Úvod

Poranenia meniskov sa často operujú a hlavnými dvoma možnosťami sú artroskopická oprava alebo resekcia. Z iných výskumov vieme, že šetrenie menisku má priaznivý vplyv na prevenciu osteoartrózy. Niekedy sa u pacientov, ktorí podstúpili artroskopickú operáciu menisku, vyskytujú zmeny chrupavky. Táto štúdia sa zaujímala o vývoj lézií chrupavky a výsledky pacientov, ktorí podstúpili operáciu menisku.

Metódy

Na preskúmanie vývoja lézií chrupavky a výsledkov pacientov sa na zodpovedanie výskumnej otázky použila prospektívna kohorta Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS). V tejto štúdii bolo sledovaných 641 účastníkov (priemerný vek 49 rokov (rozmedzie 18-77 rokov; 43 % žien) od okamihu, keď podstúpili artroskopickú resekciu alebo opravu menisku.

Počas operácie chirurg hodnotil prítomnosť lézií chrupavky pomocou skórovacieho systému Medzinárodnej spoločnosti pre opravu chrupavky (ICRS). Tento bodovací systém sa pohybuje v rozmedzí 0-4, pričom vyššie skóre predstavuje väčšie poškodenie chrupavky. Zmeny chrupavky sa nachádzali v mediálnom tibiofemorálnom, laterálnom tibiofemorálnom a patelofemorálnom oddiele kolena. Boli definované štyri kategórie lézií chrupavky:

• žiadne zmeny chrupavky (ICRS < Gr. 2 v celom kolene);
• izolované lézie patelofemorálnej chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 len v patelofemorálnom priestore);
• izolované lézie tibiofemorálnej chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 len v tibiofemorálnych oddieloch);
• kombinované lézie chrupavky (ICRS ≥ Gr. 2 v patelofemorálnom aj tibiofemorálnom priestore)

Pred operáciou, po 3 mesiacoch a 12 mesiacoch účastníci vyplnili dotazník KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), ktorý sa zopakoval po 4 až 6 rokoch po operácii. KOOS obsahuje 42 otázok a má 5 subškál: Bolesť, symptómy, aktivity denného života (ADL), funkcie v športe a rekreácii (Sport/Rec) a kvalita života (QoL). Vypočítalo sa súhrnné skóre pozostávajúce zo všetkých informácií z jednotlivých subškál okrem subškály ADL. Vyššie skóre KOOS znamená lepšie výsledky.

Výsledky

Vývoj lézií chrupavky a výsledky pacientov sa sledovali u 630 účastníkov. Takmer polovica z nich boli ženy (44 %), ich priemerný vek bol 49 rokov (SD: 13) rokov a ich BMI bol 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Päťsto deväťdesiat účastníkov podstúpilo resekciu menisku a 33 účastníkov malo meniskus reponovaný. U siedmich účastníkov (< 1 %) bola vykonaná resekcia aj reparácia menisku.

Pri operácii bolo možné určiť lézie chrupavky u polovice vzorky (55 %). Najčastejším modelom boli kombinované lézie patelofemorálnej a tibiofemorálnej chrupavky (n = 207, 33 %), nasledované izolovanými tibiofemorálnymi (n = 119, 19 %) a izolovanými patelofemorálnymi (n = 23, 4 %). V tomto momente bolo skóre KOOS vo všetkých skupinách podobné. Ľudia s léziami chrupavky mali mierne nižšie východiskové skóre KOOS, ale tento rozdiel bol v tomto bode štatisticky významný len v skupine s kombinovanými léziami patelofemorálnej a tibiofemorálnej chrupavky.

Zmeny počas obdobia štúdie boli v jednotlivých skupinách podobné a aj tu mala skupina bez defektov chrupavky vyššie skóre vo všetkých časových bodoch. Účastníci bez poškodenia chrupavky sa zlepšili najviac, v priemere o 27,4 bodu (95%CI: 25,0, 29,8), čo predstavuje priemerné zlepšenie o 57 %. Rovnaký rozsah zlepšenia oproti východiskovému stavu bol zaznamenaný v kombinovanej skupine patelofemorálnej a tibiofemorálnej oblasti (57 %), ale tu bola zmena v rámci skupiny o niečo nižšia, a to 24,4 bodu (21,7, 27,2). Účastníci v skupine s izolovanou léziou patelofemorálnej chrupavky sa zlepšili o 21,2 (13,0, 29,5) bodu, čo predstavuje 48 % zlepšenie oproti východiskovej hodnote. V skupine s izolovaným tibiofemorálnym svalstvom došlo v priebehu 4 až 6 rokov k zlepšeniu o 22,4 bodu (18,7, 26,1), čo predstavuje 49 % zlepšenie oproti východiskovému stavu. Pri záverečnom sledovaní mali všetky tri skupiny s léziami chrupavky štatisticky významne nižšie upravené priemerné skóre KOOS v porovnaní so skupinou bez lézií, pričom horšie priemerné skóre KOOS sa pohybovalo od -6,8 (-11,4, -2,2) v skupine s izolovanými tibiofemorálnymi léziami, po -7,6 (-11,7, -3,6) v skupine s kombinovanými léziami a -9,8 (-18,5, -1,1) bodov v skupine s izolovanými patelofemorálnymi léziami. Tento rozdiel v porovnaní so skupinou bez lézie však nie je klinicky relevantný, pretože minimálne klinicky významný rozdiel KOOS je podľa správ najmenej 8 až 10 bodov.

Otázky a myšlienky

Zaujímavým zistením je, že 94 % účastníkov podstúpilo resekciu menisku a len 5 % malo meniskovú náhradu! Je to prekvapujúce, pretože preferovanou možnosťou je zachovať meniskus v čo najväčšej miere. Je potrebné poznamenať, že tieto výsledky sa preto môžu zovšeobecniť len na účastníkov s resekciou menisku. Po druhé, táto štúdia sledovala pacientov, ktorí mali poranenie menisku a ktorí nemali žiadnu predchádzajúcu alebo plánovanú operáciu predného alebo zadného skríženého väzu.

Sekundárne výsledky zahŕňali jednotlivé subškály KOOS a pacientom akceptovateľný symptómový stav (PASS). Jednotlivé subškály KOOS sa zlepšili u všetkých účastníkov.

PASS určuje spokojnosť pacienta s jeho súčasnou funkciou kolena. V prípade, že pacient nebol spokojný s výsledkom, bol opýtaný, či považuje liečbu za neúspešnú. Zo 630 účastníkov bolo 149 po operácii nespokojných s výsledkom. To je takmer 1 zo 4 ľudí, ktorí hlásia neúspešný výsledok po resekcii menisku (a vo veľmi malej miere po reoperácii menisku). Pravdepodobnosť uspokojivého výsledku (podľa PASS) bola najvyššia v skupine bez lézií chrupavky. Tu bola pravdepodobnosť spokojnosti 75 % v porovnaní so 60 % v skupine s izolovanou léziou patelofemorálnej chrupavky, 64 % v skupine s izolovanou léziou tibiofemorálnej chrupavky a 65 % v skupine s kombinovanou léziou kĺbovej chrupavky. Tieto nižšie percentá úspešných výsledkov neboli štatisticky významné, ale poskytujú predstavu o tom, ako sa môže časom vyvíjať bolesť, symptómy, ADL, účasť a kvalita života u ľudí s rôznymi léziami chrupavky. Autori uvádzajú, že medzi tými, ktorí uviedli, že nie sú spokojní s výsledkami po 4 až 6 rokoch, boli odhady percentuálneho podielu osôb, ktoré považovali svoju liečbu za neúspešnú, veľmi nepresné. To podľa autorov bránilo podrobnej interpretácii, keďže dospeli k záveru, že intervaly spoľahlivosti boli široké, a teda nepresné. Pri pohľade na tabuľku z doplnkových údajov vo všeobecnosti platí, že osoby s poškodením chrupavky tibiofemorálneho kĺbu s poškodením chrupavky patelofemorálneho kĺbu alebo bez neho (kombinovane) uvádzali vyššiu pravdepodobnosť zlyhania liečby. Prekvapivo najnižšia pravdepodobnosť, že liečba bola neúspešná, nebola zaznamenaná v skupine bez lézií chrupavky, ale v skupine s izolovanými patelofemorálnymi léziami. Môže to byť spôsobené nepresnou interpretáciou výsledkov, ako uvádzajú autori. Mohlo to však byť aj tým, že skupina ľudí, ktorí boli informovaní o prítomnosti poškodenia chrupavky v kolene, sa viac venovala aktivitám na udržanie zdravej chrupavky kolenného kĺbu. Možno im bolo povedané, aby zostali aktívni, schudli, venovali sa pohybovým a posilňovacím cvičeniam alebo aktivitám, a tým lepšie ovplyvnili zdravie svojich chrupaviek. Na druhej strane, ľudia, ktorým bolo povedané, že nemajú žiadne zmeny na chrupavke, sa mohli menej zapájať do týchto zmien životného štýlu. To sa však v tejto štúdii neskúmalo, ale môže to byť možné vysvetlenie rozdielov v úspešných výsledkoch alebo neúspechu liečby. Osoby s poranením patelofemorálnej chrupavky a súčasnou resekciou menisku mohli mať lepšiu prognózu, pretože nemali poranenie tibiofemorálnej chrupavky. Možno sa podrobili tejto operácii v súvislosti s poranením menisku, pretože toto poranenie viedlo k bolesti a zníženej funkčnosti, a možno mali po tejto resekcii menisku opäť lepšie fungujúce koleno v porovnaní so skupinou s poranením tibiofemorálnej chrupavky, ktorá mohla mať po tejto operácii reziduálne príznaky. Veľkosť vzorky skupiny s izolovanou patelofemorálnou léziou bola veľmi malá (23 účastníkov), čo mohlo tiež ovplyvniť zistenia. Dôležité je poznamenať, že skupina s kombinovanou léziou mala na začiatku štatisticky významne nižšie skóre KOOS v porovnaní s ostatnými skupinami.

Bohužiaľ, o týchto účastníkoch nevieme nič v priebehu 4 až 6 rokov sledovania. Čo robili počas týchto rokov? Zapojili sa do zdravšieho alebo aktívnejšieho životného štýlu? Mali pooperačnú rehabilitáciu? Možno niektorí áno, niektorí nie, a to všetko sú možné mätúce faktory, ktoré by sa mali preskúmať v ďalšom výskume.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Táto štúdia skúmala vývoj lézií chrupavky a výsledky pacientov, ktorí podstúpili operáciu menisku. Na začiatku (počas operácie) bol zaznamenaný rozsah poškodenia chrupavky podľa skórovacieho systému Medzinárodnej spoločnosti pre obnovu chrupavky (ICRS). Ide však o stupnicu vyvinutú na hodnotenie kvality opravy chrupavky. Tieto skóre však boli ďalej dichotomizované podľa toho, či počas operácie bolo alebo nebolo prítomné poškodenie chrupavky (čo bolo základné meranie). Bolo by zaujímavé zistiť, ako sa chrupavka vyvíjala v priebehu času a či to súviselo s výsledkami pacientov, ale to sa tu neprehodnocovalo. Samozrejme, nemohli použiť rovnaký postup na klasifikáciu rozsahu poškodenia chrupavky (operácia), ale použitie magnetickej rezonancie mohlo byť zaujímavé. Spoľahlivosť použitého skórovacieho systému sa ukázala ako dobrá s ICC 0,83, takže na klasifikáciu lézií chrupavky použili presný merací nástroj.

Analýzy citlivosti závery nezmenili. V týchto analýzach sa sledovalo, či účastníci vo veku 40 rokov a viac mali iné výsledky ako mladší. Alebo či boli rozdiely medzi ľuďmi, ktorí podstúpili resekciu, a tými, ktorí podstúpili opravu menisku.

Zaujímavé je, že počas obdobia štúdie sa 26 % účastníkov stratilo zo sledovania. Ide o veľký podiel vzorky, ktorý možno spochybniť, keďže jedinou podmienkou účasti na následných meraniach bolo vyplnenie dotazníkov hlásených pacientom. Ako sa dá vysvetliť, že sa taký veľký počet ľudí rozhodol už nezúčastňovať, keď sa od nich vyžadovalo len malé úsilie? Boli nespokojní s výsledkami vo väčšej miere ako tí, ktorí zostali v štúdii? To je, žiaľ, stále nejasné. Ďalšia vec, ktorá mi nie je jasná, je, prečo bola subškála KOOS ADL vyňatá zo súhrnného skóre KOOS.

Posolstvá na cestu domov

Z tohto výskumu je dôležité vyvodiť, že u všetkých účastníkov v priebehu 4 až 6 rokov sledovania bolo zaznamenané zlepšenie vo všetkých subškálach KOOS. Dokonca aj tí, u ktorých bolo počas operácie zdokumentované poškodenie chrupavky, môžu očakávať zlepšenie bolesti a symptómov kolena, účasti na športových a rekreačných aktivitách, ako aj každodenného fungovania a kvality života. Odkaz pre týchto pacientov s defektmi chrupavky by nemal byť veľmi pesimistický. Áno, môžu mať o niečo nižšie skóre v porovnaní s ľuďmi bez poranenia chrupavky, ale tieto rozdiely neboli významné. Vývoj lézií chrupavky a výsledky pacientov po operácii menisku u pacientov s dokumentovanými léziami chrupavky počas operácie sú teda priaznivé.

Odkaz

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Význam lézií patelofemorálnej a tibiofemorálnej chrupavky na trajektóriu vlastného hodnotenia výsledkov u pacientov s vysokým rizikom OA kolena: 4-6 rokov sledovania pacientov, ktorí podstúpili operáciu menisku. Osteoartróza chrupavky. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Ďalšie odkazy

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroskopické hodnotenie opravy chrupavky: validačná štúdia 2 skórovacích systémov. Artroskopia. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Liečba traumatickej meniskovej trhliny a degeneratívnych meniskových lézií. Zachráňte meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.