Úvod 

Poškodenie periférneho nervu je bežne dôsledkom chirurgických zákrokov, dlhodobej mechanickej kompresie alebo iatrogénneho poškodenia a môže viesť k rozvoju neuropatickej bolesti. Závažnosť a typ poškodenia nervu možno klasifikovať pomocou Seddon-Sunderland-Mackinnonovho rámca. Neuropraxia je charakterizovaná prechodnou nervovou dysfunkciou bez štrukturálneho poškodenia a zvyčajne ustupuje v priebehu týždňov až mesiacov. Axonotmeza zahŕňa narušenie axónov so zachovaním rámca spojivového tkaniva, čo umožňuje potenciálnu regeneráciu nervu. Neurotéza predstavuje úplnú transekciu nervu s narušením všetkých nervových štruktúr a často si vyžaduje chirurgický zákrok na zotavenie. Poranenia nervov súvisiace s kompresiou môžu mať rozsah od miernej demyelinizácie až po úplné štrukturálne narušenie, pričom každý stupeň závažnosti má odlišné dôsledky pre mechanický vývoj centralizovanej bolesti.

Po poranení periférneho nervu sa môže vyvinúť nociplastická bolesť ako dôsledok zmeneného centrálneho spracovania bolesti. V takýchto prípadoch môžu byť klinické prístupy zamerané výlučne na hojenie periférneho tkaniva nedostatočné. Vývoj spoľahlivých a platných diagnostických kritérií je preto rozhodujúci pre presnú identifikáciu centralizovanej bolesti po poranení nervu a na usmernenie vhodnej liečby. Cieľom tohto systematického prehľadu je riešiť túto medzeru syntézou existujúcich dôkazov o klinických charakteristikách a diagnostických kritériách centralizovanej bolesti po poranení nervu.

Metódy

Tento systematický prehľad dodržiaval usmernenia PRISMA pre systematické prehľady a metaanalýzy. Na zaradenie sa brali do úvahy výskumné články hodnotiace diagnostické prístupy pre centrálnu senzibilizáciu bolesti po poranení periférneho nervu.

Kritériá vylúčenia:

• Články uverejnené v iných jazykoch ako v angličtine
• Štúdie zahŕňajúce pediatrickú populáciu (<18 rokov)
•  Články s nedostupným plným textom
•  Štúdie na zvieratách
• Štúdie zamerané výlučne na výsledky liečby bez diagnostiky
• úvahy
• Štúdie zaoberajúce sa akútnou bolesťou trvajúcou menej ako tri mesiace

Články boli kontrolované na základe názvu a abstraktu. Údaje boli získané pomocou štandardizovaného formulára a zahŕňali definíciu centralizácie bolesti, navrhované diagnostické kritériá alebo klinické charakteristiky, metódy hodnotenia a diagnostické testy, skúmané populácie pacientov, klinické príznaky a symptómy a kvantitatívne opatrenia použité na diagnostiku.

Riziko zaujatosti bolo nezávisle posúdené pomocou validovaných nástrojov. Pre nerandomizované štúdie sa použil metodický index pre nerandomizované štúdie (MINORS). Kvalita sérií prípadov a kazuistík sa hodnotila pomocou nástrojov kritického hodnotenia Joanna Briggs Institute (JBI). Systematické prehľady sa hodnotili pomocou nástroja Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), zatiaľ čo naratívne prehľady sa hodnotili pomocou Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Výsledky

Celkovo bolo zahrnutých 28 článkov, ktoré zahŕňali 6 189 pacientov. Išlo o 2 systematické prehľady, 4 naratívne prehľady, 1 sériu prípadov, 1 kazuistiku, 5 prierezových štúdií a 15 kohortových štúdií (obrázok 1). Sedem štúdií sa zameralo na syndróm karpálneho tunela alebo pooperačnú bolesť alebo bolesť súvisiacu s amputáciou, zatiaľ čo tri sa zaoberali komplexným regionálnym bolestivým syndrómom. Zvyšné štúdie skúmali celý rad stavov vrátane radikulopatie, traumatických alebo iatrogénnych poranení periférnych nervov a iných syndrómov chronickej bolesti.

Väčšina metodologických obmedzení, ktoré boli identifikované prostredníctvom rôznych nástrojov na hodnotenie rizika skreslenia, odrážala absenciu prospektívnych výpočtov veľkosti vzorky a postupov zaslepenia. Vo všetkých štúdiách boli opísané rôzne mechanizmy centralizovanej bolesti po poranení nervov, všetky však vychádzali zo všeobecne podobného koncepčného rámca, ktorý bol všeobecne definovaný ako zvýšená reaktivita nociceptívnych neurónov v rámci centrálneho nervového systému. Ďalšie podrobnosti o definíciách centralizovanej bolesti použitých v jednotlivých štúdiách sú uvedené v tabuľke 1.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta

Klinická anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sa ukázali ako kľúčové diagnostické zložky. Prítomnosť rozsiahlej bolesti presahujúcej očakávanú nervovú alebo dermatomálnu distribúciu bola dôsledne spojená s centralizovanou bolesťou, najmä pri syndróme karpálneho tunela, kde takéto vzorce bolesti môžu naznačovať centrálnu senzibilizáciu. U pacientov s radikulárnou bolesťou sa často pozorovala alodýnia nôh (60,8 %), zatiaľ čo u pacientov s axiálnou bolesťou krížov bola podstatne menej častá (13,3 %). Senzorické testovanie, najmä hodnotenie ľahkého dotyku a tepelného pocitu, bolo identifikované ako dôležitá metóda klinického vyšetrenia na odhalenie znakov centralizovanej bolesti po poranení nervu.

Klinické testy

Kvantitatívne senzorické testovanie (QST) sa ukázalo ako primárny nástroj na hodnotenie centralizovanej bolesti. V jednej štúdii hodnotiacej prah tlakovej bolesti (PPT), podmienenú moduláciu bolesti (CPM) a časovú sumáciu (TS) sa uvádza, že tieto objektívne miery konzistentne nekorelovali so subjektívnymi ukazovateľmi centrálnej senzibilizácie. Iná štúdia naopak naznačila, že QST, CPM a inventár centrálnej senzitizácie sú komplementárne nástroje, ktoré v kombinácii poskytujú komplexnejšie hodnotenie centrálnej senzitizácie. Zvýšená časová sumácia počas pinprick testovania bola identifikovaná ako potenciálny indikátor centrálnej senzitizácie. Okrem toho sa v jednej štúdii, v ktorej sa použil protokol QST Nemeckej výskumnej siete pre neuropatickú bolesť, zistilo, že 69 % pacientov s chronickou primárnou aj sekundárnou bolesťou vykazuje klinický dôkaz hypersenzitivity na bolesť.

Dotazníky

Na stránke . Inventár centrálnej senzibilizácie (CSI) bol najčastejšie používaným dotazníkom a bežne sa používal spolu s inými výslednými meraniami hlásenými pacientom, ako napr. Škála katastrofizácie bolesti. PainDETECT bol ďalším široko používaným dotazníkom, zatiaľ čo dotazník DN4 sa bežne používal na hodnotenie neuropatickej bolesti.

Intervencie

Intervenčné diagnostické prístupy boli uvedené v 9 z 28 štúdií. Tieto zahŕňali najmä farmakologické látky alebo nervové blokády na rozlíšenie periférnych a centrálnych mechanizmov bolesti. Sympatikové blokády posilnené ketamínom a blokády periférnych nervov boli spojené s rýchlou a výraznou úľavou od bolesti, čo naznačuje periférny príspevok k symptómom. Sodný amytal selektívne znížil alodyniu bez ovplyvnenia hlbokej bolesti, čo pomohlo rozlíšiť centrálne a periférne mechanizmy. Iba jedna štúdia použila zobrazovaciu diagnostiku: longitudinálna fMRI odhalila abnormálnu somatosenzorickú konektivitu pri syndróme karpálneho tunela s pretrvávajúcimi aj reverzibilnými zmenami po operácii.

Otázky a myšlienky

Súčasné diagnostické nástroje vrátane zobrazovacích techník poskytujú len nepriame merania centralizovanej bolesti. To vyvoláva otázku, či centralizovaná bolesť predstavuje dobre definovanú biologickú entitu alebo predovšetkým klinický konštrukt. Mnohé hodnotenia sa spoliehajú na pozorovacie alebo vlastné hlásenia, ako napríklad centrálny senzibilizačný inventár (CSI), ktorý môže vo väčšej miere zachytiť psychologické faktory, ako je úzkosť alebo známe faktory bolesti.

rozsahu ako nociceptívne procesy na štrukturálnej úrovni. V dôsledku toho môžu mať tieto nástroje obmedzenú schopnosť priamo posúdiť nociceptívne mechanizmy, ktoré sú základom bolesti.

Pokročilé techniky, ako napríklad funkčná magnetická rezonancia (fMRI), ponúkajú sľubný pohľad na zmenené centrálne spracovanie bolesti, ale nie sú bežne dostupné ani používané v klinickej praxi. Intervenčné diagnostické prístupy, ako napríklad blokády periférnych nervov, môžu poskytnúť ďalšie informácie týkajúce sa mechanizmov bolesti, keďže chýbajúca odpoveď alebo čiastočná odpoveď by mohla naznačovať centrálne sprostredkovaný proces bolesti. Predpokladá sa, že neuroplastické zmeny v rámci periférneho aj centrálneho nervového systému sú základom pretrvávajúcej bolesti charakterizovanej zvýšenou citlivosťou a zvýšenou facilitáciou bolesti. Klinické javy, ako napríklad časová sumácia, ktoré sa dajú priamo posúdiť pri lôžku pacienta, môžu odrážať tieto senzibilizačné procesy. Na molekulárnej úrovni sa predpokladá, že neurotransmitery a mediátory, ako napríklad látka P a nervový rastový faktor, prispievajú k posilneniu dráh bolesti na periférnej aj centrálnej úrovni. Na obrázku 3 sú zhrnuté navrhované diagnostické kritériá centrálnej senzitizácie po poranení periférneho nervu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V zahrnutých štúdiách existuje značná variabilita v tom, ako bola definovaná centrálna senzibilizácia. Táto koncepčná nejednotnosť pravdepodobne vniesla skreslenie, čo prispelo k vysokej heterogenite a znížilo celkovú spoľahlivosť zistení. Použitie prísnejších kritérií zaradenia a prísnejších kritérií vylúčenia mohlo pomôcť obmedziť túto heterogenitu. Okrem toho sa heterogenita mohla ďalej kvantifikovať alebo skúmať pomocou štatistických prístupov, ako sú analýzy podskupín, analýzy citlivosti alebo opisné metriky variability.

Ďalší metodologický problém sa týka toho, ako úroveň dôkazov ovplyvnila závery autorov. Štúdie sa pohybovali od prípadových správ až po systematické prehľady, ale zostáva nejasné, ako sa tieto rozdielne úrovne dôkazov pri syntéze výsledkov vážili. Je možné, že niektoré závery odrážajú skôr subjektívny výber autorov než systematický a transparentný rozhodovací proces.

Vzhľadom na prieskumný charakter tohto prehľadu a pravdepodobný nedostatok vysokokvalitných údajov v tejto oblasti by štandardné metaanalytické techniky neboli uskutočniteľné. Napriek tomu by štruktúrované analýzy podskupín - štrukturovanie štúdií podľa definície centrálnej senzibilizácie, základnej patológie alebo dizajnu štúdie - poskytli systematickejší prístup k hodnoteniu a uvádzaniu heterogenity.

Záverečné posolstvá

• Po poranení periférneho nervu by pretrvávajúca bolesť, ktorá presahuje očakávanú dermatomálnu alebo nervovú distribúciu, mala vzbudiť podozrenie na centralizované mechanizmy bolesti.
• Dôkladná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie sú rozhodujúce diagnostické kroky. Rozsiahla bolesť, alodýnia, zmenený svetelný alebo tepelný pocit a zvýšená časová sumácia sú kľúčovými klinickými červenými signálmi centrálnej senzibilizácie.
• Dotazníky ako CSI, PainDETECT, DN4 a škály katastrofizácie poskytujú užitočný kontext, ale nemali by sa interpretovať ako samostatné diagnostické nástroje. Zachytávajú skôr záťaž symptómov a hnacie sily bolesti než priame nociceptívne mechanizmy.
• Kvantitatívne senzorické testovanie môže pomôcť, ale nie je definitívne. QST, CPM, PPT a časový súčet ponúkajú cenné objektívne poznatky, ale nie vždy sa zhodujú s meraniami, ktoré uvádza pacient. Multimodálny prístup k hodnoteniu je nevyhnutný.
• Odpoveď na liečbu je diagnostickou informáciou. Obmedzená alebo žiadna odpoveď na periférne zamerané intervencie (napr. kĺzanie po nerve, lokálne zaťaženie tkaniva) môže naznačovať centrálne sprostredkovanú zložku bolesti a mala by viesť k zmene klinického uvažovania.
• Neuroplastické zmeny v periférnom a centrálnom nervovom systéme - riadené mechanizmami, ako je časová sumarizácia a aktivita neurotransmiterov - podmieňujú skutočné, merateľné zosilnenie bolesti.
• Pri podozrení na centralizovanú bolesť by sa mal manažment rozšíriť nad rámec hojenia periférnych tkanív a zahŕňať vzdelávanie o bolesti, odstupňovanú expozíciu, senzorickú moduláciu a stratégie zamerané na nervový systém ako celok.

Počúvajte tento physiotutors podcast Ak chcete získať viac informácií o centrálnej senzibilizácii.

Odkaz

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostické kritériá pre centralizovanú bolesť po poranení periférneho nervu: Systematický prehľad. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.