Spoľahlivosť dohody z Dohy na klasifikáciu poranení slabín

Úvod

V roku 2014 vypracovala skupina expertov na zasadnutí dohody z Dauhy systém klinickej klasifikácie. Klasifikačný systém uverejnili Weir a kol. (2015) a dostala sa k lekárom pracujúcim so športovcami a zraneniami slabín po celom svete. Keďže klasifikačný systém pre poranenia slabín sa často používa, je potrebné sa uistiť, že je dostatočne spoľahlivý. To je cieľom tejto práce.

Metódy

Skupina pre dohodu z Dohy definovala 4 klinické jednotky bolesti v slabinách: bolesť spojená s adduktormi, bolesť spojená s iliopsoasom, bolesť spojená s inguinom a bolesť spojená s pubickým svalstvom. Okrem nich boli definované aj príčiny bolesti v slabinách súvisiace s bedrovým kĺbom a iné príčiny.

systém klasifikácie poranení slabín — Od: Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Táto štúdia bola vypracovaná s cieľom preskúmať spoľahlivosť používania klasifikačného systému medzi jednotlivými posudzovateľmi. Chirurg a fyzioterapeut nezávisle od seba vyšetrili dospelých športovcov mužského pohlavia s bolesťou v slabinách, ktorá mala postupný nástup a zhoršovala sa pri cvičení alebo mala náhly nástup, ktorý pretrvával dlhšie ako 6 týždňov.

Pomocou pološtruktúrovaného dialógu sa zisťovali symptómy a anamnéza úrazu pacienta. Tie boli založené na klasifikácii podľa dohody z Dauhy, ale lekári mohli klásť aj iné otázky. Popri rozhovore účastníci vyplnili arabskú verziu kodanského výsledného skóre bedrového kĺbu a slabín (HAGOS). Tento dotazník je určený na meranie symptómov, bolesti, funkcie v každodennom živote, funkcie pri športe a rekreácii, účasti na fyzických aktivitách a kvality života súvisiacej s bedrovým kĺbom a/alebo slabinami. Skóre sa pohybuje od 0 do 100 a 0 predstavuje extrémne príznaky v oblasti bedier a/alebo slabín.

Okrem inventarizácie symptómov sa vykonalo klinické vyšetrenie, ktoré pozostávalo z testov na vyvolanie bolesti (palpácia, testovanie odporu, strečing), testov rozsahu pohybu v bedrovom kĺbe a testov na postihnutie bedrového kĺbu (flexia-addukcia-interná rotácia (FADIR) a flexia-abdukcia-externá rotácia (FABER)). Na základe týchto informácií a informácií získaných v rozhovore bola bolesť v slabinách klasifikovaná pomocou dohody z Dohy. Bolo možné klasifikovať viacero klinických jednotiek, čo bolo v kompetencii skúšajúceho. Jednotlivé subjekty boli zoradené v prípade, že bolo identifikovaných viacero príčin bolesti v slabinách.

Spoľahlivosť medzi vyšetrovateľmi sa skúmala pomocou Cohenovej štatistiky Kappa. Interpretácia hodnôt Kappa bola nasledovná:

takmer dokonalé (κ = 0,81-1,00),
značné (κ = 0,61-0,80),
mierne (κ = 0,41-0,60),
spravodlivé (κ = 0,21-0,40),
mierne (κ = 0-0,20),
a slabé (κ < 0).

Výsledky

Do tejto štúdie bolo zaradených 48 mužov s bolesťou v slabinách. Osemnásť z nich malo obojstranné príznaky, a tak bolo celkovo vyšetrených 66 strán. Pri 4 klinických jednotkách bolesti v slabinách sa zistilo, že spoľahlivosť medzi vyšetrujúcimi je dostatočná pre bolesť v oblasti adduktorov, stredná pre bolesť v oblasti iliopsoasu a inguinálnej oblasti a mierna pre bolesť v oblasti pubického svalstva (Kappa podľa dichotomickej škály).

Keď sa klinické jednotky v prípade identifikácie viacerých príčin bolesti v slabinách zoradili v zostupnom poradí podľa vnímanej klinickej dôležitosti, hodnoty Kappa ukázali značnú spoľahlivosť pre príčiny súvisiace s adduktormi a iliopsoasom, strednú spoľahlivosť pre príčiny súvisiace s inguinom a miernu spoľahlivosť pre príčiny súvisiace s pubickým svalstvom. To možno vidieť pri interpretácii hodnôt Kappa na ordinálnej škále.

U siedmich zo 48 účastníkov bola diagnostikovaná len 1 klinická jednotka. V tomto prípade bola zhoda medzi zaslepenými skúšajúcimi 100 %. U väčšiny účastníkov však bola klasifikovaná viac ako 1 klinická jednotka spôsobujúca bolesť v slabinách a zhoda medzi vyšetrujúcimi bola v tomto prípade oveľa nižšia. Skúšajúci sa zhodli na rovnakej kombinácii klasifikácií v 29 % a 23 % strán.

Otázky a myšlienky

Zdá sa, že v diagnostike poranení slabín sa dvaja vyšetrovatelia značne líšia. Mohli to ovplyvniť rozdielne profesie oboch (chirurg a fyzioterapeut)? Zdá sa, že používanie klasifikačného systému Doha pre poranenia slabín nevedie k jednotnej diagnóze medzi rôznymi vyšetrujúcimi. Dôvody možno čiastočne vysvetliť tým, že bolo možné diagnostikovať viacero klinických jednotiek, ktoré spôsobili poranenia slabín, a tým, že vyšetrovatelia boli požiadaní, aby tieto jednotky zoradili podľa ich vnímania ich klinickej dôležitosti od najdôležitejšej po najmenej dôležitú. Tieto poradia boli analyzované ako ordinálna premenná, čo znamená, že záleží na poradí. Keď bola klinická klasifikácia zaradená ako taká, skúšajúci sa zhodli vo väčšej miere.

Z tabuľky 1 vyplýva, že vyšetrenie druhým vyšetrujúcim nebolo vykonané v ten istý deň u jednej tretiny účastníkov. V 13 % bola vykonaná po 1-2 dňoch, v 15 % po 3-5 dňoch a v 6 % po 6-7 dňoch. Mohlo to mať výhody aj nevýhody. Oneskorenie druhého vyšetrenia mohlo ovplyvniť zhodu medzi vyšetrovateľmi, pretože sa mohli zmeniť príznaky. Na druhej strane, vyhýbanie sa opakovanému vyšetreniu v ten istý deň by mohlo obmedziť provokáciu a zhoršenie príznakov počas druhého vyšetrenia.

V článku sa uvádza: "Obaja slepí skúšajúci sa zhodli na rovnakej klasifikácii/kombinácii klasifikácií u 14/48 (29 %) účastníkov a 15/66 (23 %) strán". V menej ako jednej tretine prípadov sa teda skúšajúci zhodli na príčine poranenia slabín. Keď bola definovaná len 1 klinická jednotka bolesti v slabinách, zhoda bola 100 %, ale len 7 zo 48 účastníkov malo jednostranné príznaky a len jednu klinickú jednotku. Zdá sa zrejmé, že pri jasnejších klinických obrazoch je zhoda oveľa vyššia ako v prípade, keď sa predpokladá, že poranenie slabín je dôsledkom iných problémov. Zaujímalo by ma však, ako je možné, že sa veľmi podrobný klasifikačný systém toľko prekrýva. Vysvetľuje sa, že posudzovateľ mohol klasifikovať zranenie, aj keď neboli prítomné všetky kritériá. Počul som, že si myslíte o užitočnosti klasifikácie, naozaj. Keď sa analyzovali len zranenia, ktoré spĺňali všetky kritériá klasifikačného systému, zhoda medzi hodnotiteľmi sa zlepšila.

Prečo sa teda nedržali "pravidiel" klasifikačného systému? Klasifikácia z Dauhy ponecháva priestor na interpretáciu, ako ju opisujú autori: "Napríklad definícia bolesti v slabinách súvisiacej s iliopsoasom ("citlivosť iliopsoasu a pravdepodobnejšie, ak je prítomná bolesť pri odporovej flexii bedrového kĺbu a/alebo bolesť pri naťahovaní flexorov bedrového kĺbu") umožňuje značnú mieru individuálnej interpretácie vyšetrovateľa. Ak má športovec mierne sekundárne príznaky, ktoré sa reprodukujú počas palpačného testu iliopsoasu, ale nie počas testov naťahovania alebo odporu, jeden vyšetrujúci to môže klasifikovať ako bolesť slabín súvisiacu s iliopsoasom, zatiaľ čo druhý nie. To mohlo viesť k rozdielnym interpretáciám a následne k nižšej zhode. Na druhej strane vám odporúčam, aby ste zostali kritickí a nezaškrtávali políčka pri klinickom vyšetrení. Klinická argumentácia zostáva najdôležitejšou súčasťou vášho diagnostického vyšetrenia.

Použil sa arabský preklad skóre HAGOS, túto verziu je však ešte potrebné overiť. To nepredstavuje až taký problém, keďže skóre sa používalo len na opis základných charakteristík účastníkov.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Pri interpretácii týchto výsledkov je dôležité, že obaja výskumníci boli členmi skupiny odborníkov, ktorí sa podieľali na vývoji klasifikačného systému z Dohy pre poranenia slabín použitého v tejto štúdii. V tejto oblasti mali svoje klinické skúsenosti. To môže obmedziť zovšeobecnenie týchto výsledkov na menej skúsených hodnotiteľov. To mohlo spôsobiť aj skreslenie výsledkov, keďže výsledky mohli byť formulované mierne odlišne. Vidíme to napríklad vtedy, keď autori tvrdia, že spoľahlivosť kolíše medzi miernou a značnou. Platí to však pri pohľade na ordinálne údaje (keď boli rôzne klinické jednotky zoradené podľa ich klinickej dôležitosti). Keď sa však pozrieme na nominálne údaje (keď sa nerobil rebríček dôležitosti rôznych príčin bolesti v slabinách v rámci 1 pacienta), vidíme, že spoľahlivosť medzi recenzentmi kolíše od miernej po strednú. Tu môžete vidieť príklad toho, ako sa výsledky niekedy formulujú trochu inak. Títo autori sa podieľali na vývoji tejto klasifikácie a zjavne chcú dosiahnuť dobrý výsledok. Bolo by lepšie, keby túto štúdiu vykonali nezávislí recenzenti, ktorí nie sú zapojení do panelu expertov, alebo menej skúsení výskumníci. Samozrejme, že sa to môže stať aj v budúcnosti.

Z tabuľky 2 vyplýva, že výskyt príčin súvisiacich s pubickým, bedrovým a iným ochorením bol relatívne nízky. Hodnota kappa je však ovplyvnená prevalenciou stavu. Preto môžu byť výsledky týkajúce sa bolesti v pubickej oblasti, bedrovej oblasti a iných príčin bolesti v slabinách nepresné. Zistený index zaujatosti udáva, do akej miery sa hodnotitelia nezhodujú na podiele pozitívnych alebo negatívnych prípadov. Ak je skreslenie vysoké, znamená to, že hodnotitelia sa viac nezhodujú. To môže viesť k nadhodnoteniu hodnoty kappa.

Posolstvá na cestu domov

V tejto štúdii sa skúmala vzájomná spoľahlivosť systému klasifikácie poranení slabín podľa Dohy. Výsledky naznačujú, že zhoda medzi oboma vyšetrujúcimi bola dobrá, keď sa identifikovala len 1 príčina bolesti v slabinách. V prípade existencie viacerých klinických jednotiek bola spoľahlivosť najlepšia, keď sa zoradili podľa vnímanej klinickej dôležitosti poranenia v prípade bolesti v slabinách súvisiacej s adduktormi, inguinálnymi a iliopsoasovými svalmi, ale nie v prípade bolesti v pubickej oblasti, v oblasti bedier a iných príčin bolesti v slabinách. Dalo by sa povedať, že ani odborníci sa nie vždy zhodli, aj keď striktne používali klinické kritériá navrhnuté v dohode z Dauhy. Preto vám odporúčam, aby ste sa pred ich použitím oboznámili s kritériami. Je tiež lepšie jasne zdokumentovať svoje zistenia, aby ste mohli lepšie porovnať svoje rozhodnutia s iným kolegom a aby ste mohli lepšie zdôvodniť svoju diagnózu.