Úvod

Napriek pokroku vo výskume a klinickým usmerneniam zostáva bolesť chrbta (low back pain - LBP) hlavnou príčinou invalidity na celom svete. Jej pretrvávanie odráža obmedzenia súčasných diagnostických a terapeutických modelov, keďže LBP zahŕňa komplexné interakcie medzi biologickými, psychologickými a sociálnymi faktormi.

Tradičná patoanatomická diagnostika je často neúčinná, pretože abnormality na magnetickej rezonancii sa často objavujú u asymptomatických jedincov, čo sťažuje spojenie štrukturálnych nálezov s bolesťou. Staršie diagnostické štúdie založené na injekciách však naznačujú, že identifikácia špecifických zdrojov bolesti - ako napríklad medzistavcová platnička - je možná.

Diskogénna bolesť spôsobená poškodenou alebo dysfunkčnou medzistavcovou platničkou je v súčasnosti dobre podporovanou koncepciou, pričom mechanizmy zahŕňajú vnútorné narušenie platničky a prerastanie nervov. Typicky sa prejavuje ako neradikulárna bolesť citlivá na záťaž. Hoci je provokatívna diskografia zlatým diagnostickým štandardom, jej invazívnosť obmedzuje jej použitie, čo vytvára potrebu spoľahlivých neinvazívnych klinických ukazovateľov.

Jedným z takýchto ukazovateľov je fenomén centralizácie (CP) - bolesť, ktorá sa počas opakovaných pohybov presúva proximálne alebo mizne, ako je opísané v tomto článku Physiotutors . CP vykazuje dobrú diagnostickú hodnotu pre diskogénnu bolesť, ale zachytáva len časť jej spektra, pretože nie u každého pacienta sa CP prejaví, ale napriek tomu sa môže výrazne zlepšiť opakovaným pohybom. Súvisiaci koncept, smerová preferencia (DP), sa vzťahuje na špecifické pohyby, ktoré poskytujú konzistentné zlepšenie symptómov, a to aj bez centralizácie. Testovanie smerovej preferencie je klinicky dôležité, ale chýbajú štúdie potvrdzujúce jeho diagnostickú presnosť.

Cieľom tejto štúdie je preto:

1. Posúdiť platnosť testovania smerovej preferencie s použitím diskografie ako referenčného štandardu a porovnajte ho s CP.
2. Vypracujte klinické diagnostické pravidlo (CDR) pre pacientov bez smerovej preferencie.
3. Vypracujte CDR pre prípady, keď nie je možné opakované testovanie pohybu.

Metódy 

Táto štúdia je sekundárnou analýzou prospektívnej, dvojito zaslepenej štúdie diagnostickej presnosti ( Laslett et al., 2005b) . ktorá sa riadila usmerneniami STARD pre podávanie správ.

Účastníci:

Zahrnutí boli pacienti s chronickou bolesťou chrbta, ktorí podstúpili provokačnú diskografiu (diagnostický zlatý štandard pre diagnostiku diskogénnej bolesti) aj fyzioterapeutické hodnotenie McKenzieho mechanickej diagnostiky a liečby (MDT) v centre starostlivosti o chrbticu v New Orleans (2001 - 2002). Obe hodnotenia sa museli uskutočniť v priebehu troch mesiacov od seba, aby sa minimalizovali klinické zmeny medzi hodnoteniami. Účastníci museli hovoriť anglicky, poskytnúť súhlas a zachovať zaslepenie skúšajúceho. Dvaja fyzioterapeuti - jeden vedúci pedagóg McKenzie a jeden certifikovaný lekár - vykonali 93 %, resp. 7 % všetkých hodnotení. Pri tejto opakovanej analýze boli pôvodné súbory pacientov prenesené do Francúzska, dvakrát vložené do novej databázy a validované tretím výskumníkom.

Indexový test (Directional Preference - DP):

Smerová preferencia bola indexovým testom, definovaným ako rýchle, trvalé, reverzibilné, reprodukovateľné a pozorovateľné zlepšenie bolesti počas opakovaného testovania pohybu v jednom smere. Zlepšenie sa zaznamenávalo pomocou kresieb bolesti a analógových stupníc 0 - 100.

• Rýchle: zmeny pozorované v rámci jedného sedenia.
• Trvá: udržiavané až do konca relácie.
• Reverzibilné: opačný smer pohybu zhoršuje príznaky.
• Reprodukovateľný: vzor sa pozoruje aspoň dvakrát.

Účastníci boli klasifikovaní ako DP+ ak splnili základné kritériá (rýchla, trvalá a zlepšená bolesť). Do sekundárnej, prísnejšej analýzy boli zaradení len tí, ktorí spĺňali všetkých päť kritérií. Účastníci, ktorí neboli schopní dokončiť testovanie, boli vylúčení.

Kritérium Štandard (diskografia):

Diskografia bola považovaná za pozitívnu (Disco+), ak:

1. Injekcia do podozrivej platničky vyvolala súhlasnú bolesť a
2. Susediaci kontrolný disk nevytváral žiadnu bolesť. Tým sa zabezpečila špecificita a minimalizovali sa falošne pozitívne výsledky (<6 %).

Zaslepenie a spracovanie údajov:

Fyzioterapeuti boli zaslepení voči všetkým zobrazovacím údajom, predchádzajúcim injekciám a dotazníkovým údajom (RMDQ, MZDI, MSPQ). Diskografia a klinické hodnotenia sa vykonávali nezávisle. Všetky údaje o pacientoch boli bezpečne uložené a neskôr opätovne zadané pre sekundárnu analýzu.

Analýza

Výskumníci najprv opísali študovanú populáciu (DP+/DP-, disco+/disco-, kompletné/nekompletné skúšky) pomocou priemerov a štandardných odchýlok pre kvantitatívne údaje a percentuálnych podielov pre kategorické údaje.

Pre primárny cieľ vypočítali citlivosť, špecifickosť a pomery pravdepodobnosti (LR+ a LR-) testovania smerovej preferencie na detekciu diskogénnej bolesti potvrdenej diskografiou.

Pre sekundárne ciele vytvorili klinické diagnostické pravidlá (CDR) podľa stanovených usmernení. Metóda Best Subset Selection (BeSS) identifikovala najlepší prediktívny model na základe najnižšieho Bayesovho informačného kritéria (BIC). Výkonnosť modelu a optimálne diagnostické prahy sa hodnotili pomocou kriviek ROC, plochy pod krivkou (AUC) a Youdenovho indexu.

Chýbajúce údaje v dotazníkoch pred návštevou boli nahradené pomocou imputácie priemeru, zatiaľ čo prípady s chýbajúcimi výsledkami klinického vyšetrenia boli vylúčené. Štatistická významnosť bola stanovená na p < 0,05.

Výsledky 

Účastníci

Z 294 návštevníkov kliniky 216 súhlasilo s účasťou. Po vylúčení (chýbajúce údaje, nadmerné oneskorenie medzi testami a neschopnosť vykonať pohybové testy) 81 účastníkov dokončilo aspoň časť klinického vyšetrenia a 64 ho dokončilo úplne.

Vzorka odrážala typickú populáciu terciárnej starostlivosti s chronickou, silnou bolesťou chrbta trvajúcou v priemere viac ako 45 mesiacov. Priemerné skóre bolesti sa pohybovalo od 33,8/100 (najlepšie) do 87,9/100 (najhoršie). Účastníci vykazovali vysokú mieru postihnutia (RMDQ = 19,1), stredne ťažkú depresiu (MZDI = 32,4; 48 % s depresiou) a výraznú somatizáciu (MSPQ = 15,9; 57 %). Viac ako polovica (53 %) používala opioidy a 32 % malo predchádzajúcu operáciu chrbtice (12,6 % viacnásobnú). Väčšina patrila do nižších sociálno-ekonomických skupín (viac ako 70 % modrých golierov alebo bielych golierov nižšieho stupňa).

Medzi diagnostickými podskupinami (DP+/DP-, disco+/disco-) neboli žiadne demografické rozdiely. Účastníci, ktorí dokončili celé klinické vyšetrenie, však uvádzali významne nižšiu bolesť, postihnutie a depresiu ako tí, ktorí ho dokončili len čiastočne, hoci somatizácia, užívanie opioidov a anamnéza operácie sa nelíšili.

Primárny cieľ:Testovanie smerovej preferencie ukázalo miernu citlivosť a vysokú špecifickosť pri identifikácii diskogénnej bolesti potvrdenej diskografiou.

• Pre účastníkov spĺňajúcich ≥3 z 5 kritérií DP:
  • Citlivosť: 0.45
  • Špecifickosť: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Pre účastníkov, ktorí absolvujú úplné 5-kriteriálne vyšetrenie:
  • Citlivosť: 0.48
  • Špecifickosť: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Pre porovnanie, Fenomén centralizácie preukázal o niečo nižšiu citlivosť (0,33-0,35), ale podobnú špecificitu (0,91-0,94).

Sekundárne ciele: 

Prvý sekundárny cieľ - vypracovanie klinického diagnostického pravidla (CDR) pre pacientov, ktorí nevykazovali smerovú preferenciu - nebolo možné dosiahnuť, pretože súbor údajov obsahoval príliš málo účastníkov DP s úplnými údajmi v požadovaných vysvetľujúcich premenných. Okrem toho viaceré premenné nemali dostatočný počet pozorovaní na kategóriu, čo bránilo štatistickému modelovaniu.

Druhý sekundárny cieľ bol zameraný na stanovenie CDR pre situácie, v ktorých nebolo možné vykonať opakované testovanie pohybu. Táto analýza zahŕňala 55 kompletných prípadov (53,4 % vzorky). Výsledný model integroval niekoľko klinických znakov vrátane obmedzeného rozsahu extenzie pohybu, prítomnosti laterálneho posunu, opakujúcich sa bolestivých vzorcov s pretrvávajúcou bolesťou medzi epizódami, pozitívneho distrakčného testu, negatívneho Gaenslenovho testu, pozitívneho pružinového testu, zlepšenia symptómov pri ohýbaní, státí alebo chôdzi, zhoršenia symptómov s postupujúcim dňom a bolesti vyvolanej kašľom. Každá premenná prispievala k celkovému skóre, pričom hraničná hodnota 0,70 bola zvolená na optimalizáciu citlivosti a špecifickosti. Diagnostická výkonnosť modelu však bola slabá, s plochou pod krivkou ROC 0,57, citlivosťou 0,66, špecificitou 0,52, LR+ 1,38 a LR- 0,66. Žiadny jednotlivý parameter nedosiahol štatistickú významnosť. 

Otázky a myšlienky 

Fyzioterapeutická liečba bolesti chrbta sa za posledné dve desaťročia výrazne vyvinula. Použitie údajov z rokov 2001 - 2002 preto môže obmedziť relevantnosť štúdie. Metodika štúdie je ďalej obmedzená trojmesačným oneskorením medzi testovaním smerovej preferencie a diskografiou, pričom nie sú uvedené žiadne informácie o konkrétnom načasovaní hodnotení. Systematický prehľad naznačuje, že spontánnu regresiu hernie bedrového disku možno pozorovať v priebehu dvoch až troch mesiacov, čo vyvoláva otázky o časovej stabilite zdroja diskogénnej bolesti. Ak sa diskografia vykonala tri mesiace po prvom klinickom posúdení, je ťažké zabezpečiť, aby bolesť zachytená v oboch časových bodoch pochádzala z tej istej štrukturálnej lézie. Počas tohto intervalu mohli zmeny, ako napríklad čiastočná resorpcia hernie, zmenený svalový tonus, maladaptívne motorické správanie alebo kognitívno-afektívne faktory bolesti, ovplyvniť profil symptómov pacienta a vnímanie bolesti.

Okrem toho priemerné trvanie bolesti 43,5 mesiaca pozorované v tejto štúdii spochybňuje názor, že pretrvávajúca bolesť nevyhnutne odráža pretrvávajúcu štrukturálnu patológiu. Chronická bolesť - bežne definovaná ako bolesť trvajúca viac ako tri mesiace - môže byť namiesto toho čiastočne spôsobená centrálnou senzibilizáciou a neuroplastickými zmenami. To vyvoláva pochybnosti o schopnosti diskografie, ktorá sa zameriava na štrukturálnu nocicepciu, spoľahlivo identifikovať primárny generátor bolesti v populácii s dlhodobými symptómami. Dlhšie trvanie bolesti môže tiež pomôcť vysvetliť, prečo bolo v tejto štúdii identifikovaných relatívne málo pacientov s preferenciou smeru. Skúmanie bolesti chrbta u akútnejšieho pacienta, kde je pravdepodobnejšie, že nociceptívne faktory vysvetľujú bolesť pacienta, by preto mohlo poskytnúť cenné dodatočné poznatky.

Na štrukturálnej úrovni môže MRI pomôcť identifikovať diskogénnu bolesť so zmenami Modicovho typu 1 spojenými s diskogénnou bolesťou, pričom vykazuje vysoký pozitívny pomer pravdepodobnosti napriek len miernemu negatívnemu pomeru pravdepodobnosti. Je zaujímavé, že ako autori spomínajú v diskusii, jedinci so zmenami Modicovho typu 1 zvyčajne nereagujú na opakované testovanie pohybu, a preto sú zriedkakedy klasifikovaní ako osoby so smerovou preferenciou. To naznačuje, že diskogénna bolesť spojená so zmenami Modicovho typu 1 a diskogénna bolesť u pacientov s preferenciou smeru môžu predstavovať dva odlišné klinické fenotypy.

Hovorte so mnou ako so šprtom 

Aby sme mohli oceniť výsledky týchto štúdií, poďme si najprv povedať, čo je to citlivosť a špecifickosť. Obe hodnoty sa vyjadrujú v percentách a čím bližšie sú k 100 %, tým lepšie test funguje. Citlivosť sa vzťahuje na schopnosť testu správne identifikovať pacientov, ktorí skutočne trpia daným ochorením. Vysoko citlivý test zriedkavo vynechá postihnutých jedincov, čo znamená, že produkuje veľmi málo falošne negatívnych výsledkov. 

Na druhej strane, špecifickosť odráža schopnosť testu správne identifikovať ľudí, ktorí daným ochorením netrpia. Test s vysokou špecifickosťou produkuje veľmi málo falošne pozitívnych výsledkov, čo znamená, že len zriedka označí zdravého človeka za postihnutého. 

Pomery pravdepodobnosti (LR) posúvajú citlivosť a špecifickosť o krok ďalej a pomáhajú nám pochopiť, čo výsledok testu v skutočnosti znamená pre konkrétneho pacienta. Pozitívny pomer pravdepodobnosti (LR+) nám hovorí, o koľko je pravdepodobnejšie, že osoba s daným ochorením bude mať pozitívny výsledok testu v porovnaní s osobou bez ochorenia, zatiaľ čo negatívny pomer pravdepodobnosti (LR-) nám hovorí, o koľko je menej pravdepodobné, že osoba s negatívnym výsledkom testu má dané ochorenie. Zjednodušene povedané, LR+ pomáha vylúčiť diagnózu (dobrý LR+ je zvyčajne vyšší ako 5, ideálne vyšší ako 10) a LR- pomáha vylúčiť diagnózu (dobrý LR- je zvyčajne nižší ako 0,3, ideálne nižší ako 0,1). Na rozdiel od citlivosti a špecifickosti, ktoré opisujú výkonnosť testu vo všeobecnosti, pomery pravdepodobnosti umožňujú lekárom kombinovať pravdepodobnosť pacienta pred testom (aká je pravdepodobnosť stavu pred testovaním) s výsledkom testu na odhad pravdepodobnosti po testovaní, čo poskytuje jasnejší obraz o skutočnom riziku pacienta.

V prípade tejto štúdie je pravdepodobné, že pacienti, ktorí vykazujú tri alebo viac znakov smerovej preferencie, majú diskogénnu bolesť, pretože test má vysokú špecificitu (0,91). Senzitivita je však nízka (0,45), čo znamená, že test nemusí identifikovať mnohých pacientov, ktorí skutočne majú diskogénnu bolesť. LR+ 5,16 naznačuje, že pozitívny výsledok testu podstatne zvyšuje pravdepodobnosť, že pacient skutočne trpí diskogénnou bolesťou, čím sa test stáva užitočným na vylúčenie diagnózy. Naopak, test nie je veľmi účinný pri vylúčení diskogénnej bolesti, ak je výsledok negatívny (LR- = 0,60). U pacientov, ktorí vykazujú všetkých päť znakov smerovej preferencie, zostáva citlivosť relatívne nízka (0,48), čo znamená, že test nemusí odhaliť mnohých pacientov, ktorí skutočne majú diskogénnu bolesť. Špecifickosť je však veľmi vysoká (0,94), čo naznačuje, že pacienti s pozitívnym testom majú s veľkou pravdepodobnosťou skutočne diskogénnu bolesť, pričom falošne pozitívnych výsledkov je veľmi málo. LR+ 7,65 ukazuje, že pozitívny výsledok testu je užitočný na vylúčenie diagnózy, zatiaľ čo LR- 0,56 naznačuje, že negatívny výsledok testu nie je veľmi účinný na vylúčenie diskogénnej bolesti.  V dôsledku toho, testovanie smerovej preferencie má v tejto populácii pacientov obmedzenú užitočnosť ako skríningový nástroj.

V rámci riešenia svojich sekundárnych cieľov sa výskumníci zamerali na identifikáciu najlepšej kombinácie klinických príznakov a symptómov, ktorá by dokázala presne predpovedať diskogénnu bolesť, čím by účinne vytvorili klinické rozhodovacie pravidlo (CDR). Pomocou metódy výberu najlepšej podskupiny (Best Subset Selection - BeSS) systematicky testovali rôzne kombinácie klinických nálezov - napríklad obmedzenie bedrovej extenzie, prítomnosť laterálneho posunu, pretrvávajúcu alebo opakujúcu sa bolesť a niekoľko provokačných testov - s cieľom určiť, ktorá kombinácia ponúka najlepšiu prediktívnu presnosť. Na výber najúčinnejšieho modelu sa potom použilo Bayesovo informačné kritérium (BIC).

Po výbere optimálnej podmnožiny prediktorov výskumníci vyhodnotili diagnostickú výkonnosť modelu. Na preskúmanie kompromisu medzi citlivosťou a špecificitou použili krivku ROC (Receiver Operating Characteristic), pričom vypočítali plochu pod krivkou (AUC) 0,57, čo naznačuje slabú rozlišovaciu schopnosť. Optimálna diagnostická hranica, určená pomocou Youdenovho indexu, priniesla senzitivitu 0,66 a špecificitu 0,52, s príslušnými pozitívnymi a negatívnymi pomermi pravdepodobnosti (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Tieto výsledky spoločne dokazujú, že navrhovaný CDR mal obmedzenú diagnostickú hodnotu a nebol schopný spoľahlivo rozlíšiť medzi diskogénnou a nediskogénnou bolesťou u pacientov, ktorí nie sú schopní podstúpiť smerové preferenčné testovanie. Pred prijatím do klinickej praxe by sa mali vykonať ďalšie RCT. 

Posolstvá na cestu domov 

• Vysoká špecifickosť, nízka citlivosť: Testovanie smerovej preferencie má vysokú špecificitu (0,91-0,94), ale nízku citlivosť (0,45-0,48) na odhalenie diskogénnej bolesti dolnej časti chrbta. To znamená, že pozitívny DP test silne naznačuje skutočnú diskogénnu bolesť, ale negatívny test ju nevylučuje.
• Je užitočný na vylúčenie, nie na skríning: Pozitívny pomer pravdepodobnosti (LR+ 5,16 - 7,65) naznačuje testovanie smerovej preferencie je cenné na potvrdenie diskogénnej bolesti u pacientov, ale jeho obmedzená schopnosť odhaliť všetky prípady ho robí nevhodným ako všeobecný skríningový nástroj.
• Chronicita má význam: V populáciách s dlhotrvajúcou bolesťou chrbta (priemerné trvanie > 3,5 roka) je pravdepodobné, že testovanie smerových preferencií môže identifikovať menej pozitívnych prípadov vzhľadom na širšie dôsledky rôznych faktorov bolesti.
• Akútni vs chronickí pacienti: smerové preferenčné testovanie môže mať väčšiu výpovednú hodnotu u pacientov s akútnejšou bolesťou chrbta, u ktorých je pravdepodobnejšie, že symptómy budú spôsobené nociceptívnymi faktormi.
• Odlišné fenotypy: Diskogénna bolesť spojená so zmenami Modicovho typu 1 nemusí reagovať na opakované pohybové testovanie a zriedkavo vykazuje smerovú preferenciu, čo naznačuje rôzne klinické fenotypy, ktoré by mali fyzioterapeuti zvážiť.
• Doplnkové hodnotenie: Testovanie smerových preferencií by sa malo používať spolu s ďalšími klinickými nálezmi, anamnézou pacienta a v prípade potreby aj so zobrazovacími metódami na usmernenie individuálneho manažmentu, a nie ako samostatný diagnostický nástroj.

Tu je užitočná príručka Physiotutors na podporu vašich hodnotení LBP.

Odkaz 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography: Doplňujúca analýza štúdie diagnostickej presnosti. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub pred tlačou. PMID: 40946393.