Úvod

V novembri minulého roka sme uverejnili prehľad výskumu o uskutočniteľnosti cvičenia do bolesti pri bolestiach ramena súvisiacich s rotátorovou manžetou (RCRSP) od Cavaggiona a kol. (2023). V tejto práci sa zistilo, že 88 % pacientov sa zúčastnilo 7 z 9 fyzioterapeutických sedení pod dohľadom, ale tento podiel klesol na 50 % pacientov, ktorí sa účinne zúčastnili aspoň 22 z 27 sedení bez dohľadu. Keďže hlavným cieľom tejto štúdie bolo preskúmať uskutočniteľnosť cvičenia do bolesti pri RCRSP, bolo do nej zaradených len 12 účastníkov. Bez kontrolnej skupiny neboli vyvodené žiadne závery o užitočnosti cvičenia pri bolesti a na to, aby boli závery jednoznačné, boli potrebné ďalšie štúdie. Autori sa poučili zo svojej štúdie uskutočniteľnosti a zodpovedajúcim spôsobom upravili metodiku, aby prekonali určité prekážky v súlade s požiadavkami a spätnou väzbou účastníkov. Táto štúdia s využitím randomizovanej kontrolovanej štúdie bude môcť dať väčší význam užitočnosti cvičenia proti bolesti pri RCRSP.

Metódy

Táto štúdia zahŕňala účastníkov, ktorí trpeli chronickou bolesťou ramena (najmenej 3 mesiace) a boli vo veku 18-65 rokov. Ich bolesť v pokoji bola maximálne 2/10. Prítomnosť RCRSP bola potvrdená najmenej 3 z 5 pozitívnych testov:

• Bolesť počas Neerovho testu
• Bolesť počas Hawkinsovho-Kennedyho testu
• Bolesť v teste Jobe
• Bolestivý oblúk medzi 60° a 120°
• Bolesť alebo slabosť počas testu odolnosti voči vonkajšej rotácii

Po zaradení boli účastníci náhodne zaradení do skupiny 1, ktorá cvičila s bolesťou, alebo do skupiny 2, ktorá vykonávala bezbolestné cvičenia na ramená. Deväť fyzioterapeutických sedení pod dohľadom bolo naplánovaných na 12 týždňov, pričom počas prvých 5 týždňov sa konalo jedno sedenie týždenne a ďalších 7 týždňov sa konali 4 sedenia. Počas týždňov bez dohľadu boli pacienti poučení, aby cvičili 3-krát týždenne doma. V týždňoch pod dohľadom boli okrem jedného sedenia pod dohľadom predpísané 2-krát týždenne domáce cvičenia.

Každé fyzioterapeutické sedenie pod dohľadom pozostávalo z 10-15 minút manuálnej terapie a 15-20 minút cvičenia. V skupine 1 sa vykonal súbor štyroch postupne zaťažovaných cvičení, pričom 3 cvičenia boli zamerané na rekvalifikáciu silových párov ramenných svalov. Tieto tri cvičenia sa vykonávali bez bolesti a 1 cvičenie vyvolalo bolesť v rozsahu 4-7 na 10-bodovej stupnici NRS.

Skupina 2 vykonala všetky 4 cvičenia bez bolesti. Maximálna úroveň 0-2 na stupnici NRS bola tolerovaná.

Cvičenia vyberal fyzioterapeut z vopred definovaného súboru cvičení a individuálne ich prispôsoboval každému pacientovi. Dve cvičenia sa vykonávali v uzavretom kinetickom reťazci (kategória 1) a dve cvičenia boli vybrané z kategórie 2 (s použitím odporových pásov) a 3 (s použitím činiek). Cvičenia z kategórie 4 boli použité len v prípade potreby a zahŕňali strečing.

Cvičenia kategórie 1 môžu zahŕňať:

• Stlačte tlačidlo nahor
• Vytlačiť
• Vonkajšia rotácia o stenu
• Nástenné klzáky

V kategórii 2 boli vhodné nasledujúce cvičenia s použitím odporových pásov:

• Nízky rad
• Roztiahnutie v 0° abdukcii
• Horizontálna addukcia
• Vonkajšia rotácia pri 0° abdukcie
• Vonkajšia rotácia pri 90° abdukcii

Cvičenia kategórie 3 boli excentrické cvičenia s činkami a závažiami a mohli pozostávať z:

• Abdukcia v sagitálnej rovine
• Abdukcia v rovine lopatky
• Cvičenia s nižšou amplitúdou boli možné

Primárnym sledovaným ukazovateľom bol index bolesti a postihnutia ramena (Shoulder Pain and Disability Index - SPADI), ktorý sa pohybuje v rozmedzí 0-100, pričom nižšie skóre znamená žiadnu bolesť/poškodenie a vyššie skóre predstavuje horšie výsledky. Minimálny klinicky významný rozdiel je stanovený na 20 bodov.

Výsledky

Do RCT bolo zaradených 43 účastníkov. Dvadsaťjeden z nich bolo zaradených do skupiny 1 a dvadsaťdva do skupiny 2. Ich základné charakteristiky sú znázornené nižšie.

Výsledky primárnej analýzy ukázali významný vplyv času, ale nebola pozorovaná žiadna interakcia medzi skupinami a časom. Bez ohľadu na zaradenie do skupiny sa všetci účastníci časom zlepšili vo všetkých aspektoch dotazníka SPADI. Zníženie bolesti a postihnutia bolo vo všetkých časových bodoch väčšie ako MCID. Pri T0-T1 bolo zníženie o 20,71 (CI95%: 14,91; 26,51) a tento účinok sa udržal počas T0-T2 (26,42, CI95% 20,71; 32,12) a T0-T3 (33,21, CI95% 27,45; 38,96). Vzhľadom na interval spoľahlivosti nebolo zníženie v 9. týždni (T1) významné pre každého účastníka, pretože dolná hranica intervalu bola pod MCID 20 bodov.

Otázky a myšlienky

Vzhľadom na absenciu rozdielov medzi skupinami môžeme konštatovať, že cvičenie bez bolesti aj cvičenie do bolesti pri RCRSP sú účinnými možnosťami na zníženie bolesti a invalidity, ak vezmeme do úvahy významné zlepšenie v priebehu času. Pri cvičení do bolesti nebol pozorovaný žiadny ďalší účinok. Zaujímavé je, že nežiaduce udalosti a adherencia boli v oboch skupinách podobné. To naznačuje, že tí, ktorí cvičili do bolesti, netrpeli viac, čo by sa dalo predpokladať. Autori preto dospeli k záveru, že cvičenie do bolesti pre RCRSP nie je potrebné. Rovnako by ste mohli tvrdiť, že bolestivé cvičenie nie je "nebezpečné" a nevedie k nižšej adherencii alebo vyšším nežiaducim účinkom. Túto informáciu môžete použiť na vysvetlenie, že bolesť počas pohybu neznamená, že je poškodenie rovnocenné.

Už vo fáze realizovateľnosti lekári uviedli, že je ťažké nájsť 4 bolestivé cvičenia. Autori preto upravili postupy tak, aby zahŕňali len jedno cvičenie vyvolávajúce bolesť. Ale aj v tejto RCT sa u šiestich z 21 zaradených účastníkov skupiny 1 nepodarilo vyprovokovať ani jedno cvičenie. Pred začatím štúdie však autori primerane prispôsobili svoj protokol možnosti, že sa nezistia žiadne provokačné cvičenia.

• V prípade, že ani jedno cvičenie nevyvolávalo bolesť, namiesto stupnice bolesti NRS sa použilo hodnotenie vnímanej námahy (RPE). To mohlo viesť k posunu vo vnímaní, keďže používanie RPE vedie k vnímaniu náročnejších cvičení, zatiaľ čo vyššia hodnota na stupnici NRS môže znamenať, že sa zachováva pozornosť voči bolesti.
• U ľudí so syndrómami chronickej bolesti sa terapia často zameriava na časovo podmienený alebo záťažovo podmienený prístup, pri ktorom sa dosahuje postupné zvyšovanie náročnosti.
• Lotze a kol. (2015) už uviedol: "To, že bolesť nie je indikátorom poškodenia, znamená, že intervencia nemusí úplne zabrániť bolesti. Tréning by mal byť podmienený časom alebo záťažou, nie bolesťou. Keď sa bolesť počas liečby alebo po nej zvýši, pacientovi možno pripomenúť, že nejde o príznak poškodenia, ale o ochrannú stratégiu nadmerne ochranného systému. Zistili sme, že je potrebná rovnováha medzi empatiou a "udržaním hranice", že adaptácia, návrat k normálu, nenastane bez zaťaženia systému."

Použitím RPE u niektorých účastníkov došlo k zmene zámeru štúdie. Využitie RPE ako stupnice na zvýšenie náročnosti cvičení je zaujímavou cestou budúceho výskumu. Validita súčasnej štúdie môže byť ovplyvnená tým, že nie všetci v skupine cvičiacej proti bolesti mali počas cvičenia skutočnú bolesť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Metodika bola v súlade s postupmi štúdie uskutočniteľnosti, ale bola prepracovanejšia. Napríklad len 4 cvičenia a len 1 z nich muselo vyvolávať bolesť v rozmedzí 4-7/10 na číselnej hodnotiacej stupnici (NRS). K tejto úprave došlo, pretože autori verili, že sa tým zvýši adherencia a compliance. Táto myšlienka sa potvrdila, keďže v oboch skupinách sa dosiahlo 100 % dodržiavanie fyzioterapeutických sedení pod dohľadom a v skupine s bolesťou a cvičením sa zaznamenalo 86 % dodržiavanie programu domáceho cvičenia v porovnaní s nižšou mierou dodržiavania v skupine bez bolesti (65 %). To ukazuje, aký význam má vykonanie pilotnej štúdie alebo štúdie uskutočniteľnosti pred navrhnutím randomizovanej kontrolovanej štúdie.

Vnímané zotavenie a spokojnosť boli v oboch skupinách veľmi vysoké. Po 9 týždňoch sa všetci účastníci skupiny 1 považovali za uzdravených a 94 % účastníkov skupiny 2 tiež.

Mali by ste si uvedomiť, že súčasné výsledky sa dajú zovšeobecniť len na pacientov, ktorí majú len miernu bolesť alebo nepohodlie v pokoji (NRS 2/10), pretože to bola jedna z hlavných požiadaviek pri zaradení do štúdie. Keďže v tejto RCT nebola zahrnutá žiadna skutočná kontrolná skupina, nemôžeme s istotou povedať, či zlepšenie spôsobilo cvičenie alebo prirodzená história.

Záverečné posolstvá

Súčasná štúdia naznačuje, že cvičenie nemusí byť pri liečbe chronickej RCRSP bolestivé. Ukázalo sa však, že v tejto populácii nie je potrebné vyhýbať sa bolesti počas cvičenia. Závery sú obmedzené na osoby s RCRSP po dobu najmenej 3 mesiacov, ktoré majú minimálnu úroveň pokojovej bolesti.

Odkaz

Cavaggion C, Luque-Suarez A, Voogt L, Juul-Kristensen B, Wollants G, Beke L, Fransen E, Struyf F. Exercise into Pain in Chronic Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: Randomizovaná kontrolovaná štúdia so 6-mesačným sledovaním. Otvorený prístup J Sports Med. 2024 Nov 30;15:181-196. doi: 10.2147/OAJSM.S483272. PMID: 39635498; PMCID: PMC11616428.