Úvod

Bolesť v krížoch je zdravotné postihnutie, ktoré raz za život postihne takmer každého človeka. Až u 1 z 5 (podľa niektorých štúdií dokonca u 1 z 3) ľudí sa vyvinie chronická choroba. Liečba bolesti chrbta má väčšinou malý až stredný účinok a, bohužiaľ, problémom zostáva recidíva. Keďže ide o stav, ktorý je ovplyvnený mnohými faktormi, do liečby by sa mal zahrnúť celý biopsychosociálny model. Pravdepodobne nedostatočné zahrnutie psychologických prispievateľov do liečby bolesti chrbta vedie k malým až stredným účinkom liečby, ktoré nie sú dlhodobo udržateľné. Preto sa v usmerneniach odporúča zaradiť ho do štandardnej starostlivosti o chronickú bolesť chrbta. Cieľom kognitívnej funkčnej terapie je uľahčiť pacientom samostatnú liečbu chronickej bolesti chrbta tým, že sa bude venovať ich individuálnym psychologickým prispievateľom. Zdá sa, že existujú predbežné dôkazy o tom, že kognitívna funkčná terapia by mohla mať význam pri liečbe chronickej bolesti chrbta. Na tento účel bola vykonaná táto prísna randomizovaná kontrolovaná štúdia s otázkou: "Môže byť kognitívna funkčná terapia účinnou liečbou chronickej bolesti chrbta?".

Metódy

Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia zahŕňala tri paralelné skupiny. Aplikácia kognitívnej funkčnej terapie s biofeedbackom pohybového senzora a bez neho sa porovnávala s bežnou starostlivosťou. Vhodní účastníci mali najmenej 18 rokov a trpeli chronickou bolesťou chrbta (viac ako 3 mesiace). V predchádzajúcich 6 týždňoch vyhľadali lekára primárnej starostlivosti. Ďalej mali intenzitu bolesti aspoň 4/10 na číselnej hodnotiacej škále a aspoň stredne závažné rušenie bolesti pri bežnej práci alebo každodenných činnostiach, merané položkou 8 36-položkového krátkeho zdravotného dotazníka.

Cieľom kognitívnej funkčnej terapie (KFT) je pomôcť pacientom samostatne zvládnuť pretrvávajúcu bolesť chrbta tým, že sa zameria na špecifické psychologické kognície, emócie a správanie súvisiace s bolesťou, ktoré prispievajú k ich bolesti a zdravotnému postihnutiu. Patrí medzi ne napríklad vyhýbanie sa strachu, vnímanie bolesti ako hrozby, ochrana svalov atď.

Sedem liečebných sedení CFT rozložených na 12 týždňov plus "posilňovacie" sedenie v 26. týždni sa bude podávať obom skupinám s liečbou CFT s rovnakou frekvenciou (prvá konzultácia: 60 minút; následné kontroly: 30-40 minút). V oboch skupinách CFT zdravotnícki pracovníci používali organizovanú stratégiu na riešenie dôležitých funkčných aspektov a aspektov životného štýlu (behaviorálnych, emocionálnych a kognitívnych), ktoré sa považovali za relevantné pre prezentáciu jednotlivca. Jediným rozdielom bolo, že jedna zo skupín CFT mala na sebe aj nositeľný pohybový senzor. Fyzioterapeuti tak mohli využívať údaje zo snímačov pohybu na hodnotenie, rekvalifikáciu pohybu a biologickú spätnú väzbu.

Tieto dve skupiny boli porovnávané s obvyklou starostlivosťou, ktorá bola definovaná ako "spôsob starostlivosti, ktorý účastníkovi odporučili poskytovatelia zdravotnej starostlivosti alebo si ho účastník zvolil, napríklad fyzioterapia, masáže, chiropraktická starostlivosť, lieky, injekcie alebo chirurgické zákroky. Účastníci kontrolnej skupiny boli informovaní, že "ak ste zaradení do skupiny s bežnou starostlivosťou, vaše možnosti liečby môžu byť akékoľvek z tých, ktoré ponúkajú zdravotnícki pracovníci, ktorých by ste si bežne vybrali v komunite. Inými slovami, liečbu si vyberiete sami, ale nie je určená štúdiou ani financovaná z jej prostriedkov." Za čas strávený vyplňovaním požadovaných dotazníkov dostali náhradu.

Primárnym výsledkom bolo obmedzenie fyzickej aktivity súvisiace s bolesťou merané pomocou dotazníka Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 po 13 týždňoch. Vyššie skóre predstavuje vyššiu úroveň postihnutia súvisiaceho s bolesťou. Minimálny klinicky významný rozdiel sa uvádza ako 30 % zníženie východiskového skóre.

Výsledky

Celkovo bolo prijatých a randomizovaných 492 účastníkov, 165 na bežnú starostlivosť, 164 len na CFT a 163 na CFT s biofeedbackom. Ich priemerný vek bol 47,3 roka a bolo medzi nimi o niečo viac žien (59 %). Na začiatku bol medián trvania bolesti 260 týždňov (5 rokov) a priemerná hodnota RMDQ bola 13,5.

V skupine s bežnou starostlivosťou viac ako polovica pacientov užívala lieky na chronickú bolesť chrbta. Tridsaťosem percent vyhľadalo starostlivosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Medián počtu konzultácií bol 3, ale pohyboval sa od 1 do 22 (IQR: 2-7). V oboch skupinách CFT bol počet konzultácií individualizovaný a medián počtu konzultácií bol sedem (IQR: 4-8).

Z celkového počtu 492 účastníkov dokončilo 13-týždňové sledovanie 85 %. V nasledujúcej tabuľke môžete vidieť, že v oboch skupinách CFT sa RMDQ znížil takmer o polovicu. To znamená, že obe skupiny CFT vo veľkej miere prekročili MCID. Medzi skupinou CFT s biofeedbackom z nositeľného pohybového senzora a bez neho neboli pozorované žiadne rozdiely, čo znamená, že samotná CFT je veľmi dobre použiteľným prístupom k liečbe chronickej bolesti chrbta.

Otázky a myšlienky

Ako aplikovať CFT? Fyzioterapeut dal predovšetkým priestor pacientom, aby vyrozprávali svoje príbehy. V tomto príbehu sa objavili obavy pacienta, ktoré boli potvrdené. Pýtali sa, prečo vyhľadali starostlivosť, a zisťovali, ktoré prvky ich histórie sú pre nich dôležité. Následne sa zistenia použili na vytvorenie individuálneho plánu liečby. Začalo sa to tým, že sa zmysel bolesti vysvetlil pomocou príbehu a skúseností pacienta. Týmto spôsobom bolo cieľom rekonceptualizovať ich bolesti chrbta z biopsychosociálnej perspektívy. Boli teda zachytené všetky aspekty príbehu a identifikované kognície súvisiace s bolesťou (napr. presvedčenie o poškodení tkaniva), emócie (napr. strach a úzkosť súvisiace s bolesťou), sociálne faktory (napr. životné stresory) a behaviorálne reakcie (napr. ochranné stráženie, vyhýbanie sa činnostiam, zlý spánok). V prípade, že boli modifikovateľné, stali sa "cieľmi zmeny na prerušenie cyklu bolesti a zdravotného postihnutia".

V druhej fáze boli pacienti vystavení svojim obávaným činnostiam a pohybom a aktivitám, ktoré označili za bolestivé alebo ktorým sa vyhýbali. Prostredníctvom odstupňovanej expozície toto zážitkové učenie vytvorilo príležitosť na zníženie bolesti a zvýšenie sebadôvery. Využívali sa tu techniky uvoľnenia tela, zrušenie ochranného a bezpečnostného správania, kontrola pohybu a úpravy postoja.

Treťou zložkou tohto programu CFT bolo vedenie pacientov k zdravšiemu životnému štýlu. V tomto prípade sa zamerali napríklad na rozloženie aktivít, zdravý spánok a stravovacie návyky, zvládanie stresu a sociálnu angažovanosť.

Obzvlášť zaujímavá bola pretrvávajúca účinnosť CFT po jednom roku. Najmä preto, že táto štúdia zahŕňala pacientov s chronickou bolesťou chrbta, ktorí sa sťažovali 5 rokov. Títo pacienti sú väčšinou z RCT vylúčení. Klobúk dole!

Hovorte so mnou ako so šprtom

Analýzou sa zistilo, že CFT je nákladovo efektívnejšia ako bežná starostlivosť, čo sa odráža v nasledujúcom grafe.

Program CFT využíva individuálny prístup s cieľom zamerať sa na rizikové faktory jednotlivca, ktoré sú známe ako dôležité prediktory výsledkov. Táto liečba je zameraná na budovanie sebestačnosti a zručností pre sebaovládanie a na zníženie katastrofizácie bolesti a vyhýbania sa strachu. Cieľom je, aby bol človek s chronickou bolesťou chrbta odolný. Po šiestich mesiacoch sa uskutočnilo len jedno podporné sedenie, takže skutočnosť, že tieto účinky z 13-týždňového obdobia sa udržali aj po roku, naznačuje, že pacienti sa skutočne stali odolnejšími.

Ošetrujúci fyzioterapeuti absolvovali veľmi intenzívny kurz na poskytovanie CFT, ale mali rôzne klinické skúsenosti a minimálne predchádzajúce skúsenosti s CFT alebo školenia v tejto oblasti. Preto sa zdá, že je možné zaviesť CFT v primárnej starostlivosti. Keď sa však pozriem na detaily CFT, osobne si myslím, že tieto koncepty preformulovania bolesti, zamerania sa na neužitočné presvedčenia a vytvárania nových užitočných kognitívnych a behaviorálnych reakcií (funkčných a životných) už využívajú mnohí fyzioterapeuti. O centrálnej senzitizácii v súvislosti s chronickou bolesťou vyučuje napríklad Jo Nijs vo svojom kurze.

Posolstvá na cestu domov

Zistilo sa, že kognitívna funkčná terapia bola účinnejšia ako bežná starostlivosť v prípade obmedzení aktivity po 13 týždňoch. Veľkosť účinku tejto liečby chronickej bolesti chrbta sa zachovala aj po 52 týždňoch sledovania. Fyzioterapeuti boli veľmi dôsledne vyškolení, aby pomohli pacientom s chronickou bolesťou chrbta rekonceptualizovať bolesť a riešiť ich pohybové vzorce vyvolávajúce bolesť. Na základe individuálnej prezentácie a anamnézy sa použil flexibilný prístup klinického uvažovania. Výsledky ukázali, že CFT dokázala dosiahnuť veľké rozdiely v obmedzeniach aktivity, pričom počet potrebných liečebných postupov bol nízky (NNT = 2,4). Dôležité je, že všetky sekundárne výsledky dosiahli podobné zlepšenie ako primárny výsledok a tieto výsledky sa udržali aj počas jednoročného sledovania. Viac ako osemdesiat percent účastníkov uviedlo, že sú veľmi spokojní s dodržiavaním CFT.

Odkaz

Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O'Sullivan K, McGregor A, Hartvigsen J, Lee DA, Vickery A, Hancock M; tím štúdie RESTORE. Kognitívna funkčná terapia s alebo bez biofeedbacku pohybových senzorov v porovnaní s bežnou starostlivosťou pri chronickej, invalidizujúcej bolesti chrbta (RESTORE): randomizované, kontrolované, trojramenné, paralelné skupinové klinické skúšanie fázy 3. Lancet. 2023 May 2:S0140-6736(23)00441-5: 10.1016/S0140-6736(23)00441-5. Epub pred tlačou. PMID: 37146623. 

Dodatočný odkaz

Jordan K, Dunn KM, Lewis M, Croft P. Pre Roland-Morris Disability Questionnaire pre bolesť chrbta bol odvodený minimálny klinicky významný rozdiel. J Clin Epidemiol. 2006 Jan;59(1):45-52. doi: 10.1016/j.jclinepi.2005.03.018. Epub 2005 Nov 4. PMID: 16360560.