Úvod

Rakovina je po kardiovaskulárnych ochoreniach druhou najčastejšou príčinou úmrtí a jej záťaž stále narastá. Aj keď genetika môže zohrávať dôležitú úlohu, vplyv faktorov životného štýlu je všeobecne známy. Zdravá strava a pravidelná fyzická aktivita sa odporúčajú na zníženie rizika rakoviny a zlepšenie prežívania, pretože nadváha a nečinnosť významne prispievajú k vzniku nádorov. Vzájomný vzťah medzi hmotnosťou a aktivitou zostáva neznámy. Preto sa v tejto štúdii skúmal vzťah medzi týmito dvoma premennými a rizikom vzniku rakoviny.

Metódy

Použili sa údaje z britskej Biobanky, veľkej prospektívnej kohorty, ktorá obsahuje sociodemografické informácie, informácie o životnom štýle a fenotypových charakteristikách. Sledovali sa osoby vo veku 40-69 rokov, ktoré absolvovali fyzické a funkčné hodnotenia, rozhovory, dotazníky a odovzdali biologické vzorky.

Analýza sa zamerala na vzťah medzi obvodom pása ako mierou abdominálnej obezity a plnením odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) týkajúcich sa fyzickej aktivity na riziko vzniku rakoviny v budúcnosti.

• Obvod pása sa meral na najmenšej časti trupu alebo na pupku počas výdychu.
• Fyzická aktivita sa merala pomocou krátkej formy Medzinárodného dotazníka fyzickej aktivity (IPAQ). Údaje IPAQ sa použili na odhad metabolických ekvivalentov hodnôt úloh (MET) podľa kompendia Ainswortha a kol. 2011. Stredne náročné aktivity (4,0 MET) a intenzívne fyzické aktivity (8,0 MET) boli vynásobené ich trvaním a frekvenciou, aby sa vypočítali MET-hodiny za týždeň.

Analyzoval sa súbor údajov viac ako 315 000 osôb. Účastníci boli klasifikovaní podľa prahových hodnôt WHO pre abdominálnu obezitu (obvod pása >88 cm u žien a >102 cm u mužov) a dostatočnú úroveň aktivity za týždeň (>10 METs hodín/týždeň): 4 MET x 150 minút/60 minút).

Výsledkom tejto klasifikácie boli 4 podskupiny:

1. Štíhlosť brucha a dostatočná fyzická aktivita (referenčná skupina)
2. Chudosť brucha a nedostatočná fyzická aktivita
3. Abdominálna obezita a dostatočná fyzická aktivita
4. Abdominálna obezita a nedostatočná fyzická aktivita

Jednotlivci v britskej biobanke boli sledovaní prostredníctvom prepojenia s bežnými údajmi o zdravotnej starostlivosti a národnými registrami úmrtí. Každá diagnóza rakoviny bola zaregistrovaná a použitá na analýzy.

Výsledky

Z rozsiahlej databázy bolo zaradených 315 457 osôb, ktoré boli sledované v priebehu času. Takmer polovicu vzorky tvorili ženy (48,1 %) a priemerný vek účastníkov na začiatku štúdie bol 56,1 roka.

Na začiatku štúdie sa zistilo, že skupina definovaná na základe štíhlosti brucha a dostatočnej fyzickej aktivity mala lepšie stravovacie návyky a nižšiu mieru sedavého správania a fajčenia v porovnaní so skupinou s obezitou brucha a nedostatočnou fyzickou aktivitou.

Počas sledovaného obdobia 10,9 roka sa u 29 710 osôb vyskytol primárny zhubný nádor. Skupina s abdominálnou obezitou mala zvýšené riziko vzniku rakoviny (HR = 1,11, 95%CI 1,09 až 1,14) v porovnaní s referenčnou skupinou. Na druhej strane, nedostatočná úroveň fyzickej aktivity tiež zvyšovala riziko vzniku rakoviny (HR=1,05, 95%CI 1,02 až 1,07) v porovnaní s dostatočnou úrovňou fyzickej aktivity.

Spoločné súvislosti obvodu pása a úrovne fyzickej aktivity s celkovým rizikom rakoviny sú uvedené v tabuľke 2. Riziko rakoviny sa zvýšilo u ľudí s abdominálnou obezitou bez ohľadu na úroveň ich fyzickej aktivity, hoci u tých, ktorí dosahovali dobrú úroveň fyzickej aktivity, sa riziko o niečo znížilo (HR=1,11, 95%CI 1,08 až 1,15) v porovnaní s tými, ktorí mali nedostatočnú úroveň fyzickej aktivity (HR=1,15, 95%CI 1,11 až 1,19). Samotná štíhlosť brucha bez fyzickej aktivity však nestačí, keďže HR = 1,04 (95%CI 1,01 až 1,07).

Analýzy citlivosti potvrdili tieto zistenia. Ukázalo sa, že medzi obvodom pása a fyzickou aktivitou neexistuje žiadny multiplikačný efekt.

Otázky a myšlienky

Dôležité je, že táto štúdia sa neopierala o index telesnej hmotnosti (BMI), ale o obvod pása, ktorý je lepší na pochopenie toho, kde je rozložená nadbytočná telesná hmotnosť ľudí. Vysoký obvod pása meria najmä abdominálnu obezitu (viscerálny tuk) a súvisí s metabolickými problémami, ako je inzulínová rezistencia, zápal a hormonálna nerovnováha, čo sú faktory, ktoré pravdepodobne prispievajú k vzniku rakoviny. BMI môže byť nespoľahlivý, najmä v prípade svalnatých jedincov, a zmeny v zložení tela súvisiace s vekom (nárast tukovej hmoty a pokles svalovej hmoty napriek zachovaniu rovnakej hmotnosti). Pri väčšej aktivite môže niekto stratiť tukovú hmotu a zvýšiť svalovú hmotu, ale BMI môže zostať rovnaký.

Pomery rizika odhalili relevantné zvýšenie celkového rizika rakoviny, ktoré sa však niektorým môže zdať malé. Odhaduje sa, že abdominálna obezita v kombinácii s nedostatočnou aktivitou predstavuje 2 % všetkých prípadov rakoviny. Keď sa však autori zamerali na rakovinu súvisiacu s obezitou a nečinnosťou, riziko sa výrazne zvýšilo. Niektoré typy rakoviny sú úzko spojené s nečinnosťou a nadváhou. Patrí medzi ne rakovina pažeráka (adenokarcinóm), hrubého čreva, pečene, endometria a postmenopauzálny karcinóm prsníka. V prípade týchto špecifických druhov rakoviny boli výsledky v porovnaní s referenčnou skupinou výraznejšie:

• U osôb s abdominálnou obezitou, ktoré boli dostatočne aktívne, bol HR 1.38 (95 % CI 1,30 až 1,47). To znamená o 38 % vyššie riziko vzniku rakoviny súvisiacej s obezitou a nečinnosťou
• U osôb s abdominálnou obezitou a nedostatočnou aktivitou bol HR 1.48 (95 % CI 1,39 až 1,58). Znamená to 48 % zvýšené riziko rakoviny súvisiacej s obezitou a nečinnosťou.

Odhaduje sa, že abdominálna obezita spolu s nečinnosťou predstavujú 6,1 % prípadov rakoviny súvisiacej s obezitou a nečinnosťou.

V analýzach citlivosti sa vylúčili prvé 2 a 5 rokov sledovania, aby sa vyriešil problém spätnej príčinnosti. Obrátená príčinná súvislosť znamená, že na rozdiel od toho, čo by ste možno očakávali, premenná A nespôsobuje premennú B, ale je to naopak. V tejto štúdii boli vylúčené prvé 2 a 5 rokov sledovania, pretože autori sa chceli vyhnúť nesprávnemu záveru, že menšia fyzická aktivita alebo zvýšená abdominálna obezita viedli k rakovine, hoci to bolo naopak.

To je obzvlášť dôležité, pretože v pozorovacích štúdiách, ako je táto, kde výskumníci pozorujú asociácie namiesto priamej manipulácie s premennými (ako v kontrolovanom experimente), vždy existuje obava z reverznej kauzality. To znamená, že namiesto toho, aby expozícia (obvod pása alebo fyzická aktivita) spôsobila výsledok (rakovinu), výsledok môže byť v skutočnosti ovplyvnený expozíciou.

Napríklad:

• Mohlo by sa zdať, že vysoký obvod pása spôsobuje rakovinu. Ale čo ak sa u niekoho objaví včasná, nediagnostikovaná rakovina, ktorá spôsobí, že bude menej aktívny a priberie? V tomto prípade môže byť príčinou vysokého obvodu pása rakovina, nie naopak.
• Mohlo by sa zdať, že nízka fyzická aktivita spôsobuje rakovinu. Ale čo ak niekto začne pociťovať príznaky nediagnostikovanej rakoviny, čo ho vedie k zníženiu úrovne fyzickej aktivity? Opäť platí, že rakovina ovplyvňuje fyzickú aktivitu, nie naopak.

Aby výskumníci vyriešili tento potenciálny problém, vykonali analýzu citlivosti, v rámci ktorej vylúčili účastníkov, u ktorých sa rakovina objavila počas prvých 2 rokov a potom počas prvých 5 rokov sledovania. Je to dôležité, aby ste sa vyhli nesprávnym predpokladom.

• Včasná diagnostika rakoviny: Ak sa u niekoho objaví rakovina veľmi skoro po začiatku štúdie, je pravdepodobnejšie, že rakovina bola prítomná (aj keď nediagnostikovaná) už na začiatku štúdie a ovplyvňovala jeho obvod pása alebo fyzickú aktivitu.
• Vylúčenie skorých prípadov: Vylúčením týchto skorých prípadov rakoviny výskumníci v podstate vylúčili osoby, u ktorých je reverzná príčinná súvislosť pravdepodobnejšia. To im umožní získať jasnejší obraz o potenciálnej príčinnej súvislosti medzi obvodom pása/fyzickou aktivitou a rakovinou.

Keďže výsledky štúdie zostali konzistentné aj po vylúčení týchto skorých prípadov rakoviny, zistené súvislosti sú pravdepodobne spôsobené tým, že obvod pása a fyzická aktivita ovplyvňujú riziko rakoviny, a nie naopak. Keď teda vylúčili ľudí, ktorí dostali rakovinu veľmi skoro po začiatku štúdie (ktorí už mohli mať rakovinu, ktorá ovplyvňovala ich hmotnosť alebo aktivitu), súvislosť medzi obvodom pása/aktivitou a rakovinou stále pretrvávala. To znamená, že je pravdepodobnejšie, že tieto veci majú vplyv na riziko vzniku rakoviny, a nie naopak. Tento typ analýzy citlivosti je kľúčovým krokom v pozorovacích štúdiách na zvýšenie dôvery v zistenia a riešenie potenciálnych skreslení, ako je napríklad reverzná kauzalita.

Ďalšie analýzy citlivosti sa zaoberali vplyvom toho, že ľudia nikdy nefajčili, na riziko vzniku rakoviny, vplyvom množstva skonzumovaného alkoholu na riziko vzniku rakoviny, vplyvom úrovne fyzickej aktivity zistenej akcelerometrom namiesto úrovne fyzickej aktivity uvádzanej účastníkmi, vplyvom efektívneho dodržiavania WHO odporúčanej úrovne 150 minút stredne intenzívnej až intenzívnej fyzickej aktivity týždenne, vplyvom pohlavia, vplyvom rakoviny súvisiacej s obezitou a rakoviny súvisiacej s nečinnosťou, a najmä súvislými, a nie dichotomickými úrovňami fyzickej aktivity, aby sa lepšie definovali vzťahy medzi dávkou a odpoveďou. Všetky analýzy citlivosti potvrdili zistenia primárnej analýzy.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Použitie takého veľkého súboru údajov posilňuje zistenia, ale ako v každej štúdii, aj tu sa objavujú určité obmedzenia. Dôležité je zdôrazniť meranie obvodu pása a fyzickej aktivity na začiatku štúdie. Tieto premenné sa samozrejme mohli v priebehu rokov sledovania zmeniť, ale tieto zmeny neboli v analýzach zohľadnené. Podobne aj údaje z britskej biobanky mali nízku mieru odpovedí a ľudia, ktorí odpovedali, mali pravdepodobne relatívne vysokú úroveň fyzickej aktivity (výberové skreslenie). To môže znamenať, že skutočná situácia môže byť ešte horšia, ako sa tu odhaduje.

Podskupina viac ako 72 000 ľudí poskytla 7-dňové údaje z akcelerometra týkajúce sa ich fyzických aktivít. U väčšiny ľudí sa na analýzu úrovne fyzickej aktivity použili subjektívne dotazníky IPAQ. Samozrejme, údaje založené na IPAQ môžu podliehať skresleniu pri spomínaní a podávaní správ, ale autori použili tieto subjektívne údaje IPAQ a vykonali analýzy citlivosti s použitím objektívnych údajov akcelerometra v podskupine účastníkov. Tieto analýzy odhalili konzistentné výsledky:

• Pomer rizika pre skupinu s abdominálnou obezitou a nedostatočnou fyzickou aktivitou bol pri použití údajov z akcelerometra HR=1,22 (95%CI 1,10 až 1,36).
• Tento pomer rizík bol v podobnom rozsahu a v rovnakom smere ako pomer rizík získaný na základe údajov IPAQ, ktoré poskytli pacienti sami (HR 1,15, 95 % CI 1,11 až 1,19).

Záverečné posolstvá

Nedodržiavanie odporúčaní WHO týkajúcich sa obvodu pása (>88 cm u žien a >102 cm u mužov) zvyšuje riziko rakoviny o 11 % a nedodržiavanie odporúčaní týkajúcich sa fyzickej aktivity (aspoň 150 minút stredne intenzívnej až intenzívnej fyzickej aktivity týždenne) vedie k zvýšeniu rizika rakoviny o 5 %. Kombinované nedodržiavanie pokynov týkajúcich sa obvodu pása a fyzickej aktivity zvyšuje riziko vzniku rakoviny o 15 %.

Bez ohľadu na genetické predispozičné faktory možno riziko vzniku rakoviny výrazne zmeniť udržiavaním zdravej hmotnosti počas celého života a pravidelnou týždennou fyzickou aktivitou. Aj keď niekto dodržiava odporúčania týkajúce sa fyzickej aktivity, obezita na bruchu stále výrazne zvyšuje riziko vzniku určitých druhov rakoviny. Tieto informácie by sa mali využiť na zdôraznenie významu regulácie hmotnosti, najmä zníženia množstva brušného tuku, v stratégiách prevencie rakoviny u pacientov. Tieto informácie môžeme využiť na to, aby sme pacientom vysvetlili, že aj keď sú fyzicky aktívni, veľký obvod pása ich stále vystavuje vyššiemu riziku a že je nevyhnutné venovať sa obom faktorom.

Odkaz

Bohmann P, Stein MJ, Amadou A, Baurecht H, Fervers B, Fontvieille E, Freisling H, Friedenreich C, Konzok J, Peruchet-Noray L, Leitzmann MF, Sedlmeier AM, Weber A. WHO guidelines on waist circumference and physical activity and their joint association with cancer risk. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):360-366. doi: 10.1136/bjsports-2024-108708. PMID: 39843229; PMCID: PMC11874282.