Úvod

Chronická plantárna bolesť päty alebo plantárna fasciopatia môže byť ťažko liečiteľným stavom. Predpokladalo sa, že toto ochorenie je svojou povahou samoobmedzujúce, čo často viedlo k odporúčaniu vyčkávacích prístupov. Nedávno prospektívna štúdia poukázala na pretrvávajúce symptómy približne u polovice skúmanej populácie počas 10 (!) rokov sledovania. Ukázalo sa, že nie u každého príznaky vymiznú na základe samoobmedzujúceho sa prirodzeného priebehu a že trajektórie zotavenia sa u jednotlivých osôb líšia. Medzi známe ovplyvňujúce faktory patria niektoré nemodifikovateľné demografické faktory, ako napríklad BMI alebo pohlavie. O modifikovateľných faktoroch, na ktoré sa môže zamerať liečba, sa vie len málo. Táto štúdia preto skúmala klinické faktory v biopsychosociálnom rámci a hodnotila, ako ich zmeny súvisia so zmenami chronickej plantárnej bolesti päty, funkciou a kvalitou života počas 12 mesiacov. Súčasná štúdia sa tak pozrela za hranice chodidla tým, že skúmala asociácie medzi modifikovateľnými biopsychosociálnymi faktormi, ako je prítomnosť neuropatických symptómov, sila plantárnych flexorov členka alebo katastrofizácia bolesti, a chronickou plantárnou fasciopatiou.

Metódy

Výskumníci použili prospektívnu kohortovú štúdiu s longitudinálnym sledovaním počas 12 mesiacov v komunitnom prostredí v južnej Tasmánii. Účastníkmi boli ľudia s klinickou diagnózou chronickej plantárnej bolesti päty.

Účastníci vo veku 18 rokov a starší s bolesťou pod pätou zhoršujúcou sa pri zaťažovaní, ktorá trvala najmenej 3 mesiace, boli zaradení. V prípade obojstranných príznakov sa hodnotila päta s najväčšími príznakmi. Účastníci boli vylúčení, ak uviedli predchádzajúcu zlomeninu nohy/ členka alebo ortopedickú operáciu nohy, súčasnú bolesť členka, nedávny úraz nohy alebo iné stavy obmedzujúce pohyblivosť alebo aktivitu počas predchádzajúcich troch mesiacov. Vylúčenie sa vzťahovalo aj na osoby, ktoré v priebehu predchádzajúcich šiestich mesiacov dostali kortikosteroid alebo inú injekciu, liečbu rázovou vlnou alebo ionoforézu steroidmi.

Výsledky a expozície sa hodnotili na začiatku a po 12 mesiacoch. Kľúčové merané klinické faktory boli:

• Katastrofizujúce presvedčenia o bolesti sa hodnotili pomocou Škály katastrofizácie bolesti (PCS). Skóre vyššie ako 20 sa považovalo za klinicky významnú katastrofizáciu bolesti.
• Neuropatické symptómy sa merali pomocou dotazníka painDETECT (rozsah skóre 1 až 38). Skóre 19 alebo viac sa použilo na označenie "pravdepodobne neuropatickej" zložky bolesti.
• Získané fyzikálne miery boli:
  • Index telesnej hmotnosti (BMI, kg/m²) a obvod pása (centimetre).
  • Maximálna izometrická sila plantarflexora členka (kilogramy) meraná v sede s dolnou končatinou pripnutou nepružným pásom okolo kolena na digitálnej váhe.
  • Pohyblivosť v dorzálnej flexii členka a prvého metatarzofalangeálneho kĺbu (MTPJ) (v stupňoch), meraná gravitačným inklinometrom na strednej časti predkolenia a goniometrickými meraniami s plantigradným chodidlom v polohe ležmo.
• Zachytené psychologické/príznakové deskriptory boli:
  • Depresia: Hodnotí sa pomocou 9-položkového dotazníka o zdraví pacienta (PHQ-9).
  • Bolesť na viacerých miestach: Zaznamenaná v kontrolnom zozname ako súčet bolestí v iných oblastiach tela ako v päte v rozsahu od 0 do 7.
  • Príznaky rannej stuhnutosti a komorbidity (diabetes, reumatologické ochorenie).
  • Fyzická aktivita: Meranie pomocou jednoosového akcelerometra, ktorý sa nosí v páse 7 po sebe nasledujúcich dní, pričom sa uvádzajú kroky za deň a minúty pri stredne náročných až náročných, ľahkých a sedavých činnostiach.

Hlavnými výsledkami boli Bolesť a funkčnosť nôh, ktoré sa hodnotili pomocou domén bolesti a funkčnosti Dotazníka zdravotného stavu nôh (FHSQ). Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom vyššie skóre predstavuje menšiu bolesť a lepšiu funkciu. Zlepšenie aspoň o 13 bodov sa považovalo za dosiahnutie alebo prekročenie minimálneho významného rozdielu v oblasti bolesti. Kvalita života sa merala pomocou 6-dimenzionálnej škály hodnotenia kvality života (AQoL-6D). Skóre sa pohybuje od 0 do 100, pričom vyššie skóre je lepšie.

Výsledky

V štúdii sa na začiatku zozbierali údaje od 220 účastníkov, z ktorých 210 vrátilo dotazníky, a 202 sa zúčastnilo na opätovnom klinickom hodnotení minimálne o 1 rok neskôr. Medián času sledovania bol 406 dní od prvého hodnotenia (interkvartilové rozpätie 373 až 430 dní). Vývoj priemerného skóre bolesti FHSQ zaznamenal nárast zo 48,8/100 na 75,9/100, čo znamená zníženie bolesti. Funkcia chodidiel sa zlepšila o 31 % zo 65,7 na 86,13 a kvalita života sa zlepšila zo 76,4 na 81,6, čo je 7 %. 

Pri následnej kontrole 21 % účastníkov uviedlo, že už nepociťuje bolesť plantárnej päty, 67 % uviedlo bolesť, ktorá sa zlepšila aspoň o minimálny klinicky významný rozdiel 13 bodov. Autori uviedli, že na začiatku 21 % účastníkov uviedlo, že dostáva liečbu, v porovnaní so 7 % pri následnom sledovaní. 

V plne upravených multivariačných modeloch bolo zvýšenie skóre painDETECT aj skóre katasterifikácie bolesti spojené s menším zlepšením bolesti v priebehu 12 mesiacov (interakcia β = -,79 [95 % CI = -0,10 až -1,48] a interakcia β = -,39 [95 % CI = -0,01 až -0,77], v uvedenom poradí). 

Vyššie skóre v týchto výsledkoch bolo spojené s horším východiskovým skóre bolesti, ktoré sa v priebehu 12 mesiacov zlepšilo menej, keď výsledky naznačovali prítomnosť katastrofických presvedčení (PCS > 20) (interakcia β = -15 [95% CI = -28,5 až -1,4]) alebo ako "pravdepodobne neuropatické" (painDETECT ≥ 19) (interakcia β = -15,8 [95% CI = -29,9 až -1,7]). 

Katastrofizátori mali menšie riešenie bolesti v porovnaní s nekatastrofizátormi. Ľudia, ktorí mali "pravdepodobne neuropatickú" prezentáciu bolesti, mali tiež menšie zlepšenie bolesti počas 12 mesiacov v porovnaní s ľuďmi, ktorí nemali neuropatické príznaky. 

Žiadne iné premenné (BMI, obvod pása, sila plantarflexorov členka, bolesť na viacerých miestach, fyzická aktivita) nevykazovali významné spojenie s trajektóriou bolesti. Autori skúmali aj súvislosti medzi ich navrhovanými expozíciami a funkciou chodidiel alebo kvalitou života, ale tieto súvislosti neexistovali alebo boli len slabé (kroky za deň s funkciou a čas sedenia s kvalitou života).

Otázky a myšlienky

Keďže išlo o kohortovú štúdiu, nie je možné stanoviť kauzálne súvislosti. Napriek tomu si štúdia zaslúži pochvalu za to, že sa pozerá ďalej ako len na nohy. Začlenením modifikovateľných faktorov do biopsychosociálneho rámca tvoria pozorované asociácie praktické východisko pre budúci výskum. Keďže tieto faktory môžeme ovplyvniť, napríklad uplatnením vzdelávania o bolesti na riešenie maladaptívnych presvedčení, ako je katastrofizácia, randomizované kontrolované štúdie môžu byť účinne navrhnuté na potvrdenie alebo vyvrátenie pozorovaní. Predchádzajúce štúdie sa nezameriavali v takej miere na modifikovateľné faktory, takže pre lekárov je menej praktické byť si istý ich vplyvom. 

Zahrnutí účastníci boli postihnutí chronickou plantárnou bolesťou päty najmenej 3 mesiace, čo môže obmedzovať zovšeobecnenie pozorovaní na akútnejšie prípady. Napriek tomu zistenie, že prítomnosť neuropatických príznakov na začiatku alebo katastrofizácia a chronická plantárna fasciopatia môžu byť vzájomne prepojené, otvára nové perspektívy pre počiatočný manažment týchto jedincov. Keďže v tejto štúdii sa pozorovalo, že u ľudí, ktorí mali sklon ku katastrofizácii, nedošlo k takému zlepšeniu ich bolesti ako u tých, ktorí to nerobili, a navyše u pacientov, ktorých bolesť sa zdala byť "pravdepodobne neuropatická", nedošlo v priebehu roka k takej úľave v porovnaní s tými, ktorí tieto neuropatické príznaky nemali, signalizuje to, že by sa mala uprednostniť počiatočná správna klasifikácia týchto jedincov. Pravdepodobne sú to práve títo pacienti, ktorí by mali byť sledovaní v prostredí s viac multidisciplinárnou starostlivosťou.

Medzi expozíciami a funkciou nôh a kvalitou života súvisiacou s nohami sa nezistili žiadne súvislosti. Môže to byť spôsobené skutočnosťou, že merania funkcií a kvality života sa začali na relatívne dobrej východiskovej úrovni a menili sa menej ako bolesť, čo naznačuje potenciálne stropné účinky a zníženú variabilitu, ktoré by mohli sťažiť zistenie zmeny týchto výsledkov. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Údaje boli analyzované pomocou lineárnych modelov so zmiešanými efektmi. Tento štatistický prístup sa použil na odhad toho, ako zmeny v každej klinickej expozícii počas 12 mesiacov ovplyvnili zmeny vo výsledkoch (bolesť, funkcia, kvalita života) za rovnaké obdobie. Tieto modely zahŕňajú náhodný intercept pre jednotlivcov, aby sa zohľadnila skutočnosť, že opakované merania na tej istej osobe sú korelované. Výskumníci do svojich modelov zahrnuli interakčný člen expozícia x čas. Tento termín mal v podstate otestovať ich primárny cieľ: zistiť, či sa účinok expozície na výsledok zmenil medzi začiatkom a sledovaním. To im umožňuje overiť časovo závislý posun vo výsledku pri zmene expozície. Vzhľadom na pozorovací charakter tejto kohortovej štúdie môžu výsledky preukázať len súvislosť medzi faktormi, ako je katastrofizácia bolesti, a horšími výsledkami; nemôžu stanoviť príčinný vzťah.

Jedinci zaradení do kategórie katasteristov vykazovali menej priaznivé riešenie bolesti v porovnaní so svojimi nekatasterizujúcimi kolegami. Okrem toho účastníci, u ktorých sa vyskytli "pravdepodobne neuropatické" symptómy bolesti, zaznamenali v priebehu 12 mesiacov menej výrazné zlepšenie bolesti v porovnaní s účastníkmi bez neuropatických symptómov. Tieto pozorované trajektórie bolesti boli zvýraznené ako dostatočne veľké na to, aby boli klinicky relevantné, keďže prekročili hodnoty MCID, avšak intervaly spoľahlivosti boli široké, čo naznačuje, že to môže platiť pre niektorých, ale nie pre všetkých. V dokumente sa uvádza, že účinky sa posudzovali vzhľadom na MCID pre každý výsledok (ak bol známy), ale výslovne sa neuvádzajú číselné hodnoty MCID pre ostatné hlavné výsledky, ktorými boli funkcia FHSQ a šesťdimenzionálna škála hodnotenia kvality života (AQoL-6D).

K obmedzeniam patrí aj použitie dotazníka painDETECT, ktorý bol pôvodne validovaný v populácii s bolesťou v krížoch a snaží sa odlíšiť nociceptívnu bolesť od neuropatickej. Po prvé, tento nástroj bol vyvinutý pred rozpoznaním nociplastickej bolesti. Po druhé, je možné spochybniť, či navrhovaná hraničná hodnota 19 bodov na klasifikáciu bolesti ako "pravdepodobne neuropatickej" je optimálnou hranicou pre túto populáciu. Autori pripúšťajú, že je možné, že to zachytáva aj znaky nociplastickej bolesti. 

Ďalšie obmedzenie spočíva v sledovaní údajov o fyzickej aktivite, ktorá sa merala nosením jednoosového akcelerometra, čo môže znamenať zvýšené riziko nemeraných aktivít prebiehajúcich v iných smeroch (tenis, práca v záhrade, tanec atď.). Hoci sa fyzická aktivita merala pomocou akcelerometrie, autori poznamenávajú, že vyššie množstvá priemerného počtu krokov za deň aj stredne intenzívnej až intenzívnej fyzickej aktivity boli na začiatku spojené s lepšou funkciou/kvalitou života, ale štatistická interakcia naznačila horšie zotavenie funkcie/kvality života. Autori naznačujú, že môže ísť o "regresiu k priemeru", ale hlbší pohľad na behaviorálne dôsledky bolesti/katastrofizácie na úroveň aktivity by mohol byť opodstatnený

Záverečné posolstvá

Táto štúdia sledovala ľudí s chronickou plantárnou bolesťou päty počas jedného roka a zistila, že ich zotavenie z bolesti bolo výrazne horšie, ak uvádzali zhoršujúce sa negatívne myšlienky o svojej bolesti (katastrofizácia) alebo zhoršujúce sa príznaky súvisiace s nervom (neuropatická bolesť). Naznačuje to, že pre dlhodobé riešenie bolesti je oveľa dôležitejšie zmýšľanie pacienta a jeho neurogénny profil než tradičné faktory, ako je jeho BMI, sila členka alebo všeobecná bolesť viacerých miest. Najväčšou hrozbou pre platnosť záverov je, že štúdia je pozorovacia. Ukazuje len, že tieto faktory sú spojené so zlými výsledkami; nedokazuje, že sú príčinou.

Odkaz

Rogers J, Jones G, Wills K, Winzenberg T. Pain Catastrophizing Beliefs and Neuropathic Symptoms Are Associated With a Poorer Long-Term Recovery in Chronic Plantar Heel Pain (Katastrofizujúce presvedčenie o bolesti a neuropatické príznaky sú spojené s horším dlhodobým zotavením pri chronickej plantárnej bolesti päty): Kohortová štúdia. Phys Ther. 2025 Nov 29;105(12):pzaf134. doi: 10.1093/ptj/pzaf134. PMID: 41206644; PMCID: PMC12708338.