Úvod

Prevalencia roztrhnutia rotátorovej manžety (RC) sa pohybuje okolo 11-13 % ľudí v piatom desaťročí a až do 80 % v ôsmom. Napriek tomu je len 50 % sĺz v piatej dekáde symptomatických. Chirurgická liečba sa odporúča pri trhlinách v plnej a/alebo čiastočnej hrúbke presahujúcich 50 % veľkosti priečnej alebo pozdĺžnej šľachy. Biomechanické štúdie navrhovali skorú imobilizáciu (4-6 týždňov) po operácii, aby sa zabránilo vzniku medzery medzi šľachou a kosťou. Klinické štúdie poukazujú na zvýšenie ROM po 3-6 mesiacoch, keď sa po operácii okamžite začne s včasným pasívnym pohybom, pričom sa nezvyšuje počet reteárov. Existujú určité dôkazy, ktoré naznačujú, že skorá aktívna mobilizácia môže mať za následok vyššiu mieru retearácie. Nie je však veľa literatúry, na ktorú by sa dalo spoľahnúť. Táto štúdia predpokladala, že pacienti, ktorí absolvujú 12 týždňov progresívnej aktívnej cvičebnej terapie (PR), budú mať väčší prospech z hľadiska zlepšenia funkcie ramena, zníženia bolesti a kvality života ako pacienti, ktorí absolvujú pasívnu cvičebnú terapiu alebo bežnú starostlivosť (UC). Poďme sa do toho ponoriť.

Metódy

Do tejto RCT zaslepenej hodnotiteľom výsledkov z dvoch centier boli zaradení pacienti vo veku minimálne 18 rokov s klinickou diagnózou traumatickej trhliny RC v celej hrúbke, ktorá zahŕňala supraspinatus. Do randomizácie boli zaradení pacienti s potvrdenou trhlinou supraspinátu v celej hrúbke, ktorú peroperačne potvrdil chirurg. Jedinci, ktorí mali predchádzajúcu operáciu ramena, OA ramena, reumatoidnú artritídu alebo peri-artrózu, boli vylúčení.

Skupina PR začala s aktívnym cvičením s asistenciou v 2. týždni, zatiaľ čo v skupine UC sa to urobilo v 4. týždni. Skupina PR mala naplánované cvičenia trikrát týždenne, skupina UC raz týždenne, pričom obe skupiny boli doplnené o každodenné domáce cvičenia. V týždňoch 6-12 sa obe skupiny pod dohľadom fyzioterapeuta zúčastňovali na cvičení dvakrát týždenne. Cvičenia boli progresívne podľa úrovne funkcie ramena a prispôsobené každému pacientovi. Presný mobilizačný program bol nasledovný:

Primárnym výsledkom bol Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 12 týždňov po operácii. Tento dotazník meria bolesť, úroveň funkčnej aktivity a kvalitu života súvisiacu so zdravím. Sekundárne merania boli WORC po 6 týždňoch a 1 roku. Ďalšie merania po 6 a 12 týždňoch a po 1 roku boli: DASH, GRS, NPRS, aktívne a pasívne ROM a MVIC. Dodržiavanie intervencie sa meralo prostredníctvom denníkov cvičenia.

Výsledky

Podľa apriórnych výpočtov veľkosti vzorky bolo potrebných celkovo 82 pacientov. Autori sa zamerali na celkový počet 100 pacientov, aby zohľadnili prípady vyradenia. Všetci pooperační vyšetrovatelia boli zaslepení voči rozdeleniu do skupín a externý štatistický konzultant vykonal zaslepenú analýzu primárnych výsledných údajov. Skupiny boli na začiatku podobné. Interval medzi úrazom a operáciou sa pohyboval od 3 do 28 týždňov. Polovica z nich podstúpila artroskopickú operáciu, polovica operáciu deltoidného rozštepu (otvorenú).

Medzi skupinami neboli zistené žiadne významné rozdiely v skóre WORC. Okrem toho sa nezistili žiadne rozdiely medzi skupinami pri žiadnom zo sekundárnych výsledných ukazovateľov. Napriek tomu sa obe skupiny klinicky relevantne zlepšili. Medzi skupinami sa nezistili žiadne rozdiely v miere opätovného roztrhnutia.

Otázky a myšlienky

Ide o veľmi pragmatickú štúdiu, ktorú máme radi. Môžete to ľahko implementovať do svojej každodennej praxe. Vedci konštatujú, že ich výsledky sú v určitom súlade s doteraz publikovanou literatúrou. Uznávajú skutočnosť, že rozdiel v zaťažení medzi skupinami nemusel byť dostatočný na to, aby viedol k významným zmenám.

Niečo, čo sa nemeralo, ale čo by sa malo poznamenať, je, že pacienti v skupine so skorým zaťažením mohli mať väčšiu istotu pri používaní ramena v každodennom živote. To si vyžaduje ďalšiu štúdiu na preskúmanie.

Nie každý to bude chcieť počuť, ale... Potrebujú pacienti v prvých týždňoch fyzioterapeuta? Čo keby sme sa s nimi raz stretli, aby sme ich poučili, vysvetlili im cvičenia na sebapoistenie a uistili sa, že sa na nás môžu obrátiť, keď budú mať nejaké otázky? Z hľadiska nákladov a prínosov by to mohlo byť pre systém zdravotnej starostlivosti veľmi zaujímavé. Netvrdím, že je to menejcenné alebo lepšie, len nahlas premýšľam - nenechajte kameň na kameni.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Bola to celkom pekná štúdia. Položili jednoduchú otázku - ako by to malo byť -, vytvorili okolo nej štúdiu a dostali na ňu odpoveď. Metodika bola v poriadku a skutočnosť, že využili externého štatistického poradcu, si zaslúži pochvalu. Štatistiky sú ťažké, na to potrebujeme profesionálov.

Niektoré obmedzenia sú zjavné. Jedným z nich je zjavná zaujatosť. Pacienti v skupinách s PR navštevovali svojho fyzioterapeuta trikrát častejšie ako pacienti v skupine s UC. Dalo by sa predpokladať, že to bude mať za následok nešpecifické zvýšenie účinku na subjektívne výsledné ukazovatele, avšak nedošlo k falošne pozitívnym výsledkom, keďže sa nezistili žiadne rozdiely. Častý kontakt medzi lekárom a pacientom by mohol dokonca zvýšiť adherenciu, ale ani tu sa nezistili žiadne rozdiely. Ďalším obmedzením je obrovské zaťaženie sekundárnymi výsledkami. To zvyčajne vedie k zvýšeniu náhodného šumu, ktorý sa prejaví ako štatisticky významný účinok. Príkladom môže byť aktívna skapcia v 6. týždni, ktorá bola štatisticky v prospech skupiny PR. Takéto výsledky sa môžu zjavne ignorovať vzhľadom na vysokú mieru falošne pozitívnych výsledkov pri mnohých výsledkoch. Ak by sme boli mimoriadne kritickí, mohli by sme povedať, že je nezvyčajnou náhodou, že výskumníci zozbierali presne taký počet pacientov, aký potrebovali na dosiahnutie zamýšľanej štatistickej sily. Nechcem na nikoho ukazovať prstom, môže to byť naozaj náhoda.

Včasná aktívna záťaž po operácii rotátorovej manžety nemusí byť potrebná, hoci je potrebné vykonať ďalší výskum, ako vždy.

Posolstvá na cestu domov

• Skoré aktívne zaťaženie neprinieslo lepšie výsledky
• Včasné aktívne zaťaženie nezvýšilo mieru pretrhnutia
• Programový rozdiel medzi skupinami nemusel byť dostatočný, preto je potrebný ďalší výskum

Odkaz

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Účinky 12 týždňov progresívnej včasnej aktívnej cvičebnej terapie po chirurgickej náhrade rotátorovej manžety: Výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdie CUT-N-MOVE za 12 týždňov a 1 rok. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.