Úvod

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť účinnosť cvičenia v porovnaní s operáciou na kvalitu života, zdravotné postihnutie a bolesť u ľudí s veľkými až rozsiahlymi trhlinami rotátorovej manžety. Táto informácia je obzvlášť dôležitá, pretože väčšina štúdií porovnávajúcich oba zákroky zahŕňa len malé až stredne veľké roztrhnutia rotátorovej manžety. V týchto štúdiách je najčastejšie preferovanou možnosťou liečby cvičenie. U pacientov s rozsiahlymi až masívnymi trhlinami rotátorovej manžety sa operácia často nevykonáva, pretože sa očakáva vysoká pravdepodobnosť opätovného roztrhnutia. Aby sme mohli účinne informovať a poradiť týmto osobám, štúdie, ako je táto, sú veľmi vítané. Aká je teda účinnosť cvičenia pri veľkých až rozsiahlych roztrhnutiach rotátorovej manžety?

Metódy

Do tohto systematického prehľadu boli zaradené randomizované kontrolované štúdie alebo kvázi-randomizované kontrolované štúdie, ktoré zahŕňali dospelých s klinickou diagnózou veľkých až masívnych trhlín rotátorovej manžety, ktoré spĺňali aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

• Postihnutie dvoch alebo viacerých šliach
• Trhlina veľká najmenej 3 cm alebo "neoperovateľná"

Štúdie mali preskúmať účinnosť cvičenia pri veľkých až rozsiahlych roztrhnutiach rotátorovej manžety. Spôsoby cvičenia pozostávali z aktívneho podporovaného, uzavretého reťazca, aktívnej mobilizácie s odporom a proprioceptívnych cvičení ramena ako samostatnej intervencie alebo ako súčasť aktívneho multimodálneho prístupu. Primárnymi hodnotenými výsledkami boli kvalita života, zdravotné postihnutie a bolesť a istota dôkazov sa posudzovala podľa kritérií GRADE.

Výsledky

Celkovo sa pri vyhľadávaní získalo 5 článkov, ktoré sa zahrnuli do prehľadu. V troch článkoch sa porovnávalo cvičenie s inou nechirurgickou intervenciou a v dvoch štúdiách sa porovnávalo cvičenie s operáciou. Skóre bolesti po 12 mesiacoch odhalilo významné zlepšenie bolesti 0,47 (95 % CI 0,07-0,88) po operácii, čo je podporené veľmi nízkou istotou dôkazov.

Cvičenie dokázalo po 6 mesiacoch priniesť významné zlepšenie vonkajšej rotácie ramena o 9° (95 % CI 2,16-16,22), čo bolo podporené dôkazmi s nízkou mierou istoty.

Otázky a myšlienky

Do výsledkov bolo zahrnutých päť článkov. Keďže však toto systematické preskúmanie malo dva ciele, len dve z nich boli vhodné na zodpovedanie otázky účinnosti cvičenia v porovnaní s operáciou. Na obrázku 2 sa však v lesnom grafe nachádzali dve štúdie s cvičením a operáciou (Lambers Heerspink a kol. 2015 a Moosmayer et al. 2014), ale aj jedna štúdia porovnávajúca ultrazvuk, poradenstvo a steroidné injekcie v prípade potreby s cvičením alebo bez neho bola v deji (Ainsworth a kol. 2009). Okrem tých niekoľkých štúdií zahrnutých do metaanalýzy (a zobrazených tu v lesnom grafe) sú charakteristiky týchto štúdií podľa môjho názoru veľmi rôznorodé. Pravdepodobne sa tiež čudujete, prečo v tej istej analýze porovnávali 2 pokusy s cvičením a 1 pokus s poradenstvom plus alebo mínus cvičenie.

Výsledky metaanalýzy odhalili 2 významné zistenia: operácia je lepšia z hľadiska zníženia bolesti po 1 roku o takmer 0,5 bodu na VAS a cvičenie zlepšuje vonkajšiu rotáciu o 9° pri 6-mesačnom sledovaní. Počujem, že to nie je klinicky relevantné.

Chápem to tak, že autori pokračovali v publikovaní svojich zistení? Áno, samozrejme, formulovali relevantnú otázku a perspektívne premýšľali o metodike potrebnej na získanie odpovede na formulovanú otázku. Potom vykonali vyhľadávanie, všetko podľa pravidiel, ale ukázalo sa, že ich vyhľadávanie našlo len niekoľko štúdií. Mali by od tohto výskumu upustiť, keďže podľa ich definovaného vyhľadávania sa zdá, že dôkazy sú obmedzené? Nie, pretože protokol bol zaregistrovaný, takže museli pokračovať v preskúmaní. Teraz aspoň vieme, že dôkazy sú obmedzené. Prináša táto recenzia veľa nového do klinickej oblasti? Nie, bohužiaľ nie. Je teda chirurgický zákrok rovnako účinný ako cvičenie pri veľkých až masívnych roztrhnutiach rotátorovej manžety, ako sa uvádza v názve? Alebo je cvičenie rovnako účinné ako operácia? Istota dôkazov bola nízka až veľmi nízka, čo znamená, že ďalší výskum s veľkou pravdepodobnosťou zmení závery tohto prehľadu. Preto na základe týchto výsledkov nie je možné dať jednoznačnú odpoveď, ako naznačuje názov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ako sa uvádza vyššie, rozdiely boli malé a neboli klinicky významné. Okrem toho sa vyskytli určité problémy s definovanými kritériami zaradenia. Podľa kritérií zaradenia boli veľké až masívne trhliny definované ako "minimálne 3 cm veľké alebo neoperovateľné", ale nebola poskytnutá žiadna ďalšia definícia, ako definovali trhlinu ako "neoperovateľnú". Okrem toho boli do prehľadu zahrnutí aj pacienti so sprievodnými ochoreniami ramena, ako je osteoartróza sekundárna k artropatii trhliny rotátorovej manžety. Tu sa môžeme pýtať, ako to ovplyvnilo výsledky. Bohužiaľ, neboli tu uvedené žiadne percentá pacientov so sprievodnými patologickými stavmi. Tieto dva aspekty by boli veľmi potrebné, aby ste mohli porovnať výsledky tejto štúdie s charakteristikami vášho pacienta. Bohužiaľ, v tomto prípade sme zostali v neistote.

Ak sa cvičenie kombinovalo s alternatívnymi metódami, ako sú mobilizácie kĺbov, injekčná liečba (kortikosteroidy) a/alebo analgézia, kontrolná skupina musela dostať rovnaké alternatívne metódy. Takže žiadny problém.

Posolstvá na cestu domov

Zdá sa, že tvrdenie a názov tohto článku naznačujú, že cvičenie je rovnako účinné ako operácia veľkých až masívnych trhlín rotátorovej manžety. Rozdiely však boli malé a neboli klinicky významné. Istota dôkazov bola nízka až veľmi nízka, takže budúce štúdie pravdepodobne zmenia závery tejto štúdie. Preto sa len na základe týchto zistení nepodporuje ani operácia, ani cvičenie pri veľkých až masívnych roztrhnutiach rotátorovej manžety.

Sekundárnym cieľom tejto štúdie bolo podať správu o charakteristikách cvičebných intervencií. Žiaľ, autori dospeli k záveru, že medián skóre CERT bol 7 z 19. Toto skóre naznačuje úplnosť podávania správ o intervenciách pri cvičení v RCT. Ako vidíte, správ o skúškach cvičenia je málo, čo sťažuje vzájomné porovnávanie rôznych intervencií. Zostáva teda ešte veľa práce!

Odkaz

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Cvičenie je rovnako účinné ako operácia pri zlepšovaní kvality života, zdravotného postihnutia a bolesti pri veľkých až masívnych trhlinách rotátorovej manžety: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.