Úvod

Predpokladá sa, že bedrová nestabilita významne prispieva k vzniku podskupín LBP (prevalencia sa pohybuje od 13 do 33 %) a v klinickej praxi sa často prehliada. Nestabilita je definovaná ako znížená schopnosť stabilizátorov chrbtice udržať neutrálnu zónu v rámci fyziologických limitov pohybu. Lekári, ktorí doteraz diagnostikujú klinickú nestabilitu bedrového kĺbu, sa väčšinou spoliehajú na lekárske zobrazovacie metódy, čo je pozoruhodné vzhľadom na to, že tieto zobrazovacie metódy predpokladajú štrukturálnu nestabilitu. Nálezy na lekárskom zobrazovacom systéme však nie vždy zodpovedajú patológii, a preto možno tento zlatý štandard spochybniť. Túto prácu vyzdvihujeme, pretože sa významne snažila preskúmať ani nie tak štrukturálnu, ako skôr klinickú bedrovú nestabilitu (CLI) na základe viacerých zistení a testov navrhnutých v literatúre už skôr.

Metódy

Uskutočnila sa prierezová štúdia, do ktorej bolo zaradených 200 účastníkov vo veku 40-60 rokov s LBP počas 3 mesiacov. Pacienti boli rozdelení do 2 skupín: skupina s CLI a skupina s inými patologickými stavmi chrbtice.

Fyzioterapeut vykonal skupinu 4 testov na diagnostiku klinickej bedrovej nestability:

• Znamenie obáv: Pozitívnym testom bol pocit "kolapsu" dolnej časti chrbta s náhlym nástupom LBP počas ADL aktivít v minulom týždni.
• Zachytenie nestability s manévrom vtiahnutia brucha (ADIM) a bez neho: Čo najväčší predklon zo stoja a návrat do vzpriamenej polohy. Test bol pozitívny, keď pacienti vykazovali obmedzenú schopnosť vrátiť sa do vzpriamenej polohy bez ADIM v porovnaní s ADIM.
• Príznak bolestivého chytania s (ADIM) a bez neho: Pacienti ležali na vyšetrovacom stole a boli požiadaní, aby zdvihli obe nohy čo najvyššie a pomaly ich spustili späť. Tento test sa považoval za pozitívny, ak náhly nástup LBP znemožnil pomalé spustenie nôh bez ADIM v porovnaní so schopnosťou pomalého spustenia oboch nôh s ADIM.
• Test nestability v predklone (PIT): Vyšetrujúci hodnotí segmentálny AP sklz na bedrovej chrbtici z hľadiska stuhnutosti a provokácie bolesti, pričom pacient leží s hornou časťou tela v predklone a chodidlá má opreté o zem. Ak sa našiel bolestivý segment, pacienti museli narovnať nohy a stiahnuť chrbtové a bedrové svalstvo. Tento test bol pozitívny pri rezidencii bolesti vyvolanej AP kĺzaním s narovnanými nohami. Kliknite sem pre popis videa.

Tento zhluk bol potom testovaný na základe vlastnej referenčnej normy obsahujúcej 13 odporúčaných znakov anamnézy a 6 nálezov fyzikálneho vyšetrenia, ako bolo navrhnuté v predchádzajúcich štúdiách. Ortopéd posúdil, či sú tieto nálezy prítomné. Referenčný štandard sa považoval za pozitívny, ak bolo prítomných 7, resp. 3 príznaky z anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia.

• Znaky histórie: 1) udáva pocity ''vzdúvania'' alebo ''vynechávania'' chrbta, 2) samomanipulácia, 3) časté záchvaty alebo epizódy príznakov, 3) anamnéza bolestivého zachytenia alebo zablokovania pri krútení alebo ohýbaní chrbtice, 4) bolesť počas prechodných činností, 5) bolesť sa zvyšuje pri náhlych, triviálnych alebo miernych pohyboch, 6) ťažkosti pri sedení bez opory a lepšie pri opretom chrbte, 7) horšie pri trvalých polohách a znížená pravdepodobnosť uvádzanej statickej polohy, 8) stav sa postupne zhoršuje, 9) dlhodobá, chronická anamnéza poruchy, 10) dočasná úľava s chrbtovou ortézou alebo korzetom, 11) uvádza časté epizódy svalových kŕčov, 12) strach a znížená ochota k pohybu a 13) uvádza predchádzajúce poranenie alebo úraz chrbta.
• Výsledky fyzikálnych vyšetrení: 1) znak chôdze rukou po stehnách s cieľom vrátiť sa do vzpriamenej polohy, 2) reverzný lumbopelvický rytmus, 3) test zadného strihu, 4) testy pasívneho medzistavcového pohybu, 5) test aktívneho zdvihnutia rovnej nohy a 6) Beightonova škála.

Výsledky

Zhluk 3/4 pozitívnych testov bol celkovo najpresnejším zhlukom testov s najvyššou LR+ (5,8) a druhou najvyššou špecificitou (91,7 %), ale druhou najnižšou citlivosťou (47,8 %) a LR- (0,6). Zoskupenie dvoch zo štyroch klinických testov vykazovalo druhú najvyššiu citlivosť (89,1 %), LR+ (2,4) a LR- (0,2).

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci autori vynaložili značné úsilie na štúdium diagnózy CLI, táto štúdia vykazuje niekoľko nedostatkov. V prvom rade boli účastníci naverbovaní z ortopedického oddelenia v nemocnici, čo môže spôsobiť, že do štúdie sa dostali pacienti so závažnejšou LBP, čím sa obmedzila zovšeobecniteľnosť. Použila sa technika "pohodlného výberu", pri ktorej sa pacienti vyberajú zo skupiny, ktorá je ľahko dostupná alebo má veľký záujem o účasť. Vzorka preto nemusí úplne odrážať všetkých pacientov s LBP. Okrem toho boli vylúčení pacienti, ktorí neboli schopní aktívne hýbať bedrovou chrbticou z dôvodu silnej bolesti/svalových kŕčov, čo môže byť podľa nášho názoru príznakom CLI. Taktiež nebolo uvedené, či sa požadovaná veľkosť vzorky určila a priori alebo a posteriori, a vo vývojovom diagrame nebolo uvedené, koľko pacientov celkovo bolo hodnotených z hľadiska spôsobilosti.

Ďalšie problémy vznikajú pri takzvanom "zlatom štandarde" referenčného testu. Keďže sa skladá z niekoľkých nedokonalých testov, nemôžeme sa uistiť, že referenčný test je skutočným zlatým štandardom, čo môže spôsobiť skreslenie nedokonalého referenčného štandardu, a preto je potrebné opatrne interpretovať diagnostickú presnosť navrhovaného zoskupenia. Napriek tomu bolo dobrou voľbou zvážiť tento zložený referenčný štandard, pretože sa vyhol diagnostike CLI prostredníctvom štrukturálnych nálezov hodnotených na lekárskom zobrazovacom systéme. Ortopéd vyhodnotil prítomnosť pozitívneho alebo negatívneho výsledku na referenčnom štandarde. To môže byť problém, pretože ortopedickí chirurgovia sa môžu na LBP pozerať inak ako fyzioterapeuti. Okrem toho nie je isté, či výber 7 nálezov z anamnézy a 3 nálezov z fyzikálneho vyšetrenia, ktoré musia byť prítomné pre pozitívny referenčný štandard, bol stanovený svojvoľne alebo na základe navrhovaných dôkazov z literatúry. V neposlednom rade existuje riziko skreslenia pri zahrnutí, keďže niektoré indexové testy sú súčasťou referenčného testu.

Posolstvá na cestu domov

• Zistilo sa, že na diagnostikovanie klinickej lumbálnej nestability je užitočný zhluk aspoň 3 zo 4 pozitívnych klinických testov, avšak vzhľadom na absenciu skutočného klinického zlatého štandardu treba tento záver brať s rezervou.
• Ak sa vykoná dôkladný odber anamnézy, navrhovaný klaster môže pomôcť pri ďalšom hodnotení možnosti prítomnosti klinickej lumbálnej nestability.

Odkaz

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Klinická užitočnosť súboru testov ako diagnostického podporného nástroja pre klinickú nestabilitu bedrového kĺbu. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.