Úvod

Chronická nešpecifická bolesť krku je rozšíreným ochorením, ktoré vedie k značnej invalidite a zvýšeným nákladom na zdravotnú starostlivosť. Hoci sa bežne používajú tradičné prístupy fyzikálnej terapie, ako sú cvičenia v rozsahu pohybu a pasívne metódy, nové dôkazy naznačujú, že manuálna terapia v kombinácii s terapeutickým cvičením môže priniesť lepšie výsledky. Základné adaptácie mozgu pri bolestiach krku súvisiace s týmito zásahmi však stále nie sú dostatočne preskúmané.

Všeobecne sa uznáva, že chronická bolesť je spojená s poruchami adaptácie centrálneho nervového systému (CNS), ktoré prispievajú k pretrvávajúcej bolesti a dysfunkcii. Ukázalo sa, že manuálna terapia moduluje bolesť prostredníctvom neurofyziologických účinkov, zatiaľ čo terapeutické cvičenie môže pomôcť desenzibilizovať CNS. Pochopenie toho, ako tieto liečby ovplyvňujú adaptáciu mozgu pri bolesti krku a spracovaní bolesti, je nevyhnutné na optimalizáciu rehabilitačných stratégií a zlepšenie výsledkov pacientov.

Ciele štúdie

Cieľom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo:

• Skúmajte, ako manuálna terapia v kombinácii s cvičením ovplyvňuje adaptáciu mozgu u pacientov s bolesťami krku (napr. hrúbku a objem kortikálnej kôry) v porovnaní s bežnou fyzikálnou terapiou.
• Zhodnoťte klinické zlepšenie bolesti, zdravotného postihnutia, psychologických symptómov, krčnej pohyblivosti a svalovej sily.
• Preskúmajte rozdiely v štruktúre mozgu medzi pacientmi s výrazným zmiernením bolesti (≥ 50 %) a pacientmi s minimálnym zlepšením.
• Preskúmajte potenciálne korelácie medzi zmenami mozgu a klinickými výsledkami.

Predpokladalo sa, že manuálna terapia v kombinácii s cvičením bude účinnejšie meniť oblasti mozgu súvisiace s bolesťou ako bežná fyzikálna terapia, čo povedie k väčšiemu klinickému zlepšeniu.

Metódy

V tejto štúdii sa použil paralelný dizajn randomizovanej kontrolovanej štúdie s jedným zaslepeným subjektom.

Účastníci

Dospelí (18-59 rokov) s chronickou nešpecifickou bolesťou krku (≥ 3 mesiace, VAS ≥ 35 mm na 100 mm VAS) boli vybraní prostredníctvom nemocníc, kliník a sociálnych médií. Medzi vylučovacie kritériá patrili predchádzajúce zranenie/operácia krku, neurologické alebo muskuloskeletálne poruchy, metabolické stavy, psychiatrické poruchy, BMI ≥ 25, kontraindikácie MRI alebo fyzioterapia v poslednom roku.

Randomizácia a zaslepenie

Účastníci boli náhodne zaradení (1:1) do intervenčnej alebo kontrolnej skupiny pomocou počítačom vytvorených sekvencií, rozvrstvených podľa veku a pohlavia. Nezávislí hodnotitelia a analytici MRI boli zaslepení voči rozdeleniu do skupín.

Intervencie

Intervenčná skupina: Účastníci absolvovali mobilizáciu krčnej chrbtice a progresívny cvičebný program zameraný na krčné a ramenné svaly, držanie tela a funkciu. Manuálna terapia sa zamerala na najsymptomatickejší krčný segment určený na základe posúdenia fyzioterapeutom. Cvičenia zahŕňali tréning krčných flexorov/extenzorov, posilňovanie axioskapulárneho svalstva a posturálne korekcie s progresiou opakovaní, smeru a záťaže. Sedenia sa konali dvakrát týždenne (30-40 minút) počas 10 týždňov, pričom sa denné domáce cvičenia zaznamenávali do denníka. Na zabezpečenie konzistentnosti absolvovali fyzioterapeuti trojdňové školenie.

Kontrolná skupina: Absolvoval bežnú fyzikálnu terapiu (modality, cvičenia na krčnú chrbticu, strečing) dvakrát týždenne počas 10 týždňov.

Merania výsledkov

Primárny výsledok: Zmeny štruktúry mozgu (hrúbka a objem kôry) hodnotené pomocou MRI (analýza FreeSurfer). Táto metóda automaticky identifikovala a mapovala rôzne mozgové štruktúry pomocou dvoch osvedčených atlasov mozgu (Desikan-Killiany a Destrieux).

Na základe predchádzajúceho výskumu sa zamerali na špecifické oblasti mozgu, a to aj bilaterálne:

• Primárna motorická kôra (M1) - podieľa sa na kontrole pohybu
• Insula - súvisí s vnímaním bolesti a spracovaním emócií
• Prefrontálna kôra (PFC) - zohráva úlohu pri rozhodovaní a regulácii bolesti
• Predná cingulárna kôra (ACC) - podieľa sa na spracovaní bolesti a emocionálnych reakciách
• Precuneus - súvisí so sebauvedomovaním a kognitívnymi funkciami
• Primárna somatosenzorická kôra (S1) - spracováva zmyslové informácie, ako je dotyk a bolesť
• Thalamus - kľúčové reléové centrum pre zmyslové a bolestivé signály

 Sekundárne výsledky: V štúdii sa merali rôzne aspekty bolesti a funkcie krku pomocou týchto metód:

Intenzita bolesti krku: Meria sa pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS) 0-100 mm, kde 0 = žiadna bolesť a 100 = najhoršia predstaviteľná bolesť.

Postihnutie krku: Hodnotí sa pomocou thajskej verzie indexu postihnutia krku (NDI), pričom vyššie skóre znamená väčšie postihnutie.

Úzkosť a depresia: Hodnotí sa pomocou thajskej verzie Škály nemocničnej úzkosti a depresie (HADS), kde vyššie skóre znamená horšie príznaky.

Rozsah pohybu krčnej chrbtice (ROM): Meranie vo všetkých smeroch (flexia, extenzia, bočná flexia a rotácia) pomocou goniometra CROM. Každý pohyb sa zaznamenal trikrát a použil sa priemer.

Sila krčných svalov: Testovalo sa pomocou ručného dynamometra, pričom sa trikrát merala sila kraniokrurálnych svalov, pričom sa zaznamenala najvyššia hodnota.

Štatistická analýza

Na zhrnutie demografických údajov účastníkov a základných údajov/údajov po liečbe sa použila opisná štatistika.

Analýza štruktúry mozgu: Rozdiely v kortikálnom objeme a hrúbke sa hodnotili pomocou softvéru FreeSurfer s použitím korekcií pre viacnásobné porovnávanie (metódy FDR a TFCE), pričom štatistická významnosť bola stanovená na p < 0,05.

Porovnanie skupín:

• ANCOVA (upravená podľa východiskových hodnôt) testovala rozdiely medzi skupinami v oblastiach záujmu mozgu (ROI) a v ďalších výsledkoch.
• Všeobecný lineárny zmiešaný model analyzoval zmeny v rámci každej skupiny.
• Veľkosť účinku sa uvádzala pomocou parciálneho eta štvorca (η²p) s prahovými hodnotami 0,01 (malý), 0,06 (stredný) a 0,14 (veľký).

Analýza respondentov: Účastníci s ≥ 50 % znížením bolesti boli klasifikovaní ako respondenti a účastníci s < 50 % znížením ako nereagujúci. Zmeny v mozgu sa medzi týmito skupinami porovnávali pomocou Mannovho-Whitneyho U testu.

Súvislosti: Vzťahy medzi zmenami mozgu a klinickými charakteristikami (bolesť, postihnutie, psychologické symptómy) sa analyzovali pomocou Pearsonovej korelácie.

Ďalšie podrobnosti o štatistických metódach použitých v tejto štúdii nájdete v časti "Talk nerdy to me".

Výsledky

Účastníci a intervencie

Štúdia prebiehala od novembra 2022 do februára 2024, pričom do nej bolo zaradených 52 účastníkov z 367 dobrovoľníkov bez straty sledovania.

Intervenčná skupina: Absolvovali 20 sedení počas 10 týždňov (jeden účastník absolvoval 19 sedení). Viac ako 80 % dodržiavanie domácich cvičení a žiadna ďalšia liečba.

Kontrolná skupina: Absolvoval bežnú fyzikálnu terapiu. Traja účastníci (11,54 %) užívali NSAID a dvaja (7,69 %) masáže. Nevyskytli sa žiadne významné nežiaduce udalosti.

Primárne výsledky

Zmeny štruktúry mozgu :

Intervenčná skupina: Zvýšená kortikálna hrúbka a objem v niektorých oblastiach mozgu v porovnaní s kontrolami (s výnimkou špecifických oblastí, kde došlo k poklesu).

Analýza oblastí záujmu (ROI):

• Zvýšená hrúbka v oboch hemisférach ACC.
• Znížená hrúbka v ľavom PFC, ľavom/pravom S1 a ľavom/pravom precuneus.
• Kontrolná skupina vykazovala kortikálne stenčenie v ľavom S1, ľavom M1 a pravom precuneu.
• V žiadnej zo skupín nedošlo k významným zmenám objemu kôry.

ANCOVA analýza: Intervenčná skupina vykazovala väčšie kortikálne zhrubnutie v ľavej/pravej ACC a ľavej M1 v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Sekundárne výsledky

V oboch skupinách došlo k zlepšeniu intenzity bolesti krku, postihnutia krku, psychologických symptómov, krčnej ROM a svalovej sily. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

Analýza ANCOVA ukázala, že intervenčná skupina zaznamenala významne väčšie zlepšenie intenzity bolesti krku, zdravotného postihnutia a rozsahu pohybu krčnej chrbtice (všetky smery) v porovnaní s kontrolnou skupinou (p < 0,05), pričom veľkosť účinku (η2p) sa pohybovala od strednej po veľkú (0,09 až 0,33).

Žiadne významné rozdiely medzi skupinami v psychologických symptómoch (úzkosť/depresia) alebo v sile krčných svalov. (p > 0.05).

Zmeny mozgu a klinické zlepšenie intenzity bolesti krku

U 80,77 % (42 účastníkov) došlo k ≥ 50 % zlepšeniu intenzity bolesti (25 intervenčných vs. 17 kontrola). Viac respondentov v intervenčnej skupine (p = 0,01).

Respondenti ( ≥ 50 % zlepšenie intenzity bolesti) vykazovali:

Znížená hrúbka ľavej S1 a pravej PFC.Zvýšený objem pravého inzulínu.Nereagujúci pacienti (<50% zlepšenie intenzity bolesti) vykazovali:

Zvýšená hrúbka ľavého S1 a objem pravého PFC.Znížený objem pravého inzuláru.Zníženie intenzity bolesti negatívne korelovalo s hrúbkou kortikálnych štruktúr v ľavom ACC, PFC, M1 a objemom ľavého S1, ľavého M1 a pravého inzuláru.

Zníženie postihnutia korelovalo so zmenami objemu pravého talamu.

Žiadna korelácia medzi psychologickými zmenami a zmenami štruktúry mozgu.

Kľúčové zistenia

• Intervencia viedla k významným zmenám v štruktúre mozgu a k lepším klinickým výsledkom (zníženie bolesti, zlepšenie funkcií).
• Väčšie kortikálne zhrubnutie v kľúčových oblastiach súvisí so spracovaním bolesti.
• U respondérov sa vyskytli výrazné zmeny v štruktúre mozgu v porovnaní s respondérmi, ktorí na liečbu nereagovali.
• Zlepšenie bolesti krku a zdravotného postihnutia súviselo so špecifickými zmenami v mozgu, ale psychologické zlepšenie nie.

Otázky a myšlienky

Hodnotenie bolesti je vzhľadom na jej subjektívnu povahu zložité. Podľa Toussignant-Laflammeho modelu bolesti je bolesť multifaktoriálna, ovplyvnená kombináciou biologických, psychologických, sociálnych a environmentálnych faktorov. Štúdia sa však pri meraní bolesti vo veľkej miere spolieha na vizuálnu analógovú škálu (VAS), ktorá je veľmi subjektívna a nemusí úplne zachytiť komplexnosť bolesti. Navrhovaná klasifikácia pacientov na pacientov s < 50 % alebo > 50 % znížením bolesti príliš zjednodušuje prežívanie bolesti a nemusí adekvátne odrážať rôzne príčiny bolesti.

Toussignantov-Laflammov model zdôrazňuje, že environmentálne, kontextové a kognitívne faktory zohrávajú významnú úlohu pri vnímaní bolesti, avšak tieto faktory boli v tejto štúdii nedostatočne hodnotené. Výsledky mohli ovplyvniť napríklad faktory, ako sú presvedčenie pacienta, sociálny kontext a environmentálne stresory, ktoré však neboli systematicky hodnotené. Je známe, že psychologické alebo psychosociálne faktory, často označované ako "žlté vlajky" (napr. strach z pohybu, úzkosť alebo depresia), ovplyvňujú vnímanie bolesti a zotavenie, ale neboli dostatočne preskúmané. Tento nedostatok zohľadnenia mätúcich premenných obmedzuje schopnosť štúdie plne vysvetliť mechanizmy, ktoré stoja za zmiernením bolesti alebo reakciou na liečbu.

Okrem toho je u pacientov trpiacich chronickou bolesťou centrálna senzibilizácia dobre známym mechanizmom, ktorý bolesť udržiava. Centrálna senzibilizácia zahŕňa zvýšenú citlivosť centrálneho nervového systému na signály bolesti, čo často vedie k zosilneným reakciám na bolesť. Zahrnutie hodnotenia centrálnej senzibilizácie, ako je napríklad inventár centrálnej senzibilizácie (CSI), by poskytlo cenné klinické poznatky o jej potenciálnej korelácii so štrukturálnymi zmenami mozgu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii sa použil robustný štatistický rámec na analýzu štrukturálnych zmien mozgu a ich vzťahu ku klinickým symptómom. Výskumníci merali hrúbku kôry a objem mozgu v tisícoch voxelov (malé 3D jednotky používané pri zobrazovaní mozgu), pričom na kontrolu podielu falošne pozitívnych výsledkov použili korekciu FDR (False Discovery Rate). FDR hodnotí p-hodnoty a upravuje prah významnosti, čím zabezpečuje nízku mieru falošne pozitívnych výsledkov pri zachovaní citlivosti. Na zlepšenie detekcie priestorovo rozšírených efektov sa použilo bezprahové rozšírenie zhlukov (TFCE), ktoré identifikuje zhluky voxelov bez toho, aby vyžadovalo ľubovoľné prahové hodnoty, a spresňuje výsledky zameraním sa na zmysluplné vzory v údajoch. Pre dodatočnú prísnosť bola použitá korekcia Family-Wise Error (FWE), ktorá zabezpečila veľmi nízku pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov v celom súbore údajov. Táto kombinácia metód (FDR, TFCE a FWE) poskytla vysokú spoľahlivosť zistení.

Rozdiely medzi skupinami v štruktúre mozgu a sekundárnych výsledkoch (napr. intenzita bolesti, rozsah pohybu) sa analyzovali pomocou analýzy kovariancie (ANCOVA) s východiskovými hodnotami ako kovariátami. Zmeny v rámci skupín v priebehu času sa hodnotili pomocou všeobecného lineárneho zmiešaného modelu (GLMM), ktorý zohľadňoval opakované merania. Veľkosť účinkov intervencie bola kvantifikovaná pomocou čiastočného Eta Squared (η2ₚ) s prahovými hodnotami pre malé (0,01), stredné (0,06) a veľké účinky (0,14+). Účastníci boli klasifikovaní ako respondenti (≥ 50 % zníženie bolesti) alebo non-respondenti a Mann-Whitneyho U testy porovnávali zmeny štruktúry mozgu medzi týmito skupinami. Nakoniec sa Pearsonove korelačné koeficienty použili na preskúmanie súvislostí medzi štrukturálnymi zmenami mozgu a klinickými výsledkami (napr. intenzita bolesti, postihnutie, psychologické symptómy).

Hoci štatistické metódy boli prísne, je dôležité poznamenať, že štúdia skúmala len korelácie, nie príčinné súvislosti. Je potrebný ďalší výskum, aby sa preskúmali mechanizmy, ktoré sú základom adaptácie centrálneho nervového systému (CNS) v dôsledku manuálnej terapie a špecifických cvičebných intervencií.

Posolstvá na cestu domov

Štruktúra mozgu a bolesť - Zmeny v hrúbke a objeme mozgovej kôry boli spojené so zmenami intenzity bolesti a postihnutia, čo naznačuje, že centrálne mechanizmy prispievajú k muskuloskeletálnej bolesti.

Responder vs. Rozdiely medzi pacientmi, ktorí nereagovali na liečbu - u pacientov, ktorí dosiahli výrazné zníženie bolesti (≥ 50 %), sa tiež prejavili výrazné zmeny v štruktúre mozgu, čo posilňuje myšlienku, že účinná rehabilitácia presahuje fyzické zlepšenie.

Optimalizácia liečebného prístupu - Štúdia naznačuje, že kombinácia manuálnej terapie a cvičenia je pri nešpecifickej chronickej bolesti krku účinnejšia ako bežná fyzioterapia. Rámec Maitlandovej manuálnej terapie poskytuje pevný východiskový bod, zatiaľ čo predpis cvičenia by mal byť individuálny na základe dôkladného hodnotenia pacienta.

Komplexné posúdenie pacienta - Terapeuti by mali posúdiť psychosociálne faktory, ktoré prispievajú k bolesti (žlté vlajky), pomocou nástrojov, ako je napríklad dotazník StarT Back Questionnaire, Tampa Scale for Kinesiophobia alebo Pain Catastrophizing Scale. Okrem toho môže zohľadnenie environmentálnych faktorov počas subjektívneho hodnotenia pomôcť spresniť stratégie liečby.

Odkaz

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Účinky manuálnej terapie v kombinácii s terapeutickým cvičením na štruktúru mozgu u pacientov s chronickou nešpecifickou bolesťou krku: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract