Úvod

Zlomeniny distálneho radia sú častou komplikáciou spojenou s pádmi starších ľudí. Predpokladá sa, že v nasledujúcich rokoch sa bude výskyt zvyšovať. V súčasnosti ešte neboli zavedené žiadne rehabilitačné intervencie založené na dôkazoch, čo je prekvapujúce, keďže sa očakáva, že výskyt zlomenín distálneho radia bude v nasledujúcich rokoch narastať. Ak sa zvolí zatvorená redukcia, zvyčajne nasleduje imobilizácia v sádre, po ktorej sa odporúča fyzioterapia alebo vlastné cvičenie. Predchádzajúci výskum rehabilitácie zlomenín distálneho radia ukázal zmiešané výsledky, čo vyvolalo potrebu dlhodobých porovnávacích štúdií. Reid a kol. v roku 2020 zistili, že pridanie mobilizácie s pohybom k cvičeniu a poradenstvu urýchlilo zotavenie pri supinačnej mobilite. To je v rozpore so zisteniami starších štúdií Wakefielda a Watta uverejnených v roku 2000, ktoré spochybňovali potrebu fyzioterapeutickej liečby. Cieľom tejto RCT bolo preto zistiť, aká je najlepšia metóda rehabilitácie zlomeniny distálneho radia po odliatí, a to porovnaním, či je fyzioterapia pod dohľadom pozostávajúca z cvičení a mobilizačných techník lepšia ako domáci cvičebný program pozostávajúci z vlastných cvičení.

Metódy

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či je fyzioterapia pod dohľadom účinnejšou možnosťou rehabilitácie zlomeniny distálneho radia ako domáci cvičebný program na zlepšenie funkčnosti a zmiernenie bolesti u pacientov starších ako 60 rokov.

Dizajn a prostredie: Išlo o randomizovanú kontrolovanú štúdiu s jedným zaslepeným pacientom, ktorá sa uskutočnila v klinickej nemocnici San Borja Arriaran v Santiagu v Čile. Etické schválenie bolo udelené a štúdia bola zaregistrovaná prospektívne.

Účastníci: Do štúdie bolo zaradených 74 pacientov starších ako 60 rokov s extraartikulárnou multifragmentárnou zlomeninou distálneho radia A3. Medzi vylučovacie kritériá patril akýkoľvek chirurgický zákrok na redukciu/fixáciu zlomeniny distálneho radia, komplikácie po odstránení odliatku (napríklad CRPS) alebo kognitívne poruchy.

Intervencie: Účastníci boli náhodne rozdelení do dvoch skupín:

• Fyzioterapeutická skupina pod dohľadom: Títo účastníci absolvovali 6 týždňov kontrolovaných sedení zahŕňajúcich aktívne cvičenia zápästia a ruky, mobilizáciu kĺbov a tréning motorických zručností dvakrát týždenne.
• Skupina domáceho cvičebného programu: Títo ľudia dostali pokyny na domáci cvičebný režim zameraný na zníženie bolesti, pasívne cvičenia a dynamické svalové cvičenia počas 6 týždňov.

Skupina fyzioterapeutov pod dohľadom sa zúčastnila štruktúrovaného programu počas 6 týždňov, pričom absolvovala dvanásť sedení naplánovaných dvakrát týždenne. Každé sedenie pozostávalo z niekoľkých častí zameraných na zlepšenie funkcie zápästia a ruky, zníženie bolesti a zlepšenie celkovej pohyblivosti.

1. Prvá časť každého sedenia zahŕňala aktívne cvičenia zápästia a ruky vykonávané vo vírivke s teplotou 34 °C počas 15 minút. Teplá voda pomohla zvýšiť pohyblivosť kĺbov a znížiť ich stuhnutosť, čím pripravila kĺby a svaly na ďalšie zákroky.
2. Po cvičení vo vírivke pacienti absolvovali techniky mobilizácie kĺbov. Počas prvých dvoch týždňov sa používala Maitlandova technika (stupeň II alebo III). Táto technika zahŕňala jeden cyklus za sekundu počas jednej minúty a jej cieľom bolo zlepšiť pohyblivosť kĺbov a zmierniť bolesť. Počas zvyšných štyroch týždňov sa používala Kaltenbornova metóda, ktorá zahŕňala trvalé kĺzavé mobilizácie I. stupňa. Tieto mobilizácie sa vykonávali v anteroposteriórnom a posteroanteriórnom smere, pričom distálny radius bol stabilizovaný v neutrálnej polohe, čím sa zachovala integrita kĺbu a zvýšila sa jeho pohyblivosť.
3. Okrem toho každé sedenie zahŕňalo cvičenia na rozvoj motorických zručností prispôsobené na zlepšenie funkcie a koordinácie rúk. Tieto cvičenia pozostávali z kontrolovaných cvičení na silu úchopu s vizuálnou spätnou väzbou tlaku, cvičení na spätné hádzanie šípok zameraných na presnosť prvého medzilopatkového priestoru a cvičení na vtiahnutie lopatky. Aby sa predišlo bolesti a svalovej únave, pacienti vykonávali tieto cviky s krátkou dobou trvania, s nízkou intenzitou opakovania, pričom každý cvik vykonali 8-10-krát, pri každej úlohe vydržali päť sekúnd a medzi jednotlivými úlohami odpočívali 10-30 sekúnd.

Skupina s domácim cvičebným programom dodržiavala 6-týždňový režim a denne cvičila doma. Na začiatku sa každý pacient stretol s fyzioterapeutom, ktorý mu poskytol podrobné pokyny na cvičenie. Program bol rozdelený do troch fáz, z ktorých každá trvala približne dva týždne.

1. Počas prvých dvoch týždňov sa cvičenia zameriavali na zníženie bolesti a kontrolu opuchov. Pacienti sa venovali jemným aktivitám, ako sú cvičenia na naťahovanie a rozťahovanie prstov, cvičenia na posilnenie úchopu, naťahovanie predlaktia a ohýbanie a naťahovanie lakťa. Vykonávali tiež abdukciu/addukciu a vonkajšiu/vnútornú rotáciu ramena s cieľom zachovať pohyblivosť ramena.
2. V treťom a štvrtom týždni sa pozornosť presunula na skoré aktívne pohyby bez odporu, pokračovalo sa v už zavedených cvičeniach na posilnenie prstov a úchopu a zaradili sa pohyby predlaktia, lakťa a ramena na ďalšie zlepšenie pohyblivosti a sily kĺbov.
3. V posledných dvoch týždňoch sa zaviedli dynamické svalové cvičenia s ľahkým odporom na posilnenie a zlepšenie funkčného využitia zápästia a ruky. Pacienti pokračovali vo vykonávaní predchádzajúcich cvičení, pričom sa postupne zvyšovala ich intenzita.

Každé domáce cvičenie trvalo jednu hodinu a pacienti mali cvičiť denne. Fyzioterapeuti sledovali dodržiavanie pravidiel prostredníctvom týždenných telefonátov, pričom kontrolovali frekvenciu a dávkovanie cvičení.

Výsledné opatrenia: Primárnym výsledkom bola funkcia zápästia a ruky hodnotená pomocou dotazníka Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Skóre 100 predstavuje najhoršie funkčné skóre, zatiaľ čo 0 predstavuje žiadne postihnutie. Minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) je 15 bodov. Sekundárne výsledky zahŕňali intenzitu bolesti (VAS), silu úchopu a aktívny rozsah pohybu pri flexii a extenzii zápästia.

Výsledky

Skupina s fyzioterapiou pod dohľadom vykazovala významne väčšie zlepšenie funkcie zápästia po 6 týždňoch a 1 roku v porovnaní so skupinou s domácim cvičením. Po dvoch rokoch sa rozdiel znížil a ukázal len malé zlepšenie v prospech fyzioterapie pod dohľadom.

Sekundárne výsledky:

• Intenzita bolesti: Obe skupiny zaznamenali zníženie bolesti, ale v skupine s fyzioterapiou pod dohľadom došlo k výraznejšiemu zníženiu bolesti po 6 týždňoch a 1 roku. O dva roky bol rozdiel minimálny.
• ROM: V skupine s fyzioterapiou pod dohľadom došlo k väčšiemu zlepšeniu flexie a extenzie zápästia po 6 týždňoch a 1 roku. Tento účinok sa v priebehu 2 rokov znížil.
• Pevnosť úchopu: Skupina s fyzioterapeutickým dohľadom si udržala významný nárast sily úchopu počas dvojročného sledovania.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia poukazuje na význam rehabilitácie zlomeniny distálneho radia pod dohľadom pre zlepšenie funkcie zápästia v krátkodobom (6 týždňov) a strednodobom horizonte (1 rok). Pri skúmaní prirodzeného priebehu zlomenín distálneho radia štúdie ukazujú, že rok po zlomenine sa znižuje rozsah pohybu a sila úchopu. Šestnásť percent ľudí hlási bolesť aj po jednom roku. Vzhľadom na to môžete pochopiť dôležitosť zlepšenia funkčných výsledkov a zníženia bolesti v prvom roku, ako sa ukázalo v intervenčnej skupine, ktorá sledovala fyzioterapiu pod dohľadom.

Prečo sa rozdiely medzi skupinami, ktoré zvýhodňovali intervenčnú skupinu, pri dlhodobom sledovaní po dvoch rokoch zmenšili? Pokiaľ ide o primárny výsledok, ľudia v skupine s domácim cvičebným programom zaznamenali po 6 týždňoch skóre 45,9 bodu, zatiaľ čo intervenčná skupina zaznamenala súčasne skóre 27,3 bodu. To viedlo k veľkému rozdielu medzi skupinami, ktorý prekročil MCID 15 bodov. Východiskové skóre oboch skupín však nebolo uvedené. Nemôžeme preto povedať, či bol medzi skupinami na začiatku veľký rozdiel a či to viedlo k takémuto rozdielu medzi skupinami. Mohlo sa tiež stať, že skupina s domácim cvičením sa od začiatku do 6 týždňov vôbec nezlepšila, čo viedlo k rozdielu medzi skupinami. Preto pretrvávajú určité pochybnosti. Keďže základné skóre nebolo v dokumente zobrazené, je potrebné objasniť, s akým skóre skupiny začínali. Mohlo sa stať, že kontrolná skupina začala štúdiu s oveľa horšími výsledkami ako intervenčná skupina a táto neistota by sa mala zohľadniť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia bola prospektívne registrovaná a intervencie boli opísané v súlade s vyhlásením CONSORT. Dvaja externí hodnotitelia a štatistik boli zaslepení voči rozdeleniu do skupín, fyzioterapeut vykonávajúci intervencie a účastníci zaslepení neboli. Intervencie boli štandardizované, aby sa zabezpečilo, že všetci pacienti v rovnakej skupine dostanú rovnakú liečbu.

Táto štúdia zdôrazňuje nevyhnutnosť fyzioterapeutických protokolov pod dohľadom vo včasných fázach rehabilitácie starších dospelých so zlomeninami distálneho radia. Dôležité je, že výsledky štúdie sa vzťahujú na starších dospelých, ktorí podstupujú nechirurgickú liečbu extraartikulárnej zlomeniny distálneho radia. Homogenita vzorky, konkrétne vylúčenie chirurgicky liečených zlomenín, obmedzuje možnosť zovšeobecnenia na všetkých pacientov so zlomeninou distálneho radia.

Dlhodobé sledovanie ukázalo, že hoci fyzioterapia pod dohľadom poskytuje významné výhody na začiatku, tieto výhody sa časom zmenšujú. Trvalé zlepšenie sily úchopu naznačuje, že špecifické funkčné zisky môžu pri intervencii pod dohľadom pretrvávať dlhšie.

Táto štúdia poskytuje cenné dôkazy pre klinické rozhodovanie a podporuje včasnú fyzioterapiu pod dohľadom pri rehabilitácii zlomeniny distálneho radia u starších dospelých.

Žiadny pacient zo štúdie nevypadol, čo môže naznačovať, že intervencie boli pre zaradených pacientov uskutočniteľné.

Posolstvá na cestu domov

Konzervatívna rehabilitácia zlomeniny distálneho radia po imobilizácii v sadre uprednostňuje fyzioterapiu pod dohľadom v krátkodobom a dlhodobom horizonte. Po dvoch rokoch sa rozdiel medzi intervenciami zmazal a iba sila úchopu bola stále výrazne lepšia v intervenčnej skupine. Táto štúdia zdôrazňuje význam rehabilitácie pod dohľadom na dosiahnutie optimálnych krátkodobých a strednodobých funkčných výsledkov a zmiernenie bolesti u starších pacientov so zlomeninami distálneho radia. Hoci domáce cvičebné programy môžu byť prospešné, cvičenia pod dohľadom poskytujú vynikajúce zlepšenia v počiatočnej fáze. Nebolo však jasné, aké boli východiskové skóre primárneho výsledku, a toto obmedzenie by sa malo vziať do úvahy.

Odkaz

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Účinnosť fyzioterapie pod dohľadom v porovnaní s domácim cvičebným programom u pacientov so zlomeninou distálneho radia: randomizovaná kontrolovaná štúdia s dvojročným sledovaním. Fyzioterapia. 2024