Úvod

Pri bolestiach ramien súvisiacich s rotátorovou manžetou (RCRSP) sa zvyčajne opisuje bolesť v deltovej oblasti a v hornej časti ramena pri pohybe ramenom. Hoci bolesť krku nie je kardinálnym príznakom, autori tejto štúdie skúmali prítomnosť krčných porúch u pacientov s RCRSP, keďže predpokladali, že nedostatočná cervikothorakálna mobilita môže byť rizikovým faktorom pre vznik bolesti ramien a že nesprávna aktivácia krčných svalov môže negatívne ovplyvniť úlohy horných končatín. Keďže predchádzajúce štúdie skúmajúce tieto rizikové faktory neboli jednoznačné, táto štúdia sa uskutočnila s ohľadom na kľúčové obmedzenia (malé veľkosti vzoriek, mätúce faktory atď.) predchádzajúcich štúdií.

Metódy

Táto štúdia skúmala vzťah medzi krčnou chrbticou a bolesťou ramena súvisiacou s rotátorovou manžetou. Cieľom autorov bolo objasniť, ako sa pohyblivosť krku, citlivosť na bolesť a sila líšia medzi jedincami s RCRSP a asymptomatickými kontrolami. Skúma tiež súvislosti medzi aktívnym rozsahom pohybu krku (AROM) a výsledkami v oblasti ramien.

Preto sa uskutočnila prierezová štúdia s 50 pacientmi s diagnózou RCRSP, ktorí boli porovnávaní s 50 asymptomatickými kontrolami. Porovnanie sa uskutočnilo s cieľom zistiť, či krčné poruchy pri RCRSP existujú.

Do skupiny RCRSP boli zaradení jedinci vo veku 18 - 65 rokov s jednostrannou bolesťou ramena trvajúcou najmenej tri mesiace. Museli uviesť bolesť počas abdukcie ramena alebo vonkajšej rotácie s odporom v hodnote najmenej 3 bodov na VAS a žiadnu bolesť v pokoji. Ďalej museli uviesť provokáciu známej bolesti aspoň pri troch z nasledujúcich testov:

• Neerov test
• Hawkinsov-Kennedyho test
• Test Jobe (Prázdna plechovka)
• Znak bolestivého oblúka
• Odpor pri vonkajšej rotácii

Medzi vylučovacie kritériá patrili bolesti krku počas posledných troch mesiacov alebo opakované bolesti krku, anamnéza operácie ramena, príznaky radikulopatie, pozitívny Spurling alebo . Test stlačenia ramena, systémové ochorenie, traumatická bolesť ramena, obmedzená pasívna vonkajšia rotácia ramena ROM (<45° alebo <50 % v porovnaní s kontralaterálnym ramenom), príznaky nestability (pozitívny príznak sulcus alebo pozitívny šuflík alebo zádržný test) alebo súčasné užívanie liekov proti bolesti.

Asymptomatické kontrolné skupiny boli osoby vo veku 18 - 65 rokov, ktoré v posledných troch mesiacoch nemali žiadne príznaky bolesti ramena alebo krku. Nemali neurologickú dysfunkciu hornej končatiny, v súčasnosti neužívali lieky proti bolesti a v minulosti neboli operovaní na ramene.

Zistili sa sociodemografické premenné vrátane pohlavia, veku, výšky a hmotnosti. Kineziofóbia sa merala pomocou Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11), a úrovne katastrofizácie boli zaznamenané pomocou Škála katastrofizácie bolesti (PCS).

Sledovanými výsledkami v oblasti ramena boli intenzita bolesti, ktorá sa merala pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS) pre bolesť počas posledného týždňa a aktuálnu intenzitu bolesti, a postihnutie ramena, ktoré sa hodnotilo pomocou španielsky validovaného Index bolesti a postihnutia ramena (SPADI), skóre od 0 (žiadne postihnutie) do 100 (maximálne postihnutie).

V náhodnom poradí boli zachytené tieto výsledky týkajúce sa krku:

Aktívny rozsah pohybu krku (AROM): Meranie pomocou zariadenia CROM pre flexiu, extenziu, laterálnu flexiu, rotáciu, protrakciu a retrakciu. Pre každý pohyb sa vykonali a spriemerovali tri merania.

Maximálna izometrická sila krku: Meranie pomocou ručného dynamometra pre flexiu, extenziu a laterálnu flexiu krku. Účastníci vykonali tri 5-sekundové maximálne dobrovoľné izometrické kontrakcie (MVIC) s 30-sekundovým odpočinkom medzi opakovaniami a na analýzu sa použil priemer.

Prahové hodnoty tlakovej bolesti krku (PPT): Hodnotenie pomocou digitálneho algometra so sondou s veľkosťou 1 cm². Merania sa vykonali obojstranne na zygapofýzových kĺboch C5-C6. Tri po sebe idúce merania sa vykonali s 30-sekundovým odpočinkom.

Výsledky

Celkovo bola do výskumu zaradená vzorka 100 účastníkov, pričom zastúpenie jednotlivých skupín bolo rovnaké: Päťdesiat osôb tvorili asymptomatické kontroly a päťdesiat osôb boli pacienti s RCRSP. Priemerný vek v skupine s RCRSP bol 41,1 roka (SD: 13,8) a zdravé kontroly mali v priemere 36,76 roka (SD: 13.36). 

Rozdiely medzi skupinami v AROM krku: V skupine pacientov s RCRSP sa preukázala významne znížená rotácia krku smerom k bolestivému ramenu (priemerný rozdiel: -5,19°; 95 % CI: -8,84 až -1,38°) v porovnaní s asymptomatickými kontrolami. V ostatných meraniach AROM krku sa nezistili žiadne významné rozdiely. To znamená, že štúdia zistila u pacientov s RCRSP poškodenie krčnej chrbtice v prípade aktívneho rozsahu rotačného pohybu smerom k bolestivému ramenu.

Rozdiely medzi skupinami v sile krčných svalov: V sile krčných svalov sa nezistili žiadne významné upravené priemerné rozdiely medzi skupinami. 

Rozdiely medzi skupinami v PPT krku: Skupina RCRSP vykazovala väčšiu citlivosť na bolesť, objektivizovanú dolnou časťou krku PPT, obojstranne:

• Postihnutá strana: -1,49 kg/cm² (95% CI: -1,99 až -1,00)
• Nepostihnutá strana: -1,42 kg/cm² (95% CI: -1,98 až -0,91)

Psychologické výsledky

Pokiaľ ide o škálu katastrofizácie bolesti (Pain Catastrophizing Scale - PCS), neboli pozorované žiadne rozdiely medzi skupinami, ale Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-11) odhalila významný rozdiel medzi pacientmi s RCRSP a zdravými kontrolami. Zdravé kontroly mali priemerné skóre TSK-11 19,14 (SD: 4,42), zatiaľ čo skupina RCRSP dosiahla skóre 23,42 (SD: 6.78). To viedlo k významnému rozdielu medzi skupinami 3,80 (95 % CI: 1,55 až 6,22)

Model skúmajúci vzťah medzi AROM krku a skóre bolesti a postihnutia ramena (SPADI) bol skonštruovaný a odhalený:

• Pri väčšom AROM pre flexiu krku bola tendencia k vyššiemu skóre postihnutia ramena. OR=1,03 znamená, že na každú jednotku zmeny v AROM pre ohyb krku sa mierne zvyšuje pravdepodobnosť vyššieho (horšieho) skóre SPADI.
• Ak je menšia protrakcia krku, je to spojené s nižším postihnutím ramena. Na každú jednotku zvýšenia protrakcie krku sa znižuje pravdepodobnosť vyššieho skóre SPADI (alebo sa zvyšuje pravdepodobnosť nižšie SPADI).
• Keď je viac bočnej flexie AROM smerom k postihnutému ramenu (OR=1,04), súviselo to aj s vyšším postihnutím ramena.
• Vek tiež zohrával úlohu, pričom starší účastníci mali tendenciu mať vyššie skóre postihnutia (OR=1,03).

Druhý model skúmal vzťah AROM krku a intenzity bolesti počas uplynulého týždňa a zistil:

• Väčšia bočná flexia krku smerom k postihnutému ramenu (OR=1,04) bola pozitívne spojená s intenzitou bolesti ramena, ktorú sami uvádzali počas posledného týždňa. To znamená, že väčšia bočná flexia krku smerom k postihnutej strane bola spojená s vyššou intenzitou bolesti ramena.
• Rotácia krku smerom k postihnutému ramenu bola negatívne spojená (OR=0,98) s vlastnou hlásenou intenzitou bolesti ramena počas posledného týždňa. To znamená, že väčšia rotácia krku smerom k postihnutej strane bola spojená s nižšou intenzitou bolesti ramena, alebo menšia rotácia na postihnutú stranu je spojená s vyššou intenzitou bolesti, ktorú sami uvádzate.
• Vek (OR=1,02) a hmotnosť (OR=1,02) boli tiež významnými prediktormi: Pre každé zvýšenie veku alebo hmotnosti o jednu jednotku je odhadovaný pomer šancí 1,02 pre očakávaný nárast intenzity bolesti. To naznačuje mierne pozitívny vzťah, čo znamená, že starší jedinci a ťažší jedinci majú tendenciu uvádzať mierne vyššiu intenzitu bolesti.

Otázky a myšlienky

Pomery šancí (OR) v tejto štúdii, ako napríklad 1,03 alebo 0,85, sú blízke 1. OR mierne nad 1 znamenajú, že existuje veľmi malé zvýšenie pravdepodobnosti výsledku pre každú jednotkovú zmenu prediktora. OR mierne pod 1 znamená, že existuje veľmi malé zníženie pravdepodobnosti výsledku. Ak sú teda OR blízke 1, znamená to, že hoci môže existovať štatisticky zistiteľná súvislosť, praktický vplyv alebo sila tejto súvislosti je pomerne malá. Autori to sami uznali a uviedli, že "skromná sila pozorovaných spojení" znamená, že tieto výsledky by sa mali interpretovať opatrne.

To znamená, že hoci tieto pohyby krku môžu byť súvisieť s bolesťou ramien a postihnutím, pravdepodobne zohrávajú v celkovom obraze len malú úlohu a iné faktory majú pravdepodobne oveľa väčší vplyv. Ukázal to aj nízky vysvetlený rozptyl modelu vo výške 33 %. 

8 z 50 ľudí z asymptomatickej skupiny uviedlo, že mali bolesti krku mimo 3 mesiacov pred zaradením do štúdie. Aj keď to nie je prekvapujúce, keďže bolesti krku majú vysokú prevalenciu, mohlo by byť možné, že títo účastníci už predtým zažili bolesti krku a vyvinuli si funkčné obmedzenia v oblasti krku napriek tomu, že v čase zaradenia do štúdie neuvádzali bolesti krku. Autori zdôraznili, že ide o potenciálne obmedzenie, keďže problémy s krkom, ktoré sa vyskytli viac ako 3 mesiace pred zaradením do štúdie, neboli zachytené v dotazníku o postihnutí krku. To mohlo ovplyvniť výsledky štúdie tým, že sa rozmazali hranice medzi skutočne asymptomatickou skupinou a skupinou so základnými problémami s krkom. Najmä preto, že krčné poruchy sa môžu časom stať asymptomatickými. Ľudia s krčnými poruchami bez bolesti mohli byť zahrnutí do zdravých kontrol, čo znižuje hodnotu skutočnej kontrolnej skupiny. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Na zistenie, či medzi osobami s bolesťami ramien a zdravými kontrolami existujú skutočné rozdiely, bola použitá metóda nazývaná "obyčajná regresia najmenších štvorcov". Ide o efektívny spôsob porovnávania priemerných hodnôt, pričom sa dbá aj na zohľadnenie ďalších faktorov, ktoré by mohli ovplyvniť výsledky, ako sú vek, pohlavie, výška a hmotnosť. To pomáha izolovať skutočné rozdiely súvisiace s bolesťou ramien. Analýza ukázala významný rozdiel medzi skupinami v AROM krku pre rotáciu k postihnutému ramenu a väčšiu citlivosť na bolesť v krčnej chrbtici (ako je vidieť na nižších PPT) bilaterálne v skupine RCRSP v porovnaní so zdravými kontrolami. To znamená, že v čase hodnotenia sa potvrdila hypotéza o náleze krčných porúch u pacientov s RCRSP.

Potom autori pomocou regresného modelu hľadali súvislosti medzi AROM krku a bolesťou a postihnutím ramien, meranými pomocou SPADI. Ukazuje, ako môžu zmeny v pohybe krku predpovedať zmeny v bolesti alebo postihnutí ramena. V štúdii sa uvádzali "pomery šancí" (OR), kde OR 1 znamená žiadnu súvislosť, OR väčšie ako 1 znamená pozitívnu súvislosť (keď jedna stúpa, druhá má tendenciu stúpať) a OR menšie ako 1 znamená negatívnu súvislosť (keď jedna stúpa, druhá má tendenciu klesať).

Boli vytvorené dva regresné modely:

Model pre predpovedanie výsledkov SPADI:

• Táto analýza ukázala významný regresný koeficient pre vek (OR = 1,03), flexiu krku (OR = 1,03) a laterálnu flexiu krku na postihnutú stranu (OR = 1,04). To znamená, že pri každom jednotkovom zvýšení premenných (napríklad veku) sa pravdepodobnosť, že budú mať horšie skóre SPADI, zvyšuje o 3 % (1,03 - 1 = 0,03, alebo 3 %). To isté platí pre flexiu krku: s každým stupňom zvýšenia flexie krku sa pravdepodobnosť horších výsledkov SPADI zvýšila o 3 % (1,03 - 1 = 0,03, teda 3 %).  Na každý stupeň zvýšenia bočnej flexie krku na postihnutú stranu sa pravdepodobnosť horšieho skóre SPADI zvýšila o 4 % (1,04 - 1 = 0,04 alebo 4 %).
• Negatívna súvislosť bola pozorovaná v prípade protrakcie krku (OR = 0,85). To znamená, že na každý stupeň zvýšenia protrakcie krku sa odhaduje, že pravdepodobnosť vyššieho skóre SPADI sa zníži o 15 % (1 - 0,85 = 0,15 alebo 15 %). Zjednodušene povedané, väčšia protrakcia krku je spojená s nižšou pravdepodobnosťou zvýšenej bolesti a postihnutia ramena.

Model pre predpovedanie intenzity bolesti počas uplynulého týždňa:

• Táto analýza ukázala významný regresný koeficient pre vek (OR = 1,02) a hmotnosť (OR = 1,02). To znamená, že s každou jednotkou zvýšenia veku sa pravdepodobnosť vyššej intenzity bolesti počas posledného týždňa zvyšuje o 2 %. Podobne sa s každou jednotkou zvýšenia hmotnosti zvyšuje pravdepodobnosť vyššej intenzity bolesti počas posledného týždňa o 2 %.
• Pozitívna súvislosť bola pozorovaná v prípade bočnej flexie krku smerom k postihnutému ramenu (OR = 1,04). To znamená, že na každý stupeň zvýšenia bočnej flexie krku na postihnutú stranu sa pravdepodobnosť vyššej intenzity bolesti počas posledného týždňa zvýšila o 4 %.
• Negatívna súvislosť bola pozorovaná v prípade rotácie krku smerom k postihnutému ramenu (OR = 0,98). To znamená, že na každý stupeň zvýšenia rotácie krku na postihnutú stranu sa odhaduje, že pravdepodobnosť vyššej intenzity bolesti počas posledného týždňa sa zníži o 2 % (1 - 0,98 = 0,02 alebo 2 %). Zjednodušene povedané, väčšia rotácia krku smerom k postihnutej strane je spojená s nižšou pravdepodobnosťou zvýšenej intenzity bolesti ramena.

Dôležité obmedzenie spočíva v dizajne štúdie. V tejto štúdii sa použil prierezový dizajn na analýzu dvoch skupín pacientov v jednom časovom okamihu. Prierezový charakter štúdie obmedzuje stanovenie príčinných vzťahov. Hoci štúdia pozorovala krčné poruchy u pacientov s RCRSP, súčasná štúdia nemôže určiť, či sú krčné poruchy príčinou alebo dôsledkom bolesti RCRSP.

Silnou stránkou je použitie validovaných zariadení, ako je ručná dynamometria, prahové hodnoty tlaku bolesti a zariadenie CROM na hodnotenie ROM, štandardizovaný spôsob merania premenných dvoma vyškolenými posudzovateľmi, dobrá spoľahlivosť v rámci posudzovateľa a použitie priemeru 3 opakovaných meraní na analýzu údajov.

Záverečné posolstvá

V tejto štúdii sa merali rozdiely v krčnej pohyblivosti (AROM), citlivosti na bolesť (PPT) a sile krku medzi pacientmi s bolesťou ramena súvisiacou s rotátorovou manžetou (RCRSP) a asymptomatickými subjektmi. Došlo sa k záveru, že pacienti s RCRSP majú zníženú rotáciu krku smerom k postihnutému ramenu a zvýšenú obojstrannú citlivosť na bolesť krku. Štúdia tiež zistila súvislosti medzi špecifickými pohybmi krčnej chrbtice a bolesťou a postihnutím ramena. Tieto zistenia naznačujú potenciálnu interakciu medzi krčnou chrbticou a ramenom pri RCRSP, čo zdôrazňuje dôležitosť komplexného posúdenia oboch oblastí.

• Komplexné posúdenie je kľúčové: U pacientov s bolesťou ramena súvisiacou s rotátorovou manžetou (RCRSP) vždy zaraďte dôkladné posúdenie krčnej chrbtice. Štúdia poukazuje na potenciálnu interakciu medzi krčnou chrbticou a ramenom, čo naznačuje, že poruchy krčnej chrbtice môžu prispievať k dysfunkcii ramena.
• Znížená rotácia krku ako indikátor: Uvedomte si, že pacienti s RCRSP môžu vykazovať zníženú rotáciu krku smerom k postihnutému ramenu. Tento nález by mohol naznačovať podiel krčnej chrbtice na symptómoch pacienta, prípadne dokonca subklinický problém s krčným nervovým koreňom.
• Zvýšená citlivosť na bolesť v oblasti krku: Pacienti s RCRSP často vykazujú zvýšenú citlivosť na bolesť v krčnej oblasti (nižšie tlakové prahy bolesti) obojstranne. To naznačuje potenciálne procesy periférnej a centrálnej senzibilizácie, ktoré by sa mali zohľadniť pri plánovaní liečby.
• Zvážte psychologické faktory: Uvedomte si, že psychologické faktory, ako je kineziofóbia (strach z pohybu), môžu u pacientov s RCRSP zohrávať významnú úlohu a potenciálne ovplyvňovať zníženú pohyblivosť a zvýšenú citlivosť na bolesť. Riešenie týchto faktorov môže byť dôležitou súčasťou holistického prístupu k liečbe.
• Zameranie na cervikothorakálnu mobilitu: Štúdia naznačuje, že mobilita krku úzko súvisí s funkciou ramena. Na objasnenie tohto vzťahu je potrebný budúci výskum a na vyhodnotenie účinkov zlepšenia cervikothorakálnej mobility na bolesť a funkčné výsledky u pacientov s RCRSP sú potrebné intervenčné štúdie.

Odkaz

Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Gordo Herrera J, Conesa López P, La Touche R, Lluch-Girbés E. Differences in cervical mobility and pain sensitivity between patients with rotator cuff-related shoulder pain and asymptomatic subjects: a cross-sectional study. Arch Physiother. 2025 May 12;15:97-109. doi: 10.33393/aop.2025.3256. PMID: 40356876; PMCID: PMC12067951.