti vysvetlenia. V iných prípadoch sú dôležitejšie psychologické alebo sociálne aspekty. Pragmatické štúdie by na to mohli vrhnúť dôležité svetlo.
• V nedávnom systematickom prehľade a metaanalýze Siddall et al., 2022 zistili väčšie zníženie bolesti a postihnutia, keď sa vzdelávanie o bolesti kombinovalo s cvičením. Prečo táto štúdia ukazuje iné výsledky? Keď si prečítate Siddallovu prácu, môžete vidieť, že do nej zahrnuli inú populáciu ako tú, ktorá má Achillovu tendinopatiu. Hovorí sa o "chronickej muskuloskeletálnej bolesti", ale keď sa začítate do štúdie, zistíte, že do nej zahrnuli len populáciu s bolesťami krku, chrbta a chrbtice.
• Čo môžeme ako fyzioterapeuti robiť, keď vieme, že náš pacient už vyhľadal radu a liečbu u iného fyzioterapeuta? Vo všeobecnosti by som povedal: skúste preskúmať, ako vyzerala predchádzajúca rehabilitácia, čo sa robilo, ako dlho a ako. Zozbierajte čo najviac informácií a pokúste sa nájsť "chýbajúci článok" v tejto predchádzajúcej rehabilitácii. Často počúvam, že absolvovali 18 sedení fyzioterapie za 6 týždňov. Keďže je známe, že stav Achillovej tendinopatie sa nevyrieši rýchlo, rozložiť tieto sedenia na niekoľko mesiacov a naučiť pacienta, aby sa medzi sedeniami sám staral o seba, sa zdá byť oveľa cennejšie. Fyzioterapia sa odkláňa od liečby pacientov a smeruje k ich usmerňovaniu a posilňovaniu.
• Biomedicínske vzdelávanie sa považovalo za placebo liečbu. Pochybujem, že ide o skutočné placebo, pretože pacient sa dozvie viac o svojom stave a dostane vysvetlenie, čo môže byť príčinou bolesti. Rozsah je z biopsychosociálneho hľadiska odlišný, ale nesie dôležité informácie o samotnej patológii.

Hovorte so mnou ako so šprtom

• Je možné, že došlo k prenosu? Dokument neposkytol informácie o tom, či došlo alebo nedošlo k potenciálnemu prenosu účinku medzi skupinami. Kontrolovali však zaslepenosť, čo bolo dobré, pretože viac ako 50 % účastníkov v oboch skupinách verilo, že dostali vzdelávací program, ktorý bol podľa študijného tímu najúčinnejší.
• Aby sa v programe vytvorila konzistentnosť, cviky na zdvihnutie päty sa nevykonávali v poklese, ale na rovnom teréne. Tým sa predišlo bolesti a podráždeniu u ľudí s vloženou Achillovou tendinopatiou. Vhodnejšie by bolo rozdelenie na inserčnú a strednú časť Achillovej tendinopatie.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia skúmala vplyv vzdelávania o bolesti poskytovaného prostredníctvom biopsychosociálneho vysvetlenia v porovnaní s patoanatomickým vzdelávaním na výsledky bolesti a funkcie. Vzdelávanie o bolesti bolo integrované do cvičebného programu. Z výsledkov vyplýva, že nezáleží na tom, ako pacientovi vysvetlíte Achillovu tendinopatiu. Po ôsmich týždňoch nebolo prínosnejšie ani vzdelávanie zamerané na biomedicínu, ani vzdelávanie v oblasti biopsychosociálnej vedy o bolesti. V oboch skupinách sa pozorovalo podobné zníženie bolesti vyvolanej pohybom, pričom jedna skupina nebola jednoznačne zvýhodnená oproti druhej. Medzi východiskovou hodnotou a 8. týždňom bol zaznamenaný priemerný pokles o 3 body.

Odkaz

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Účinky vzdelávania v oblasti vedy o bolesti a cvičenia na bolesť a funkciu pri chronickej Achillovej tendinopatii: zaslepená, placebom kontrolovaná, vysvetľujúca, randomizovaná štúdia. Bolesť. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Dodatočný odkaz

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Diskusný príspevok: Čo sa stalo s "bio" v bio-psycho-sociálnom modeli bolesti chrbta? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.