Úvod

Identifikácia postihnutia krčných nervových koreňov môže byť náročná vzhľadom na prekrývanie spoločných príznakov a symptómov medzi rôznymi patologickými stavmi. Preto je na zvýšenie pravdepodobnosti správnej diagnózy nevyhnutné dobre odobrať anamnézu a vykonať klinické vyšetrenie. Použitie samostatných testov alebo informácií o pacientovi preukázalo nízku diagnostickú hodnotu. (Mizer et al., 2017) Preto sa odporúčalo preskúmať najlepší spôsob diagnostikovania postihnutia krčných nervových koreňov u pacienta, ktorý sa prejavuje radikulárnou bolesťou a/alebo radikulopatiou krčnej chrbtice. Boli vyvinuté tri samostatné modely, ktoré sa porovnávali s cieľom určiť, ako sa pomocou nich stanoví presná diagnóza postihnutia krčných nervových koreňov.

Metódy

V štúdii sa použili prospektívne zozbierané údaje na zostavenie diagnostickej prediktívnej modelovej štúdie od Sleijser-Koehorst a kol. z roku 2021. V štúdii 2021 sa diagnostická presnosť stanovila pre niekoľko položiek odvodených z anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta samostatne. Cieľom aktuálnej štúdie, ktorú dnes hodnotíme, bolo vyvinúť diagnostický model a určiť klinickú užitočnosť kombinácie položiek, ktoré jednotlivo dosahovali dobré diagnostické vlastnosti. Na vytvorenie troch prediktívnych modelov boli vybrané položky zo štúdie 2021, ktoré dosiahli hodnoty citlivosti alebo špecifickosti aspoň 0,80.

Tieto prediktory zahŕňali:

• Model histórie pacienta:
  • Bolesť ramena je horšia ako bolesť krku
  • Parestézia hlásená pacientom
  • Parestézia a/alebo znecitlivenie hlásené pacientom
  • Vyvolanie príznakov žehlením
  • Zníženie príznakov pri chôdzi s rukou vo vrecku
• Model klinického vyšetrenia
  • Spurlingov test
  • Neurodynamický test horných končatín 1 (stredový nerv)
  • Cervikálny distrakčný test
  • Neurologické testy
    • Sensation
    • Reflexy
    • Svalová slabosť

Tretím prediktívnym modelom bola kombinácia modelu anamnézy pacienta a modelu klinického vyšetrenia spolu.

Na určenie diagnostickej schopnosti týchto troch modelov sa každý prediktívny model porovnáva s referenčným (zlatým) štandardom. V tejto štúdii autori použili dve kritériá pre referenčný štandard:

• Klinická diagnóza postihnutia koreňa krčného nervu stanovená neurochirurgom

A

• Vyšetrenie magnetickou rezonanciou, ktoré objektivizuje kompresiu alebo podráždenie nervového koreňa na tej istej alebo susednej úrovni, ktorá je v súlade s klinickou diagnózou (na základe dermatomálnej distribúcie).

Modely boli analyzované a diagnostická presnosť bola vypočítaná pomocou plochy pod krivkou (AUC). AUC sa interpretovala takto:

• AUC ≥ 0,9: vynikajúca diagnostická presnosť
• AUC 0,80 až 0,89: vynikajúca diagnostická presnosť
• AUC 0,70 až 0,79: prijateľná diagnostická presnosť
• AUC 0,51 až 0,69: slabá diagnostická presnosť
• AUC = 0,5: žiadna diskriminačná hodnota

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených stotridsaťštyri pacientov s podozrením na postihnutie nervových koreňov. Medián trvania symptómov bol 26 týždňov a priemerný vek vzorky bol 49,9 roka. Obyvateľstvo bolo takmer rovnako rozdelené na obe pohlavia. U šesťdesiatich šiestich pacientov bolo na základe referenčnej normy identifikované postihnutie koreňa krčného nervu a u 68 pacientov nebolo na základe referenčnej normy zistené žiadne postihnutie koreňa krčného nervu.

Viacrozmerná regresná analýza zachovala v predikčných modeloch tieto premenné:

Model predpovede histórie pacienta

Prediktory "bolesť ramena horšia ako bolesť krku" a "pacientom hlásená parestézia a/alebo necitlivosť" boli ponechané v modeli anamnézy pacienta. Spoločne dosiahli AUC 0,74, čo znamená prijateľnú diagnostickú presnosť.

Model klinického vyšetrenia

Spurlingov test a test ULNT1 boli zachované aj po viacrozmernej analýze. Bola vypočítaná hodnota AUC 0,77, čo svedčí o prijateľnej diagnostickej presnosti.

Kombinovaný model

V kombinácii modelu anamnézy pacienta s modelom nálezov z klinického vyšetrenia boli zachované tri prediktory:

• Bolesť ramena je horšia ako bolesť krku
• Pacientom hlásená prítomnosť parestézie a/alebo necitlivosti
• Spurlingov test

Tento model mal AUC 0,82, čo odráža vynikajúcu diagnostickú presnosť.

Otázky a myšlienky

Keďže zatiaľ existuje niekoľko klinických prediktívnych pravidiel a skupín testov skúmajúcich pravdepodobnosť postihnutia krčných nervových koreňov (napríklad Wainnerov klaster), táto štúdia na prvý pohľad neprináša veľa nových informácií. V prípade Wainnerovho zoskupenia sa však informácie získavajú z nálezov klinických vyšetrení. Všetci vieme, že dobré klinické vyšetrenie je prvoradé a výber presných testov je nevyhnutný. Napriek tomu môžu byť tieto zhluky užitočné pre lekárov, ktorí už majú skúsenosti s rozpoznávaním problémov s postihnutím krčných nervových koreňov. Pre väčšinu začínajúcich a menej skúsených klinikov vynecháva určité kroky v procese hypoteticko-deduktívneho klinického uvažovania. Táto štúdia pomáha rozpoznať určité príznaky a symptómy z anamnézy pacienta a pomáha zvýšiť alebo znížiť podozrenie na postihnutie krčných nervových koreňov. Koniec koncov, "odobratie anamnézy je stále najdôležitejšou súčasťou získavania presných lekárskych údajov, poznania pacienta a vytvorenia dôvery". (Flugelman a kol. 2021) Diferenciálna diagnóza si vyžaduje stanovenie súboru hypotéz, z ktorých niektoré treba vylúčiť a iné potvrdiť, a aby ste k týmto hypotézam dospeli, mali by ste byť schopní určiť, ktoré informácie možno získať z rozhovoru s pacientom. Keďže súčasné údaje boli získané z predchádzajúcej štúdie toho istého autora (Sleijser-Koehorst et al. 2021), môžete sa pozrieť na základnú tabuľku, kde sú rôzne položky rozhovoru s pacientom, ktoré vám môžu pomôcť získať informácie o tom, kedy treba myslieť na možné postihnutie krčných nervových koreňov.

Všimnite si, že intervaly spoľahlivosti sú pre väčšinu základných znakov široké. Prezentácia pacienta môže vykazovať veľké rozdiely a toto nie je obmedzujúci zoznam, pretože existuje mnoho príznakov, ktoré sa prekrývajú s inými patológiami. Na základe diagnostickej nadradenosti boli vybrané aj určité znaky z rozhovoru s pacientom, ktoré boli ďalej analyzované a spresnené v štúdii 2025.

Je veľmi dôležité dostatočne porozumieť presnému opisu informácií získaných z anamnézy a vykonaniu a interpretácii klinických testov. V tabuľke 2 je opísaný spôsob, akým autori interpretovali poznatky z anamnézy a klinického vyšetrenia.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Autori vybrali zo svojej štúdie 2021 nálezy z anamnézy pacientov, ktoré vykazovali senzitivitu a špecificitu aspoň 0,80 na identifikáciu postihnutia krčných nervových koreňov, hoci pre nálezy z klinického vyšetrenia boli zahrnuté aj testy pod hranicou presnosti 0,80, ale nebolo uvedené žiadne zdôvodnenie.

Kombinovaný model dosiahol najlepšiu diagnostickú presnosť. To znamená, že použitie pozitívneho Spurlingovho testu spolu s pacientom udávanou bolesťou ramena, ktorá je silnejšia ako bolesť krku, a príznakmi parestézie a/alebo necitlivosti poskytuje najlepšiu presnosť na rozpoznanie postihnutia krčného nervového koreňa. Vysvetlený rozptyl bol však nízky: 0.38. Ak je vysvetlený rozptyl nízky, znamená to, že na diagnózu vplýva veľa ďalších neznámych faktorov, ktoré model nezachytáva. To znamená, že hoci kombinovaný model s istotou hovorí o tom, kto má postihnutie nervových koreňov, nie je to dokonalý model.

Dokonca aj najlepší model vysvetlil len 38 % rozdielov v diagnózach. To nám hovorí:

• Tento model je užitočný, ale nie je dokonalý, čo znamená, že pri diagnostike tohto stavu pravdepodobne zohrávajú úlohu aj iné faktory.
• Klinický úsudok je stále dôležitý - fyzioterapeut alebo lekár sa nemôže spoliehať len na tento model, ale mal by ho používať ako jeden z ďalších nástrojov pri svojom rozhodovaní.

Diagnostika postihnutia krčných nervových koreňov nie je stopercentne predvídateľná len na základe rozhovorov alebo klinických testov. Niektorí pacienti môžu mať jasné príznaky, ale bez kompresie nervu. U iných môže byť klinický test pozitívny, ale choroba sa u nich neprejaví. Môžu existovať rozdiely medzi vyšetrujúcimi, ktorí vykonávajú testy, alebo pacienti môžu používať iné formulácie na opis svojich príznakov, alebo môžu existovať rozdiely v tom, ako sa interpretuje odpoveď pacienta. V tejto štúdii však testy klinického vyšetrenia vykonával len jeden skúšajúci, takže rozdiely vo výsledkoch nemôžu pochádzať z rozdielov medzi skúšajúcimi.

Na záver možno konštatovať, že hoci nebol vyvinutý dokonalý nástroj, použitie kombinácie anamnézy, klinických testov a prípadne zobrazovacích metód (ako je MRI) by mohlo byť lepšie na identifikáciu postihnutia koreňov krčných nervov v porovnaní so samostatnými testami, nálezmi z anamnézy alebo výlučne na základe MRI.

Autori navrhli prísny protokol štúdie vrátane primeraného zaslepenia, bez oneskorenia medzi hodnotením testov a porovnaním s referenčným štandardom, čím sa predišlo skresleniu progresie/regresie ochorenia, a bez liečby medzi testovaním a zobrazovaním, takže môžeme zdvihnúť klobúk. Jediným aspektom, ktorý by ste mali mať na pamäti, je starostlivo určiť, či je prevalencia 49 % (odrážajúca tak pravdepodobnosť pred testom) zovšeobecniteľná pre vašu klinickú prax.

Záverečné posolstvá

Použitie prítomnosti pacientom udávanej parestézie a/alebo necitlivosti, nálezu bolesti ramena, ktorá je horšia ako bolesť krku, a pozitívneho Spurlingovho testu ako prediktorov na identifikáciu postihnutia krčných nervových koreňov dosiahlo hranicu vynikajúcej diagnostickej presnosti. Externá validácia súčasného modelu je stále potrebná, najmä preto, že najlepší prediktívny model mohol vysvetliť len 38 % rozptylu. Súčasná štúdia pomáha pri hypoteticko-deduktívnom uvažovaní.

Odkaz

Sleijser-Koehorst, M. L., Coppieters, M. W., Epping, R., Rooker, S., Verhagen, A. P., Heymans, M. W., ... & Scholten-Peeters, G. G. (2025). Vývoj a validácia diagnostických modelov pre postihnutie krčných nervových koreňov na základe položiek z rozhovoru s pacientom a klinického vyšetrenia. JOSPT Open, 3(2), 1-7.

Zistite viac

Klaster Wainner