Úvod

Čoraz viac dôkazov naznačuje, že konzervatívna liečba roztrhnutej ACL je rovnako účinná ako včasná rekonštrukcia ACL. Rekonštrukcia ACL sa dlhé roky považovala za základný krok pri zotavovaní športovcov. V súčasnosti čoraz viac štúdií poukazuje na prirodzenú schopnosť hojenia roztrhnutého ACL. Nedávna sekundárna analýza zo štúdie KANON dokonca poukazuje na lepšie klinické výsledky po konzervatívnej liečbe pri zahojených ACL. Iní predpokladajú, že roztrhnutý ACL spôsobuje trvalú nestabilitu kolena, ktorá môže predisponovať meniskus k roztrhnutiu. Pretrhnutie menisku je nežiaduce, pretože sa zvyšuje riziko vzniku osteoartrózy kolena v neskoršom veku. Preto sa jeho štúdia snažila odpovedať na otázku, či včasná rekonštrukcia ACL chráni meniskus pred novými trhlinami.

Metódy

Údaje zo štúdie COMPARE sa použili na určenie toho, či skorá rekonštrukcia ACL chráni meniskus pred novými trhlinami. Do tejto rozsiahlej štúdie COMPARE boli zaradení pacienti vo veku 18 až 65 rokov s akútnou ruptúrou ACL. Boli randomizovaní buď na skorú rekonštrukciu ACL, alebo na rehabilitáciu, po ktorej nasledovala voliteľná odložená rekonštrukcia ACL po trojmesačnom období primárnej neoperačnej liečby. Výsledky tejto RCT ukázali, že u pacientov, ktorí podstúpili včasnú chirurgickú rekonštrukciu, sa po dvoch rokoch sledovania zlepšilo vnímanie symptómov, funkcia kolena a schopnosť športovať. Autori však zdôraznili, že klinický význam tohto zistenia je pomerne nejasný, keďže polovica pacientov randomizovaných do rehabilitačnej skupiny nepotrebovala chirurgickú rekonštrukciu.

Táto sekundárna analýza sa zaujímala o to, či u ľudí so skoršou rekonštrukciou ACL bolo alebo nebolo znížené riziko neskoršej rekonštrukcie menisku. Tento údaj sa použil ako náhradný ukazovateľ na určenie rizika nových poranení menisku.

Porovnajme teda zistené výsledky.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 167 ľudí s roztrhnutým ACL. Osemdesiatpäť z nich podstúpilo včasnú rekonštrukciu ACL, zatiaľ čo 82 bolo vedených konzervatívne a mohli sa rozhodnúť pre odloženú rekonštrukciu. Základné charakteristiky vykazujú porovnateľné skupiny.

Niektorí pacienti mali pri vstupnom vyšetrení okrem roztrhnutej ACL aj meniskovú trhlinu. Aj v tomto prípade boli tieto údaje rovnomerne rozdelené medzi dve skupiny.

Pri pohľade na potrebu operácie menisku počas dvojročného sledovania potrebovalo operáciu menisku 29 %, resp. 21 % pacientov v skupine s včasnou rekonštrukciou ACL a v rehabilitačnej skupine. To vedie k nesignifikantnému pomeru rizika 0,67 (95 % CI 0,40 až 1,12), čo znamená, že včasná rekonštrukcia ACL nechráni meniskus viac ako rehabilitácia s voliteľnou oneskorenou rekonštrukciou ACL. Po rekonštrukcii ACL sa v oboch liečebných skupinách nevykonali žiadne nové zákroky na menisku v iných častiach menisku ako v oblasti, ktorá už bola poškodená počas rekonštrukcie ACL. To znamená, že sa nevyskytli žiadne nové lézie menisku.

Otázky a myšlienky

Je toho však viac. Keď sa pozriete na to, čo uvádzajú autori, počas včasnej rekonštrukcie ACL sa vykonalo 23 zákrokov na menisku, čo predstavuje 28 % (23/82). Zo 41 osôb, ktoré dostali odloženú rekonštrukciu ACL, sa po rehabilitácii 13 podrobilo zákroku na menisku. To je 13/41=32 %. Zo 41 pacientov, ktorí si nenechali operovať roztrhnutý ACL, 4 podstúpili operáciu menisku, teda 4/41 = 10 %. Pri rýchlom čítaní by ste si mohli myslieť, že títo ľudia v rehabilitačnej skupine mali 32 % + 10 % = 42 % šancu, že budú musieť podstúpiť operáciu menisku. Ak však vypočítate percento ľudí, ktorí podstúpili operáciu menisku, dostanete iný výsledok. V rehabilitačnej skupine je potom 17 (4+13) ľudí z 82, čo predstavuje 20 % ľudí, ktorí potrebujú operáciu menisku. Tu vidíte, aké dôležité je pozerať sa na absolútne čísla. Aj keď by sa na prvý pohľad zdalo, že v rehabilitačnej skupine sa vykonáva viac operácií meniskov, celkové čísla ukazujú niečo iné.

V čom spočíval konzervatívny zásah?

Konzervatívna časť tejto štúdie pozostávala z 3-mesačnej fyzioterapie pod dohľadom podľa holandského usmernenia pre ACL. Cvičenia boli zamerané na rovnováhu a propriocepciu. Toto usmernenie však bolo už z roku 2012. Odvtedy sa rehabilitácia ACL posunula dopredu. Pozrite si webinár Barta Dingenena a dozviete sa viac o súčasnej rehabilitácii poranení ACL.

Ako môžem vedieť, že sa môj roztrhnutý kĺbový väz spontánne zahojí? 

V štúdii Filbaya a kol. sa zistilo, že približne 50 % roztrhnutých ACL sa hojí prirodzene. (2023). To však tiež znamená, že druhá polovica pacientov má roztrhnuté ACL bez spontánneho hojenia. V tejto štúdii polovica pacientov v skupine s voliteľnou odloženou rekonštrukciou ACL dostala rekonštrukciu ACL. Bolo to na základe samotného nehojenia roztrhnutej ACL, alebo na základe výsledkov a preferencií pacienta? Autori uvádzajú, že to bolo možné v prípade pretrvávajúcej nestability po minimálne 3 mesiacoch fyzioterapie pod dohľadom alebo v prípade, že po tomto období nedosiahli požadovanú úroveň aktivity. Ale nevieme, ako vyzerali ich ACL na magnetickej rezonancii.

Kedy je väčšia pravdepodobnosť, že mi rekonštrukcia ACL nepomôže?

Nedávna štúdia Kaarreho a kol. (2023) zistili, že 44 % z viac ako 16 000 zaradených osôb nedosiahlo minimálnu dôležitú zmenu v subškálach KOOS Sport/Rec a Kvalita života. Zistili, že mladší pacienti, ženy a pacienti s vyšším východiskovým skóre v týchto dvoch subškálach KOOS mali vyššiu pravdepodobnosť, že nedosiahnu minimálnu dôležitú zmenu 1 rok po rekonštrukcii ACL. Okrem toho poranenia chrupavky súviseli aj s vyššou pravdepodobnosťou nedosiahnutia minimálnej dôležitej zmeny.

Je rozdiel vo výsledkoch u žien alebo u mužov? A čo vek?

Áno, podľa štúdie Kaarreho a kol. (2023). Môže to však byť ovplyvnené aj rozdielmi v používaných rehabilitačných stratégiách a rozdielmi v sebaúčinnosti a psychosociálnych prekážkach. U mladších pacientov bola vyššia pravdepodobnosť, že nedosiahnu minimálnu dôležitú zmenu. Dôvodom môžu byť vyššie nároky na koleno ako u starších pacientov, ktorí môžu mať nižšie nároky na fungovanie kolena po rekonštrukcii ACL.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Tieto zistenia sa líšia od iných veľkých štúdií, ako je napríklad štúdia KANON. Táto štúdia zistila zvýšené riziko mediálnych meniskových trhlín u pacientov randomizovaných na rehabilitáciu a voliteľnú rekonštrukciu ACL po 5 rokoch (ale nie po 2 rokoch). Možno to vysvetliť tým, že v štúdii KANON sa časť operácií počítala na jednotlivé menisky, takže operácia menisku na mediálnom aj laterálnom menisku sa započítala dvakrát. Ale aj kvôli dlhšiemu sledovaniu. Časom môže dôjsť k ďalším traumatickým udalostiam v kolene, ktoré môžu spôsobiť, že sa trhliny menisku časom stanú symptomatickými.

Posolstvá na cestu domov

Včasná rekonštrukcia ACL nechráni meniskus viac ako rehabilitácia a odložená voliteľná rekonštrukcia ACL. Počet zákrokov na menisku u pacientov s natrhnutím ACL, ktorí sú liečení rehabilitáciou, sa nelíši od pacientov, ktorí podstúpili včasnú rekonštrukciu ACL. Váš pacient by sa preto nemal obávať, že si konzervatívnou rehabilitáciou poškodí meniskus ešte viac.

Odkaz

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Počet meniskových procedúr sa nezvyšuje pri oneskorenej rekonštrukcii ACL a rehabilitácii: výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdie. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Ďalšie odkazy

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Evidencia hojenia ACL na MRI po ruptúre ACL liečenej len rehabilitáciou môže byť spojená s lepšími výsledkami hlásenými pacientom: sekundárna analýza zo štúdie KANON. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help: risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub pred tlačou. PMID: 36858815.