Diagnostika roztrhnutia šľachy gluteus medius v klinickej praxi

Úvod

Patológia gluteus medius zahŕňa spektrum od tendinopatie a čiastočných trhlín až po celotelové a masívne ruptúry s tukovou degeneráciou svalu a je častá u starších žien a u pacientov po artroplastike bedrového kĺbu alebo po úraze. Symptómy sú zaznamenané v laterálnej časti bedrového kĺbu a môžu viesť k poruchám chôdze a strate funkčnosti. Včasné rozpoznanie je rozhodujúce, aby sa zabránilo nezvratnej atrofii. Preto sa v tejto štúdii skúma Broken Wing Sign, jednoduchý klinický test v stoji na odhalenie insuficiencie gluteus medius, keď nie sú dostupné konvenčné testy v stoji alebo MRI. Táto štúdia bola potrebná, pretože presná diagnostika trhlín gluteus medius zostáva náročná. Zmeškaná alebo oneskorená identifikácia patológie gluteus medius môže viesť k chronickej bolesti, slabosti a nezvratnej svalovej degenerácii. Existujúce klinické testy, ako napríklad Trendelenburgove znamenie, sú často nedostatočne citlivé alebo sa nedajú vykonať u pacientov s bolesťou, problémami s rovnováhou alebo pooperačnými obmedzeniami, zatiaľ čo MRI - súčasný zlatý štandard - je nákladná a nie vždy dostupná. Zavedením a overením testu Broken Wing Sign táto štúdia poskytuje jednoduchý, spoľahlivý a nenosný test na včasné odhalenie insuficiencie abduktorov bedrového kĺbu a skúma sa tu jeho presnosť.

Metódy

Prospektívna štúdia sa uskutočnila v rokoch 2022 - 2025 a zahŕňala pacientov odoslaných do špecializovanej starostlivosti pre podozrenie na insuficienciu abduktorov. Pacienti sa podrobili klinickému hodnoteniu hlavným autorom a chirurgom. Hodnotenie pozostávalo z podrobnej anamnézy (určenie charakteristík bolesti, predchádzajúcej traumy alebo operácie bedrového kĺbu a príznakov slabosti abduktorov) a štandardných testov fyzikálneho vyšetrenia funkcie abduktorov bedrového kĺbu. Konvenčné hodnotenia, ako napr. Trendelenburgovo znamenie a abdukcia bedrového kĺbu s odporom, boli vykonané, kde to bolo možné. Autori poznamenali, že mnohí pacienti nemohli tolerovať tieto hodnotenia z dôvodu bolesti, nestability alebo pooperačných obmedzení. Zlomený krídelný znak sa potom použil ako alternatíva bez zaťaženia.

Znak zlomeného krídla je opísaný takto:

Pacient leží v ľahu, koleno testovanej nohy je ohnuté do 90°.
Potom je pacient požiadaný, aby aktívne natiahol bedrový kĺb proti gravitácii

diagnostika natrhnutia šľachy gluteus medius — Od: MUDr: Sierra et al. J Bone Joint Surg Am. (2025)

Negatívny príznak Zlomeného krídla naznačuje, že pacient môže zdvihnúť stehno bez toho, aby sa bedrový kĺb posunul smerom von (vonkajšia rotácia). To naznačuje, že gluteus medius (najmä jeho predné vlákna) funguje dostatočne dobre na stabilizáciu bedrového kĺbu a udržanie správneho zarovnania počas extenzie. To naznačuje, že sila a kontrola abduktorov sú pravdepodobne zachované a významné roztrhnutie šľachy alebo pokročilá degenerácia sú nepravdepodobné.

Pozitívny príznak zlomeného krídla sa objaví, keď sa noha dostane do vonkajšej rotácie. To naznačuje, že gluteus medius - najmä jeho predné, vnútorne rotujúce vlákna - má ťažkosti s udržaním neutrálneho nastavenia bedrového kĺbu, čo vedie ku kompenzačnej vonkajšej rotácii. Pozitívny test teda naznačuje slabosť alebo roztrhnutie šľachy gluteus medius, potenciálne sprevádzané tukovou degeneráciou alebo atrofiou, a je dôvodom na ďalšie posúdenie alebo zobrazovacie vyšetrenie s cieľom určiť rozsah insuficiencie abduktorov.

Všetky nálezy boli následne korelované s výsledkami MRI, ktoré slúžili ako referenčný štandard na potvrdenie prítomnosti trhliny, jej závažnosti a tukovej infiltrácie. Trhliny boli klasifikované ako žiadne, čiastočné, celotelové alebo masívne (retrakcia ≥ 3 cm). Tukové infiltrácie sa hodnotili pomocou Goutallierovej stupnice (0 - 4). Ďalej sa vypočítali analýzy citlivosti, špecifickosti, PPV, NPV, diagnostického pomeru šancí (DOR) a krivky ROC. Veľkosť vonkajšej rotácie bedrového kĺbu v prípade pozitívneho znaku zlomeného krídla bola analyzovaná ako spojitá premenná na určenie optimálnych hraničných hodnôt.

Výsledky

Celkovo bolo zahrnutých 59 pacientov (75 bedier) odoslaných pre podozrenie na insuficienciu abduktorov.Indikácie na odoslanie zahŕňali predoperačné hodnotenie THA (7 bedier), predchádzajúcu traumu bedrového kĺbu (9 bedier), bolesť po THA (28 bedier) alebo chronickú laterálnu bolesť bedrového kĺbu zodpovedajúcu syndrómu väčšej trochanterickej bolesti (GTPS) (24 bedier) a do analýzy bolo zahrnutých aj 7 asymptomatických kontralaterálnych bedier.

Pozitívny znak Broken Wing bol pozorovaný u 49 bedrových kĺbov (65 % zo zahrnutých 75 bedrových kĺbov). Na snímkach MRI bolo identifikovaných 55 trhlín:

14 čiastočné
13 plná hrúbka
28 massive
20 bez trhania

Operácia bola vykonaná u 35 pacientov; 11 z 13 celotelových trhlín bolo opravených pomocou augmentácie Achillovej šľachy a 24 z 28 masívnych trhlín bolo opravených pomocou prenosu Gluteus Maximus. Všetky intraoperačné nálezy sa zhodovali so závermi MRI.

Pacienti, ktorí mali počas vyšetrenia pozitívny znak zlomeného krídla, mali významne viac tukovej infiltrácie ako pacienti s negatívnym znakom zlomeného krídla (24,1 % +/- 11,2 % vs 14,6 % +/- 7,1 %). Množstvo tukovej infiltrácie gluteus medius bolo významne vyššie u pacientov s masívnymi trhlinami.

Skúmala sa diagnostická účinnosť znaku zlomeného krídla na diagnostiku roztrhnutia šľachy gluteus medius. Znak zlomeného krídla vykazoval silnú diagnostickú účinnosť pri identifikácii trhlín gluteus medius so senzitivitou 81,8 %, špecificitou 80,0 % a pozitívnou prediktívnou hodnotou 91,8 %. Jeho diagnostický pomer šancí (17,8) naznačoval spoľahlivé rozlíšenie medzi zdravými a roztrhnutými šľachami. Ukázalo sa tiež, že je mimoriadne užitočný pri vylúčení masívnych trhlín, s negatívnou prediktívnou hodnotou 96,1 %. Okrem toho výrazne pozitívny výsledok - keď sa bedrový kĺb otočil zvonka o 30° alebo viac - bol vždy spojený s trhlinou, čím sa dosiahla 100 % špecifickosť a PPV pre významné poškodenie gluteus medius.

Keď potom výskumníci skúmali, ako uhol vonkajšej rotácie súvisí so závažnosťou, zistili, že čím väčší je uhol rotácie, tým závažnejšia je patológia. Boky s trhlinami vykazovali priemernú vonkajšiu rotáciu 20° v porovnaní s 1° v bedrách bez trhlín. Boky s masívnymi trhlinami mali tiež výrazne väčšiu vonkajšiu rotáciu počas hodnotenia Broken Wing v porovnaní s bokmi s nemasívnymi trhlinami (27° oproti 8°). Rotácia 30° alebo viac bola vždy spojená s trhlinou - dosiahla 100 % špecifickosť a PPV - zatiaľ čo menšie uhly okolo 10° zachytili širšie spektrum závažnosti trhliny s väčšou citlivosťou.

Analýza krivky ROC potvrdila vynikajúcu diagnostickú výkonnosť (AUC 0,873 pre akékoľvek trhliny a 0,846 pre masívne trhliny). Štatisticky stanovená optimálna hranica bola približne 12,5°, čo viedlo autorov k odporúčaniu ≥ 10° ako citlivej hranice (pre akúkoľvek trhlinu) a ≥ 30° ako vysoko špecifického ukazovateľa patológie veľkých abduktorov (masívne trhliny).

Autori skúmali aj súvislosť medzi príznakom Broken Wing a prítomnosťou tukovej infiltrácie šľachy gluteus medius. Uhol vonkajšej rotácie koreloval s percentom tukovej infiltrácie (r = 0,498, p < 0,001), čo znamená, že vyššie uhly rotácie vo všeobecnosti odrážali väčšiu svalovú atrofiu, hoci nie úplne lineárne. Pozitívny znak zlomeného krídla bol oveľa častejší v bedrách s pokročilou tukovou infiltráciou, pričom vykazoval 88 % citlivosť pre Goutallierov stupeň ≥ 3 a 100 % citlivosť pre stupeň 4.

Dokonca aj u pacientov s minimálnou tukovou infiltráciou (Goutallier 0 - 1), ktorí predstavujú akútnejšie trhliny, mal test zlomeného krídla pomerne dobré výsledky. Odhalil akúkoľvek trhlinu so senzitivitou 69,2 % a špecificitou 81,8 %, čím dosiahol DOR 10,0. V prípade trhlín v celej hrúbke bola výkonnosť nižšia (PPV 45,5 %, DOR 2,8), čo naznačuje, že skoré alebo menšie lézie ešte nemusia spôsobiť dostatočnú slabosť na to, aby spôsobili viditeľnú vonkajšiu rotáciu. Jediná masívna trhlina v tejto podskupine bola tiež pozitívna, hoci tento izolovaný nález by sa mal interpretovať opatrne. Celkovo test zostal užitočným nástrojom včasnej detekcie, hoci najlepšie sa osvedčil v chronických, degeneratívnych prípadoch.

Otázky a myšlienky

Aby sme plne pochopili znak zlomeného krídla, musíme sa pozrieť na anatomické pozadie hodnotenia. Gluteus medius vychádza z vonkajšej plochy ilia a ukladá sa na bočnú plochu veľkého trochantera. Jeho vlákna možno funkčne rozdeliť na predné vlákna, ktoré vnútorne rotujú a ohýbajú bedrový kĺb, stredné vlákna, ktoré abdukujú bedrový kĺb, a zadné vlákna, ktoré rozširujú a zvonka rotujú bedrový kĺb. Gluteus medius je kľúčovým abduktorom a stabilizátorom bedrového kĺbu, ktorý svojimi prednými vláknami prispieva aj k vnútornej rotácii stehennej kosti. Znak Zlomené krídlo sa zameriava najmä na tieto predné vlákna gluteus medius.

Keď pacient leží v predklone s kolenom ohnutým do 90° a aktívne vystiera bedro proti gravitácii, gluteus maximus poskytuje extenčnú silu a vonkajší rotačný moment, zatiaľ čo gluteus medius (najmä predné vlákna) pôsobí proti vonkajšej rotácii.

Stehenná kosť zostáva neutrálna, dolná končatina zostáva vertikálna a pohyb je plynulý a kontrolovaný, čo predstavuje negatívny znak zlomeného krídla.

Keď je gluteus medius slabý alebo roztrhnutý, nedokáže už odolávať vonkajšiemu rotačnému momentu, ktorý vytvára gluteus maximus počas extenzie bedrového kĺbu. Bez tejto kontroly vnútornej rotácie gluteus maximus prevažuje nad pohybom a ťahá stehennú kosť do vonkajšej rotácie.

Výsledkom je viditeľná rotácia stehna smerom von a pohyb chodidla smerom dovnútra; charakteristický znak pozitívneho znaku zlomeného krídla.

Vzhľadom na to, že Trendelenburgovo znamenie už existuje a hodnotí funkciu Gluteus Medius, možno pochybovať o potrebe vývoja tohto nového testu. Autori spomínajú, že v mnohých prípadoch sa Trendelenburgov test nedal vykonať, pretože pacienti mali problémy s rovnováhou a pri tomto hodnotení v stoji pociťovali príliš veľkú bolesť. Okrem toho má Trendelenburgova metóda dobrú špecificitu, ale uvádzaná citlivosť je nižšia, čo môže viesť k falošne negatívnym výsledkom. Tento test sa hodí, pretože nevyžaduje rovnováhu a môže sa testovať u pacientov silne postihnutých bolesťou.

V podskupine vzorky (35 bedrových kĺbov) sa vykonal Trendelenburgov test aj znak zlomeného krídla. Ak bolo možné vykonať Trendelenburgov test aj test Zlomeného krídla, diagnostická presnosť bola takmer rovnaká. Každý z nich preukázal 92 ,9 % senzitivitu, 100 % špecificitu a 100 % PPV a 77,8 % NPV na odhalenie akejkoľvek trhliny. Ak bol niektorý z testov pozitívny, citlivosť sa zvýšila na 100 % bez straty špecifickosti. Viac ako polovica kohorty však nemohla vykonať Trendelenburgov test z dôvodu bolesti, problémov s rovnováhou alebo používania asistenčných pomôcok. Týmto sa preukázala praktická výhoda znaku zlomeného krídla, ktorý sa dá spoľahlivo vykonať v polohe na chrbte, aj keď testy v stoji nie sú možné.

V článku sa spomína, že niekoľko pacientov bolo operatívne ošetrených buď pomocou transferu gluteus maximus, alebo augmentácie Achillovej šľachy. Ak vás zaujíma, čo zahŕňa technika transferu gluteus maximus, video z Arthroscopy Techniques a obrázok nižšie to pekne vysvetľujú.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hlavný autor bol zároveň hodnotiteľom a interpretátorom výsledkov štúdie, čo môže spôsobiť skreslenie. Zhoda medzi pozorovateľmi pri klasifikácii MRI bola značná (κ = 0.757), čo potvrdzuje, že test odráža skutočné degeneratívne zmeny a nie zaujatosť pozorovateľa.

Obmedzením je, že v texte autori spomenuli, že vonkajší rotačný uhol silne koreloval s množstvom tukovej infiltrácie. Kontrola korelačného koeficientu r = 0,498, p < 0,001 nám však hovorí, že ide len o mierne pozitívny vzťah: so zvyšovaním uhla vonkajšej rotácie má tukovú infiltráciu tiež tendenciu zvyšovať, ale nie je to dokonalý alebo tesne previazaný vzťah.

Napriek vysokej diagnostickej presnosti nie je znak zlomeného krídla bez obmedzení. Falošne pozitívne výsledky sa môžu vyskytnúť u pacientov s artritídou bedrového kĺbu, bedrovou radikulopatiou alebo slabosťou gluteus maximus, pretože tieto stavy môžu tiež obmedzovať vnútornú rotáciu a vytvárať kompenzačné vzorce. Test si tiež vyžaduje, aby pacienti znášali polohu v ľahu s ohnutým kolenom, čo môže byť nepríjemné pre osoby s problémami s bedrovou kosťou alebo kolenami. Silná slabosť gluteus maximus môže dokonca maskovať pozitívnu odpoveď.

Znak zlomeného krídla preukázal vysokú diagnostickú presnosť pri roztrhnutí gluteus medius so senzitivitou 81,8 %, špecificitou 80,0 %, PPV 91,8 %, NPV 61,5 %, diagnostickým pomerom šancí 17,8 a AUC 0,873. V podskupine pacientov, ktorí podstúpili operáciu, boli intraoperačné pozorovania v súlade s klasifikáciou MRI aj s výsledkami testu Broken Wing Sign, čo podporuje presnosť testu. Tu však musíme pridať výhradu. Keďže táto populácia bola vopred vybraná, diagnostická presnosť bola nafúknutá vysokou predvýberovou pravdepodobnosťou. To je šanca, že pacient má toto ochorenie už pred vykonaním testu. Táto pravdepodobnosť je určená prevalenciou tohto stavu vo vašej populácii. V článku sa uvádza: "Táto prospektívna štúdia, schválená našou inštitucionálnou kontrolnou komisiou, zahŕňala 59 po sebe nasledujúcich pacientov (75 bedrových kĺbov), ktorí boli od decembra 2022 do februára 2025 odoslaní na špecializovanú kliniku bedrového kĺbu pre podozrenie na insuficienciu abduktora bedrového kĺbu."

V skupine s vysokou predbežnou pravdepodobnosťou (ako je kohorta tejto štúdie, kde väčšina pacientov už bola podozrivá z abduktorových trhlín) sa pozitívny výsledok pozitívny test je oveľa pravdepodobnejšie, že bude pozitívny skutočne pozitívny-na stránke PPV sa zvyšuje.
Avšak NPV klesá, čo znamená, že negatívny test sa stáva menej spoľahlivým pri vylúčení ochorenia.
Naopak, v nízkej predbežnej pravdepodobnosti (napr. všeobecná muskuloskeletálna klinika, kde má len málo pacientov skutočne slzy), je pravdepodobnosť, že sa pacient PPV klesá-budete vidieť viac falošne pozitívnych výsledkov, ale NPV stúpa, takže negatívny test sa stáva viac upokojujúcim.

Záverečné posolstvá

Znak zlomeného krídla ponúka jednoduchý a praktický spôsob diagnostiky roztrhnutia alebo oslabenia šľachy gluteus medius, najmä u pacientov, ktorí neznášajú testy v stoji, ako je Trendelenburgov znak. Keď sa bedrový kĺb počas extenzie v predklone otáča smerom von, signalizuje to, že gluteus maximus prekonáva slabý alebo roztrhnutý gluteus medius, čo je jasný znak insuficiencie abduktorov.

Tento test nielenže zisťuje prítomnosť trhlín, ale tiež koreluje so stupňom svalovej degenerácie: väčšie uhly vonkajšej rotácie sa zvyčajne vyskytujú pri väčšej tukovej infiltrácii a chronickom poškodení. Pre lekárov slúži ako rýchly a lacný skríningový nástroj na rozhodnutie, kedy môže byť opodstatnená magnetická rezonancia alebo odporúčanie na chirurgický zákrok.

Test však nie je bezchybný. Iné príčiny slabosti bedrového kĺbu (napríklad artritída, lumbálna radikulopatia alebo dysfunkcia gluteus maximus) môžu imitovať pozitívny výsledok. Vyžaduje si tiež, aby pacient toleroval polohu na chrbte s ohnutým kolenom, čo môže obmedziť jeho použitie u osôb s bolesťami chrbtice alebo kolena. Tieto faktory predstavujú potenciálne hrozby pre špecificitu a zovšeobecniteľnosť zistení. Je potrebné pripomenúť, že test bol skúmaný na vzorke s vysokou prevalenciou a že diagnostická presnosť závisí od prostredia, v ktorom pracujete.