Úvod

Cervikálny radikulárny syndróm je súhrnný pojem zahŕňajúci cervikálnu radikulárnu bolesť a cervikálnu radikulopatiu. Ide o stav spôsobený prevažne herniou krčnej platničky, ktorý so sebou prináša senzorické a motorické deficity. Krčná radikulárna bolesť sa prejavuje vyžarujúcou bolesťou pozdĺž ramena, často dostatočne silnou na to, aby narušila každodenný život. Hoci sa symptómy často zlepšia do šiestich mesiacov, chirurgický zákrok, zvyčajne predná diskektómia, sa zvažuje, keď zlyhajú konzervatívne opatrenia. Napriek uvádzanej úspešnosti 80 - 95 % na základe funkčných a bolestivých výsledkov iba dve tretiny pacientov vyjadrujú spokojnosť s celkovým zmiernením súvisiacich ťažkostí. To poukazuje na pretrvávajúcu potrebu výskumu s cieľom optimalizovať stratégie liečby. Táto štúdia CASINO bola iniciovaná s cieľom riešiť nedostatok poznatkov o dlhodobých rozdieloch vo výsledkoch medzi chirurgickou a konzervatívnou liečbou pacientov s cervikálnym radikulárnym syndrómom v dôsledku hernie medzistavcovej platničky. 

Metódy

Táto prospektívna kohortová štúdia sa uskutočnila v Holandsku v rokoch 2012 až 2021. Vhodnými účastníkmi boli dospelí vo veku od 18 do 75 rokov, ktorí mali cervikálny radikulárny syndróm definovaný ako invalidizujúca bolesť alebo pocity mravčenia počas najmenej dvoch mesiacov. Neurológ alebo neurochirurg potvrdil diagnózu a vyšetrenie magnetickou rezonanciou potvrdilo prítomnosť hernie disku s kompresiou koreňa.

V prípade cervikálnej myelopatie (objektivizovanej prostredníctvom MRI) alebo parézy ramena, definovanej ako MRC < 4, boli účastníci vylúčení. 

Po konzultácii s neurochirurgom bola vytvorená chirurgická a konzervatívna skupina. Obe možnosti boli s účastníkom prediskutované a zvážené a po dohode sa rozhodlo, či sa rozhodne pre operáciu alebo konzervatívny postup. Žiadna randomizácia sa neuskutočnila.

Účastníci, ktorí sa rozhodli pre chirurgický zákrok, podstúpili štandardnú prednú diskektómiu v celkovej anestézii, pri ktorej sa otvoril zadný pozdĺžny väz, aby sa dekompresoval nervový koreň a dura. Do medzistavcového priestoru bola umiestnená klietka PEEK. Po zákroku boli účastníci hospitalizovaní jeden až dva dni, ale po zákroku sa neuskutočnila žiadna fyzioterapia. 

V prípade skupiny s konzervatívnou liečbou bol podľa protokolu zodpovedný neurológ alebo všeobecný lekár. Účastníci v tejto skupine boli informovaní o stave a priaznivej prognóze cervikálnej radikulopatie. Boli povzbudzovaní, aby pokračovali v každodenných aktivitách. V prípade potreby bol zahrnutý postupný prístup k liečbe bolesti pomocou paracetamolu, NSAID alebo tramadolu. Rutinne im nebola predpísaná fyzioterapia ani mäkký krčný golier; bolo však povolené začať tieto procedúry, ak to pacient považoval za potrebné. Dostali plán zameraný na odstupňovanú aktivitu. Účastníci v tejto skupine boli zabezpečení, čo znamená, že v prípade progresívneho neurologického deficitu alebo neznesiteľnej bolesti boli pacienti odoslaní späť k neurochirurgovi, aby preskúmal potenciálne možnosti chirurgického zákroku.

Primárnymi výsledkami boli stupnica VAS pre bolesť ramena a index postihnutia krku. Tieto merania sa získali na začiatku, 6, 12, 26, 38, 52 a 104 týždňov po zaradení do štúdie. Index postihnutia krku bol prepočítaný na 100-bodovú stupnicu, pričom vyššie skóre predstavovalo horšie výsledky. Minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) bol stanovený ako 30 % zníženie bolesti ramena VAS a 20 bodov na 100-bodovom indexe postihnutia krku. 

Sekundárne výsledky zahŕňali škálu VAS pre bolesť krku a EuroQol VAS (EQ-VAS), ktorá hodnotí celkový zdravotný stav od 0 (najhorší predstaviteľný zdravotný stav) do 100 (najlepší predstaviteľný zdravotný stav).

Údaje účastníkov boli dichotomizované s cieľom uviesť rozdelenie úspešných a neúspešných výsledkov. Za dobrý výsledok sa považovali tieto hraničné hodnoty:

• VAS bolesť ramena ≤ 25
• Index postihnutia krku ≤ 24
• VAS bolesť krku ≤ 35 
• EQ-VAS ≥ 69

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených celkovo 141 účastníkov, z ktorých 53 bolo liečených konzervatívne a 88 sa rozhodlo pre chirurgickú prednú dekompresiu. 

Ľudia v konzervatívnej skupine mali v priemere 54,6 roka v porovnaní s ľuďmi v chirurgickej skupine, ktorí mali 49 rokov. Tento vekový rozdiel bol štatisticky významný. V konzervatívnej skupine bolo 58 % mužov, kým v chirurgickej skupine len 40 %. Tento rozdiel medzi pohlaviami však nebol štatisticky významný. Priemerný index telesnej hmotnosti (BMI) v konzervatívnej skupine bol 27,7 kg/m2 v porovnaní s 25,8 kg/m2 v chirurgickej skupine, čo viedlo k významnému rozdielu na začiatku liečby. Priemerná hodnota VAS bolesti ramena v konzervatívnej skupine bola 49,9/100 v porovnaní s 60,9/100 v konzervatívnej skupine, čo tiež viedlo k významnému východiskovému rozdielu medzi skupinami.

V prvom roku sa bolesť ramena VAS znížila v konzervatívnej skupine v priemere o 36,9 mm v porovnaní so 43,9 mm v chirurgickej skupine. To neviedlo k významnému rozdielu medzi skupinami (p = 0,858).

Index postihnutia krku sa po jednom roku znížil v priemere o 13,3 bodu v konzervatívnej skupine a o 20,1 bodu v chirurgickej skupine, čo neviedlo k žiadnemu významnému rozdielu (p=0,329).  

Pri porovnaní údajov po 2 rokoch (104 týždňoch) sa bolesť ramena podľa VAS znížila o 27,1 mm v konzervatívnej skupine a o 41,9 mm v chirurgickej skupine. To neviedlo k žiadnemu významnému rozdielu medzi skupinami (p=0,053), hoci autori to falošne označili za klinicky relevantný rozdiel. v rámci-skupiny, keďže zníženie prekročilo vopred špecifikovaný úspešný pokles o 30 %.

Index postihnutia krku po 2 rokoch ukázal priemerné zníženie o 12,5 bodu v konzervatívnej skupine a o 20,6 bodu v chirurgickej skupine. Toto nebolo štatisticky významné (p=0,135).

Po dichotomizácii údajov o bolesti ramena podľa VAS uviedlo dobrý výsledok 87 % účastníkov v konzervatívnej skupine a 70 % v chirurgickej skupine. Po 2 rokoch sa tento údaj zmenil na 70 % v konzervatívnej skupine a 74 % v chirurgickej skupine.

Dichotomizácia výsledku indexu postihnutia krku po 1 roku odhalila, že 76 % konzervatívnej skupiny a 74 % chirurgicky liečenej skupiny malo dobrý výsledok. Po 2 rokoch sa tento údaj zmenil na 71 % v konzervatívnej skupine a 80 % v chirurgickej skupine.

Analýza sekundárnych výsledkov neodhalila žiadne významné rozdiely (p=0,493) medzi skupinami po 1 alebo 2 rokoch pre EQ-VAS, hoci obe skupiny sa v priebehu rokov zlepšili. VAS pre bolesť krku sa v priebehu času znížil rovnako, ale po 2 rokoch sa zistil významný rozdiel v prospech chirurgickej skupiny (p=0,002). 

Otázky a myšlienky

Po prvé. Niečo, čo mi udrelo do očí, bolo nejednotné používanie terminológie. V článku, ako aj v protokole autori používajú zameniteľné pojmy "cervikálna radikulopatia" a "cervikálny radikulárny syndróm". Hoci vyzerajú podobne, tieto termíny nie sú synonymá, hoci v literatúre sa mnohokrát terminológia prekrýva a používa nejednotne. Aby bolo jasné, cervikálny radikulárny syndróm je súhrnný pojem, pod ktorý spadá cervikálna radikulárna bolesť a cervikálna radikulopatia. Ak cervikálna radikulárna bolesť poukazuje na bolestivý stav spôsobený útlakom alebo podráždením koreňa cervikálneho nervu, cervikálna radikulopatia sa vzťahuje na stratu funkcie nervu. Táto strata môže byť motorického alebo senzorického pôvodu, ale môže viesť aj k strate reflexov. Kombinácia bolesti a straty funkcie nervov sa môže označovať ako bolestivá radikulopatia. 

Teraz, keď je to jasné, je dôležité vedieť, aká populácia pacientov sa v tejto publikácii skúma. Názov poukazuje na cervikálnu radikulopatiu, čo naznačuje, že stav je charakterizovaný stratou funkcie nervu. V abstrakte sa uvádza cervikálny radikulárny syndróm. V kritériách oprávnenosti sú "invalidizujúce príznaky ALEBO mravčenie". Tá je príliš široká na to, aby bola jasná. Niekto s neznesiteľnou bolesťou spôsobenou radikulárnou bolesťou krčnej chrbtice môže mať invalidizujúce príznaky. Podobne môže byť postihnutý invalidizujúcimi príznakmi aj niekto so stratou motorickej funkcie pochádzajúcej z cervikálnej radikulopatie. Ďalej neboli poskytnuté žiadne podrobnosti o diagnóze, takže je ťažké jednoznačne určiť, ktorá presná populácia pacientov bola zahrnutá. V celom texte sa kladie dôraz skôr na bolesť ako na stratu neurologickej funkcie, pričom sa predpokladá, že radikulárna bolesť krčnej chrbtice bola v rozsahu pôsobnosti. To však zostáva predpokladom. Nedostatok jasnosti pri definovaní populácie štúdie obmedzuje interpretovateľnosť výsledkov a použiteľnosť na špecifické klinické podskupiny. Je veľmi dôležité, aby bola terminológia správna!

Metodika bola zmenená z RCT na pozorovací kohortový dizajn. Určite chápem, prečo sa autori rozhodli zmeniť RCT na kohortovú štúdiu, najmä preto, že narazili na problémy s náborom účastníkov. Štúdia prebiehala deväť rokov, čo je veľa času, počas ktorého sa medicína neustále vyvíja a inovuje. Zotrvanie pri pôvodnom pláne vykonať RCT by viedlo k plytvaniu zdrojmi a náboru malej vzorky s postupmi, ktoré môžu byť zastarané, keď sa publikácia nakoniec predloží, čo v konečnom dôsledku neprispeje k hromadeniu dôkazov. Napriek tomu je pozorovacia štúdia neoptimálna, pretože je náchylná na skreslenie. Nebolo konkrétne uvedené, kde boli účastníci naverbovaní, ale predpokladám, že to bolo v nemocničnom prostredí terciárnej starostlivosti, keďže neurológ a neurochirurg mohli stanoviť diagnózu a neurochirurg sa spolu s pacientom podieľal na rozhodovaní o liečbe. Keďže títo ľudia už konzultovali s neurochirurgom, zvyšuje sa pravdepodobnosť, že títo ľudia už vyhľadávali pokročilejšiu starostlivosť, z čoho vyplýva, že mali sklon k operácii. V skutočnosti sa zo 141 vhodných kandidátov takmer dve tretiny rozhodli pre chirurgickú starostlivosť. To môže znamenať, že štúdia bola ovplyvnená výberovou chybou a chybou liečby. Klinická rovnováha teda zostáva, čo by v budúcnosti odôvodňovalo RCT. Keďže špagetové grafy poukázali na značnú heterogenitu, a to aj v rámci skupín, analýzy podskupín na ďalšie spresnenie respondentov a účastníkov, ktorí neodpovedali, by boli zmysluplné.

Pri skúmaní jednotlivých údajov zo špagetových grafov možno pozorovať veľkú interindividuálnu variabilitu výsledkov. To znamená, že v skúmanej populácii bola značná heterogenita, čo sa odráža aj v širokých štandardných odchýlkach. Už na začiatku sa líšilo niekoľko faktorov, ale zaujímavé je, že tieto rozdiely neboli v analýzach významné ako kovariáty. Analýzy nezistili žiadne významné mätúce účinky pre východiskové rozdiely, čo znamená, že hoci skupiny neboli na začiatku rovnaké, tieto rozdiely neovplyvňujú ani nepredpovedajú výsledky v priebehu času. Napríklad významný rozdiel v BMI neznamená, že niekto s nižším BMI bude mať automaticky lepší účinok liečby v porovnaní s niekým s vyšším BMI.

Autori zamenili spokojnosť pacienta s dobrými výsledkami. Pred analýzou údajov bolo určených niekoľko hraničných hodnôt, ktoré indikujú dobrý výsledok. V texte pri dosiahnutí jednej z hraničných hodnôt autori niekedy hovoria o nej ako o významnom výsledku, ktorý naznačuje spokojnosť pacienta. Napríklad tabuľka 4 znázorňuje, že po 2 rokoch malo 70 % konzervatívne liečených účastníkov bolesť ramena podľa VAS pod 25 mm/100. Autori to označujú za úspešný výsledok, čo je pochopiteľné. Hoci dobré výsledky a spokojnosť pacienta môžu byť prepojené, keď niekto navrhne určité hraničné skóre, nemusí to nevyhnutne znamenať, že pacient považuje prekročenie tejto hranice za uspokojivý výsledok. Viem si predstaviť, že niekto s bolesťou ramena podľa VAS pod 25, kto má stále vysoké skóre indexu postihnutia krku, by nebol príliš spokojný, hoci autori označujú pacienta za niekoho, kto vykazuje úspešný výsledok. Pacienti by mali byť skôr zapojení do návrhu štúdie, aby uviedli, aké výsledky by naznačovali úspech a prinášali im uspokojenie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia bola pôvodne navrhnutá ako randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT), ale po ceste sa zmenila na pozorovateľskú kohortovú štúdiu. Autori vysvetlili, že táto odchýlka od protokolu bola potrebná, pretože zaradenie sa zdalo byť náročné. Pred zmenou na formát kohortovej štúdie bolo do formátu RCT zaradených dvanásť účastníkov. Odchýlka od protokolu bola v dokumente transparentne vysvetlená.

Predbežne špecifikované výpočty veľkosti vzorky si vyžadovali zahrnutie 100 účastníkov na skupinu, pričom sa predpokladalo alfa = 0,05, 90 % sila a 15 mm zníženie bolesti ramena podľa VAS ako klinicky relevantný účinok, so štandardnou odchýlkou 30 v najhoršom prípade a so zohľadnením 10 % straty pri sledovaní.

Tu sú tri aspekty na diskusiu:

• Index postihnutia krku bol v publikácii špecifikovaný ako sekundárny výsledok protokol, ale v konečnej publikácii bol použitý ako primárny výsledný ukazovateľ. Táto post hoc zmena prináša riziko skreslenia vykazovania výsledkov a vyvoláva obavy zo selektívneho vykazovania.
• MCID bola stanovená na 30 % zníženie bolesti ramena VAS, ale pre analýzu sily sa ako klinicky relevantné použilo zníženie o 15 mm. To je práca s dvojitými štandardmi. 
• Hoci bolo požadovaných 200 účastníkov, štúdia bola zastavená po zaradení 141 účastníkov, teda deväť rokov po začiatku zaraďovania. Autori tak ignorovali svoj pôvodný výpočet veľkosti vzorky a do štúdie bolo zaradených menej účastníkov, ako sa pôvodne plánovalo. To obmedzuje silu štúdie a môže viesť k falošne negatívnym zisteniam.

Výsledky boli opísané podľa MCID, s výhradou týkajúcou sa spôsobu, akým to autori interpretovali. Pozrime sa bližšie na to, čo bolo povedané. 

• V prípade výsledku VAS bolesť ramena sa v konzervatívnej skupine preukázalo zníženie bolesti zo 49,9/100 na 13,0 po 1 roku. Na stupnici VAS to znamená rozdiel viac ako 30 mm zo 100 mm, čo presahuje MCID 30 mm. Zníženie zo 49,9 mm na 13,0 mm je zníženie o 74 %.
• V prípade výsledku VAS bolesť krku sa v konzervatívnej skupine pozorovalo zníženie zo 47,8 mm na 21,7 mm. Hoci to znamená zníženie o 54,6 %, čo zdanlivo presahuje MCID, tento rozdiel 26,1 mm leží pod hraničnou hodnotou MCID 30 mm. 
• Hoci v tejto publikácii nebola táto nesprávna interpretácia príliš zdôraznená, aby sa označil rozdiel, keď v skutočnosti žiadny nie je, ide o bežnú nesprávnu interpretáciu/zavádzanie, na ktoré by ste si mali pri čítaní článku vždy dávať pozor. Keď sa vyžaduje zníženie o 30 mm na stupnici 100 mm (čo je 30 %), vždy by ste si mali dávať pozor na bežný skreslený obraz označovania 30 % rozdielu za klinicky relevantný, keď je vyjadrený na počiatočnom skóre namiesto na celkovej stupnici.
• Ako vidíte, zníženie o 30 % nie je zníženie o 30/100 bodov.

Keďže radikulárna bolesť krčnej chrbtice je zvyčajne výraznejšia v ramene ako v krku, autori urobili dobrú prácu, keď uprednostnili bolesť ramena podľa VAS ako primárny výsledný ukazovateľ. Hoci obe skupiny preukázali významné zníženie v priebehu času, zníženie bolesti ramena nedosiahlo významný rozdiel medzi skupinami. Napriek tomu, že v oboch skupinách došlo k hodnotnému zníženiu bolesti ramena, nebolo možné určiť nadradenosť jednej liečby nad druhou ako takú. Iba VAS pre bolesť krku dosiahol štatisticky významný rozdiel medzi skupinami po 2 rokoch v prospech chirurgickej skupiny. Ale keď sa ľudia pri tomto stave viac sťažujú na bolesť ramena a jediný významný rozdiel medzi skupinami sa zistil pri sekundárnom výsledku VAS bolesť krku, navyše musia čakať 2 roky, kým prekonajú konzervatívnu skupinu, znamená to prevahu operácie? Nemyslím si to a 95 % interval spoľahlivosti túto myšlienku podporuje, pretože sa pohybuje od -30,71 (čo presahuje MCID) po -7,03 (čo leží približne pod MCID). A navyše, jediný významný rozdiel bol získaný v sekundárnom výsledku v štúdii, v ktorej nebola prijatá Bonferroniho korekcia pre viacnásobné porovnania, čo zvyšuje riziko falošne pozitívnych zistení. 

A napokon, v priebehu štúdie bolo poskytnutých veľmi málo informácií týkajúcich sa pacientov. Ako sa píše v metodike, v konzervatívnej skupine nebola rutinne predpísaná fyzioterapia, hoci bola povolená. V publikácii sa nikde neuvádzala súbežná liečba alebo užívanie liekov. Keďže pacienta mal na starosti všeobecný lekár a neurológ, starostlivosť bola pravdepodobne viac biomedicínsky orientovaná. Dobré zlepšenie v tejto skupine nenaznačuje, že fyzioterapeutická konzultácia je sama o sebe potrebná, ale keďže sa zdieľa málo podrobností, nevieme presne, ako biopsychosociálne orientované bolo vzdelávanie a informácie. Bol rozhovor zameraný na pacienta, alebo všetci dostali rovnaké vopred pripravené rady? Koľko času sa vynaložilo na túto konzultáciu? Okrem toho neboli poskytnuté žiadne informácie o postihnutých úrovniach krčnej chrbtice, hoci na diagnostiku boli potrebné snímky MRI. Predbežne zverejnený protokol tieto otázky neobjasňuje, čím sa zasadzuje za budúce, transparentnejšie štúdie.

Záverečné posolstvá

Hoci autori poukazujú na potenciálne priaznivé výsledky po operácii radikulárnej bolesti krčnej chrbtice, bližšia kontrola údajov tento záver nepodporuje. Okrem toho tento kohortový dizajn nie je schopný poskytnúť presvedčivé dôkazy o nadradenosti jednej z liečebných metód.

Keďže pozorovacie štúdie nemôžu vylúčiť bežné skreslenia (skreslenie pri výbere, skreslenie pri zámene - napríklad pacienti, ktorí sa rozhodli pre operáciu, majú väčšie očakávania, že ich operácia "vylieči"), môže byť opodstatnená RCT. Najprv by sa mala uskutočniť pilotná RCT, aby sa vyriešili problémy s náborom pacientov, ako sa zistilo v tejto štúdii.

Podobne ako v tejto štúdii CASINO je populácia pacientov opísaná vágne, čo čitateľa necháva v neistote, či účastníci pociťovali len radikulárnu bolesť alebo sa u nich rozvinula cervikálna radikulopatia s neurologickým deficitom. Táto nejednoznačnosť nie je triviálna; bolesť bez dysfunkcie a bolesť s objektívnym poškodením nervov často reagujú na intervencie odlišne. Bez jasných diagnostických hraníc sa interpretácia výsledkov stáva hrou náhody, čo ironicky zodpovedá názvu štúdie. Podobne ako pri roztočení rulety bez toho, aby sa vedelo, ktoré čísla zodpovedajú ktorej klinickej prezentácii, tento nedostatok špecifickosti zavádza formu metodologickej náhodnosti, ktorá podkopáva vonkajšiu platnosť zistení

Odkaz

Gül, A., van Geest, S., Kuijper, B., van der Plas, A. A., Steyerberg, E., & Vleggeert-Lankamp, C. (2025). The casino trial: surgical versus conservative management in patients with cervical radiculopathy due to intervertebral disc herniation: a prospective cohort study (Kasínová štúdia: chirurgická versus konzervatívna liečba u pacientov s cervikálnou radikulopatiou v dôsledku herniácie medzistavcovej platničky: prospektívna kohortová štúdia). European Spine Journal (Európsky časopis o chrbtici).