Úvod 

Členok je najčastejšie poraneným váhonosným kĺbom v tele, pričom podvrtnutie členka je najčastejším typom zranenia. Zvyčajne sa jedná o komplex laterálnych väzov (najmä predný talofibulárny väz) alebo komplex mediálnych deltových väzov. Po prvom podvrtnutí sa u mnohých jedincov vyvinie chronickú nestabilitu členka (CAI) stav, ktorý sa vyznačuje opakovanými podvrtnutiami, nestabilitou, bolesťou, slabosťou a obmedzeným rozsahom pohybu, ako je opísané v tomto klinickom modeli physiotutors. Laterálne podvrtnutia členka predstavujú približne 73 % všetkých podvrtnutí členkaa nedostatočná rehabilitácia po prvom zranení (hlásená v 50 - 70 % prípadov) je hlavným faktorom chronickej nestability. 

Cvičenie pri chronickej nestabilite členka - vrátane silového, rovnovážneho a proprioceptívneho tréningu - sa považuje za základný kameň rehabilitácie a má preukázaný prínos pri rôznych chronických stavoch. Dôkazy ukazujú, že pomáha predchádzať opakovaným podvrtnutiam členka; stále však nie je isté, ktoré konkrétne zložky cvičenia sú najúčinnejšie.

Nedávne štúdie zdôraznili pozitívne účinky tréningu rovnováhy pri CAI. Napriek tomu majú existujúce metaanalýzy metodologické obmedzenia (napr. prekrývanie kontrolných skupín alebo zahrnutie zmiešaných cvičebných intervencií), čo sťažuje izoláciu skutočného účinku rôznych typov cvičení. S cieľom odstrániť tieto nedostatky sa v tomto metaanalýza zameraná na zhodnotenie celkovej účinnosti cvičenia pri chronickej nestabilite členka a porovnať relatívny prínos rôznych spôsobov cvičenia. Dôležité je, že všetky zahrnuté kontrolné skupiny boli skutočnými neintervenčnými skupinami, čím sa zabezpečilo čistejšie porovnanie a spoľahlivejšie závery.

Metódy 

Stratégia vyhľadávania:

Vyhľadávali sa štyri lekárske databázy. Zahrnuté boli len anglicky písané RCT. Spôsobilé štúdie zahŕňali účastníkov s chronickou nestabilitou členka (CAI), intervenčnú skupinu cvičebnej terapie, kontrolnú skupinu bez intervencie a kvantitatívne výsledky týkajúce sa funkcie členka (FAAM a SEBT).

Výber štúdia

Dvaja recenzenti nezávisle od seba skontrolovali všetky vyhľadané názvy a abstrakty. Štúdie, ktoré sa zdali byť relevantné, sa prečítali v plnom rozsahu, aby sa určila ich oprávnenosť na základe vopred stanovených kritérií zahrnutia a vylúčenia. Nezhody sa riešili diskusiou alebo konzultáciou s tretím recenzentom.

Kritériá zaradenia

• Populácia: Účastníci, ktorým bola výslovne diagnostikovaná chronická nestabilita členka (CAI).
• Intervencia: Experimentálna skupina dostávala cvičebnú terapiu (akýkoľvek štruktúrovaný rehabilitačný, balančný alebo posilňovací program).
• Kontrolná skupina: Porovnávacia skupina dostávala žiadnu intervenciu (žiadne cvičenie, placebo alebo štandardná starostlivosť bez štruktúrovaného cvičenia).
• Výsledky: Štúdie poskytli kvantitatívne údaje hodnotiace funkciu členka pomocou validovaných meraní - konkrétne Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) a/alebo Star Excursion Balance Test (SEBT).
• Dizajn štúdie: Na zabezpečenie vysokokvalitných dôkazov boli zahrnuté len randomizované kontrolované štúdie (RCT).

Kritériá vylúčenia

• Účastníci s akútnymi poraneniami členka alebo nechronickými stavmi nestability.
• Nepôvodné štúdie, ako sú abstrakty, konferenčné zborníky, úvodníky, odborné posudky, recenzie, kazuistiky alebo laboratórne štúdie.
• Neanglické publikácie alebo články bez úplného textu.

Merania výsledkov

• Funkčná výkonnosť: Meranie schopností nohy a členku - Dotazník o nestabilite členka, ktorý si sami vyhodnocujú a ktorý pozostáva z dvoch častí: Aktivity každodenného života (FAAM-ADL) a šport (FAAM-S). FAAM sa hodnotí od 0 do 100 %, pričom vyššie výsledky zodpovedajú väčšej funkčnosti. 
• Dynamická rovnováha: Test rovnováhy pri exkurzii hviezdy (SEBT) v ôsmich smeroch: predný (A), anteromediálny (AM), anterolaterálny (AL), mediálny (M), laterálny (L), posteriorný (P), postero-mediálny (PM), postero-laterálny (PL).

Extrakcia údajov

Dvaja recenzenti nezávisle extrahovali charakteristiky štúdie a údaje o výsledkoch pomocou štandardizovaného formulára. Štúdie boli rozdelené do skupín:

• Cvičebná terapeutická skupina (intervencia)
• Prázdna kontrolná skupina (bez intervencie)

Všetky výsledky boli spojité premenné. V prípade výsledkov s použitím rovnakých jednotiek sa vypočítal priemerný rozdiel (MD) a 95 % interval spoľahlivosti (CI); v opačnom prípade sa použil štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD). Autori boli kontaktovaní, ak chýbali kľúčové číselné údaje (priemer alebo SD).

Riziko zaujatosti a hodnotenie kvality

Metodologická kvalita sa hodnotila pomocou Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2). Rámec GRADE (prostredníctvom GRADE Profiler 3.0) sa použil na hodnotenie celkovej sily dôkazov pre hlavné výsledky ako Vysoká, Stredná, Nízkaalebo Veľmi nízka.

Štatistické analýzy 

Výsledky boli vyjadrené ako priemerný rozdiel (MD) alebo štandardizovaný priemerný rozdiel (SMD) s 95 % intervalmi spoľahlivosti (CI).

Heterogenita - miera rozdielov medzi výsledkami štúdií - sa posudzovala pomocou I² štatistiky. Ak bola variabilita nízka (I² < 50%), použil sa model s fixnými efektmi; ak bola vysoká (I² ≥ 50%), bol na zohľadnenie rozdielov medzi štúdiami zvolený model náhodných efektov.

Na testovanie stability výsledkov sa vykonala analýza citlivosti odstránením jednotlivých štúdií s cieľom zistiť, či sa výsledky zmenili. Ak bol k dispozícii dostatok údajov (≥ 10 štúdií), v podskupinových a meta-regresných analýzach sa skúmali faktory, ktoré by mohli vysvetliť rozdiely vo výsledkoch (napr. typ cvičenia alebo kvalita štúdie). Na kontrolu publikačnej zaujatosti sa použili lievikové grafy. Štatistická významnosť bola stanovená na p < 0.05.

Výsledky 

Výber štúdia 

Z pôvodne identifikovaných 1 607 záznamov zostalo po odstránení duplikátov 1 062 záznamov. Po kontrole názvu, abstraktu a plného textu, 16 štúdií splnili kritériá zaradenia a boli zahrnuté do metaanalýzy.

Posúdenie rizika zaujatosti 

Zahrnuté štúdie celkovo vykazovali dobrú metodologickú kvalitu, ako bolo posúdené pomocou nástroja Cochrane RoB 2. Väčšina štúdií uvádzala jasné randomizačné metódy, vhodné intervenčné postupy a úplné údaje o výsledkoch. Niekoľko štúdií však malo nejasné postupy randomizácie alebo nedostatočné zaslepenie hodnotiteľov výsledkov, čo vnieslo určité riziko zaujatosti.

Celkovo bolo 11 štúdií hodnotených ako nízko rizikových, jedna vyvolala určité obavy a tri boli považované za vysoko rizikové. Podrobné rozdelenie zaujatosti v jednotlivých oblastiach je uvedené na obrázku 2.

Výsledky metaanalýzy - FAAM 

V šiestich štúdiách sa skúmal vplyv cvičenia pri chronickej nestabilite členka na vlastné hodnotenie funkčnosti u pacientov s chronickou nestabilitou členka pomocou dotazníka Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) pre subškály Activities of Daily Living (FAAM-ADL) a Sports (FAAM-Sports).

Metaanalýza ukázala, že cvičenie na chronickú nestabilitu členka terapia významne zlepšila funkciu členka, ktorú si sami hodnotili v oboch meraniach. Počiatočné analýzy odhalili vysokú heterogenitu (I2= 68 %) medzi štúdiami pre FAAM-ADL, ale ďalšie skúmanie podskupín ukázalo, že kľúčovým faktorom bolo trvanie intervencie - programy trvajúce dlhšie ako štyri týždne priniesli konzistentnejšie a lepšie zlepšenie v porovnaní s kratšími intervenciami. Podrobné výsledky a analýzy podskupín sú uvedené na obrázku 3.

Výsledky metaanalýzy - Dynamická rovnováha (SEBT)

Jedenásť štúdií hodnotilo účinky cvičenia pri chronickej nestabilite členka na dynamickú rovnováhu u pacientov s chronickou nestabilitou členka pomocou testu rovnováhy Star Excursion Balance Test (SEBT) v ôsmich smeroch.

Celkovo viedla cvičebná terapia k významnému zlepšeniu vo väčšine smerov SEBT, čo ukazuje, že takéto programy účinne zlepšujú kontrolu rovnováhy a posturálnu stabilitu. V anterolaterálnom a laterálnom smere sa však nezistili žiadne významné rozdiely. Je zaujímavé, že po odstránení dvoch štúdií na účely analýzy citlivosti sa výsledky pre anteromediálny smer SEBT stali nesignifikantnými. 

Hoci medzi štúdiami existovala vysoká heterogenita, prínosy pohybovej terapie zostali konzistentné, najmä v anteriórnom, posteromediálnom a posterolaterálnom smere. Analýzy citlivosti potvrdili, že pozitívne účinky pretrvávajú aj po vylúčení jednotlivých štúdií.

Na preskúmanie zdroja heterogenity sa vykonali ďalšie analýzy podskupín a metaregresné analýzy. Boli definované tri podskupiny: trvanie intervencie (< alebo >4 týždne), typ cvičenia (propriocepcia, posilňovanie, neuromuskulárna aktivácia alebo kĺbová mobilizácia) a krajina. Podrobné výsledky a porovnania podskupín sú uvedené na obrázku 4.

Výsledky meta-regresie a analýzy podskupín

Na preskúmanie potenciálnych zdrojov rozdielov medzi štúdiami sa vykonala metaregresná analýza. Neboli zistené žiadne významné rozdiely v podskupinách (p > 0,05), čo naznačuje, že pozorovaná heterogenita nebola vysvetlená faktormi na úrovni štúdie, ako je krajina, trvanie intervencie alebo typ cvičenia. Keďže väčšina štúdií pochádza zo Spojených štátov, porovnania podľa krajín sa považovali za menej významné.

Analýzy podskupín sa zamerali na trvanie intervencie a . typ cvičenia. Zistenia naznačili, že programy trvajúce dlhšie ako štyri týždne priniesli konzistentnejšie a väčšie zlepšenie dynamickej rovnováhy (SEBT A, PL a PM) v porovnaní s kratšími intervenciami. Kratšie programy (≤ 4 týždne) vykazovali prínosy len pre smery SEBT PM a PL.

Celkovo tieto výsledky naznačujú, že dlhšie cvičebné intervencie sú účinnejšie na zlepšenie rovnováhy u pacientov s chronickou nestabilitou členka, hoci výsledky by sa mali interpretovať opatrne vzhľadom na pretrvávajúcu heterogenitu. 

Analýza citlivosti podskupín obdobia intervencie

Keďže analýzy podskupín stále vykazovali vysokú heterogenitu, vykonala sa analýza citlivosti postupným odstraňovaním jednotlivých štúdií. Výsledky ukázali, že heterogenita po vylúčení niektorých štúdií výrazne klesla - alebo dokonca zmizla. Konkrétne odstránenie Cruz-Diaz et al. (2014) sa odstránila variabilita v SEBT-PL (≤4

týždňov) a odstránenie Chang et al. (2021) urobili to isté pre SEBT-A a SEBT-PL (>4 týždne). Vylúčenie Lapanantasin et al. (2022) znížila heterogenitu v SEBT-PM a SEBT-PL (≤4 týždne), zatiaľ čo odstránenie Reyes et al. eliminovalo heterogenitu v SEBT-PM (>4 týždne).

Analýza podskupín typu cvičenia

Silový tréning významne zlepšil výkonnosť SEBT v posteromediálnom a posterolaterálnom smere, zatiaľ čo proprioceptívny tréning priniesol podobné výhody. Kĺbová mobilizácia zlepšila rovnováhu v prednom, posteromediálnom a posterolaterálnom smere. 

Cvičenia na neuromuskulárnu aktiváciu, ako napríklad vibračný tréning celého tela, viedli k miernemu zlepšeniu, najmä v smere PL, hoci výsledky boli v jednotlivých štúdiách menej konzistentné. Proprioceptívny tréning viedol aj k výrazným zlepšeniam v SEBT-PM a SEBT-PL

Analýza citlivosti ukázala, že odstránenie niektorých štúdií (najmä štúdií od Chang et al. a Lapanantasin et al.) znížilo heterogenitu bez toho, aby sa zmenili celkové závery. To naznačuje, že hoci typ cvičenia prispieva k variabilite, celkové závery zostávajú spoľahlivé. Účinky neuromuskulárnej aktivácie na výsledky SEBT by sa však mali interpretovať opatrne vzhľadom na nekonzistentné dôkazy.

Overenie účinnosti cvičebnej terapie

Na porovnanie relatívnej účinnosti rôznych typov cvičení sa vykonali nepriame porovnania s použitím kontrolnej skupiny ako spoločnej referencie. Nepriame porovnania boli vykonané pre štúdie zahŕňajúce SEBT-A, SEBT-PM a SEBT-PL. Povrch pod krivkou kumulatívneho poradia a lesný graf párového porovnania sú zobrazené na obrázku 5 a budú ďalej diskutované v časti Talk nerdy to me. 

Výsledky znázornené na obrázku 5 ukazujú, že:

• V prípade SEBT-A (predný smer), mobilizácia kĺbov bola najúčinnejšia, po nej nasledovala silový tréning, pričom oba vykazovali významné zlepšenie v porovnaní s kontrolnou skupinou.
• Pre SEBT-PM (posteromediálny smer), silový tréning a proprioceptívny tréning priniesli najväčšie zlepšenie, ktoré výrazne prevyšovalo ostatné typy cvičení.
• Pre SEBT-PL (posterolaterálny smer), silový tréning opäť vykazoval najlepšie výsledky, po ktorom nasledoval proprioceptívny a neuromuskulárne tréning.

Celkovo tieto zistenia naznačujú, že mobilizácia kĺbov je najúčinnejšia na zlepšenie prednej rovnováhy, zatiaľ čo silový a proprioceptívny tréning prinášajú najväčšie výhody pre stabilitu zadnej rovnováhy u jedincov s chronickou nestabilitou členka.

Publikačné zaujatosti a kvalita dôkazov

Pre výsledky SEBT sa vykonala analýza lievikového grafu (pozri obrázok 6). Graf ukázal vo všeobecnosti symetrické rozdelenie, čo naznačuje, že publikačné skreslenie bolo minimálne.

Pri použití prístupu GRADE (pozri tabuľku 4) bola celková kvalita dôkazov vo všetkých výsledkoch hodnotená ako nízka až veľmi nízka, najmä v dôsledku vysokej heterogenity medzi štúdiami a malých veľkostí vzoriek.

Otázky a myšlienky 

Autori neuvádzajú, ako bola v zahrnutých štúdiách definovaná chronická nestabilita členka (CAI). Kritériá, ako je chronicita alebo klinické znaky potrebné na diagnostikovanie CAI, nie sú opísané, čo mohlo prispieť k heterogenite charakteristík účastníkov a ovplyvniť výsledky.

Hoci sú FAAM a SEBT cennými nástrojmi na hodnotenie funkčného zlepšenia u pacientov s CAI, nemusia plne zachytiť celkovú účinnosť cvičenia pri chronickej nestabilite členka. Zahrnutie výsledkov, ako je sila alebo miera opakovania podvrtnutia členka, by poskytlo komplexnejší obraz o dlhodobej účinnosti. Uvádzanie pomerov šancí pre recidívu by tiež mohlo posilniť interpretáciu účinnosti cvičenia. Celkovo sa rozsah hodnotenia úspešnosti rehabilitácie zdá byť trochu obmedzený.

Pokiaľ ide o porovnanie spôsobov cvičenia, je diskutabilné, či izolácia intervencií - ako napríklad silový, neuromuskulárny alebo proprioceptívny tréning - odráža reálnu klinickú prax. Tieto prvky sú často skôr integrované než aplikované samostatne. Budúce štúdie by sa mali zamerať na štruktúrované, individualizované rehabilitačné programy, ktoré sa zameriavajú na špecifické deficity a sledujú cieľavedomý postup, a nie na porovnávanie jednotlivých typov cvičení so všeobecnými protokolmi.

Nakoniec, jedno metodologické obmedzenie tejto metaanalýzy spočíva v jej dizajne: keďže kontrolné skupiny nedostali žiadnu intervenciu, účastníci a hodnotitelia nemohli byť zaslepení, čo zavádza potenciálne skreslenie výkonu a detekcie.

Hovorte so mnou ako so šprtom 

Na obrázkoch 3 a 4 môžu lesné grafy na prvý pohľad pôsobiť mierne zavádzajúco, pretože väčšina zelených políčok (predstavujúcich priemerný rozdiel jednotlivých štúdií) je umiestnená na strane "v prospech žiadnej intervencie". To však neznamená, že žiadna intervencia nebola lepšia pre výsledky FAAM-S alebo SEBT. Zdanlivý zvrat pravdepodobne vyplýva zo spôsobu výpočtu priemerného rozdielu - pomocou vzorca (priemer intervenčnej skupiny - priemer kontrolnej skupiny). Výsledkom je, že kladné hodnoty predstavujú väčšie zlepšenie v skupine s cvičením, aj keď sú zobrazené na strane grafu "v prospech bez intervencie".

Na vzájomné porovnanie rôznych cvičebných intervencií autori použili analýzu plochy pod krivkou kumulatívneho hodnotenia (SUCRA). Tento prístup sa bežne používa v sieťových metaanalýzach na zoradenie viacerých intervencií na základe ich relatívnej účinnosti, aj keď nie všetky boli priamo porovnané v jednotlivých štúdiách. Hodnota SUCRA zobrazená na obrázku 5 predstavuje pravdepodobnosť, že liečba patrí medzi najúčinnejšie možnosti, pričom väčšie oblasti naznačujú väčšiu účinnosť. Táto metóda pomáha vizualizovať, ktorý typ cvičenia má najlepšie výsledky vo všetkých dostupných dôkazoch pre výsledky SEBT-A, SEBT-PM a SEBT-PL.

V paneli A, ktorý zobrazuje výsledky pre SEBT-A, graf SUCRA (vľavo) a lesný graf párového porovnania (vpravo) spoločne znázorňujú relatívnu účinnosť jednotlivých typov cvičení. Z kriviek SUCRA vyplýva, že kĺbová mobilizácia mala najvyššiu pravdepodobnosť, že je najúčinnejšou intervenciou na zlepšenie skóre SEBT-A, po nej nasledoval silový tréning, zatiaľ čo neuromuskulárna aktivácia, proprioceptívny tréning a kontrola sa umiestnili na nižších priečkach. V lesnom grafe kladný priemerný rozdiel (MD) znamená, že prvá intervencia dosiahla vyššie hodnoty SEBT-A ako druhá, zatiaľ čo záporný MD zvýhodňuje druhú intervenciu. Intervaly spoľahlivosti (CI), ktoré neprekračujú nulu, naznačujú štatisticky významné rozdiely. Napríklad kĺbová mobilizácia vs proprioceptívny tréning (MD = +8,58, 95 % CI: 2,16-15,00) významne zvýhodňuje kĺbovú mobilizáciu, čo potvrdzuje jej vyššiu účinnosť. Naopak, neuromuskulárna aktivácia oproti silovému tréningu (MD = -1,02, 95 % CI: -4,57-2,54) nevykazuje žiadny významný rozdiel medzi týmito dvoma intervenciami.

Správy na cestu domov 

• Cvičebná terapia funguje. Štruktúrované cvičebné programy významne zlepšujú sebahodnotenie funkcie (FAAM) a dynamickú rovnováhu (SEBT) u pacientov s chronickou nestabilitou členka (CAI), čo potvrdzuje ich ústrednú úlohu v rehabilitácii.
• Dĺžka trvania programu má význam. Intervencie trvajúce viac ako štyri týždne prinášajú väčšie a konzistentnejšie zlepšenia, najmä v smeroch posteriorných smeroch rovnováhy (posteromediálne a posterolaterálne).
• Typ cvičenia ovplyvňuje výsledky.
  • Silový a proprioceptívny tréning sú najúčinnejšie na zlepšenie zadnej stability.
  • Mobilizácia kĺbov vykazuje lepšie účinky na prednú rovnováhu.
• Kombinujte, nie izolujte. V klinickej praxi môže integrácia viacerých zložiek cvičenia - sily, propriocepcie, neuromuskulárnej kontroly a kĺbovej pohyblivosti - priniesť najväčšie funkčné výhody.
• Kvalita dôkazov je nízka až veľmi nízka, najmä kvôli malým vzorkám a metodologickým rozdielom, ale celkový smer zistení silne podporuje aktívnu rehabilitáciu pred žiadnou intervenciou.

Klinické poznatky:Na zvládnutie chronickej nestability členka zavádzajte multimodálne cvičenia pre chronickú nestabilitu členka v trvaní viac ako 4 týždne. Kľúčové komponenty zahŕňajú silu, propriocepciu a mobilizáciu na dosiahnutie primárnych cieľov: obnovenie rovnováhy, zníženie miery recidív a zlepšenie dlhodobých funkčných výsledkov. Ponorte sa hlbšie do zdôvodnenia s týmto podcastom Physiotutors o manažmente podvrtnutia členka

Odkaz

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Účinnosť cvičebnej terapie na chronickú nestabilitu členka: metaanalýza. Sci Rep 15, 11709 (2025).