Úvod

Približne 1 z 3 pacientov s osteoartrózou kolena (KOA) nedosiahne klinicky významnú úľavu od bolesti pri cvičení v súlade s odporúčaniami. Ak ste už mali pacienta s KOA, ktorý nereagoval ani na správne dávkovaný program, jednou z príčin môže byť senzitizácia bolesti. Štrukturálne poškodenie na zobrazovacích vyšetreniach často nezodpovedá závažnosti príznakov a u určitej skupiny pacientov sa pozoruje zmenené spracovanie bolesti (nižšie prahy tlakovej bolesti, zosilnená časová sumácia), ktoré zrejme oslabuje ich odpoveď na štandardnú cvičebnú terapiu.

Čo teda robiť s pacientmi, ktorí na liečbu nereagujú? Táto štúdia skúmala behaviorálne odstupňovanú aktivitu (BGA) – zásadne odlišný prístup, ktorý upúšťa od predpisovaných cvičebných protokolov a namiesto nich využíva postupné, na ciele zamerané zapájanie sa do zmysluplných každodenných činností. Namiesto otázky „akú záťaž toto koleno znesie?“ sa BGA pýta: „Čo chce pacient znovu zvládať a ako mu to pomôžeme dosiahnuť bez zhoršenia ťažkostí?“ Pre klinikov, ktorí pracujú s pacientmi, u ktorých sa pokrok zastavil alebo sa ich stav pri štandardnom cvičení zhoršuje, táto štúdia prináša prvý pohľad na to, či BGA môže priniesť posun — a či ho dosahuje skutočnou zmenou samotnej senzibilizácie na bolesť.

Metódy

V tejto štúdii sa uskutočnilo jednoramenné skúšanie bez kontrolnej skupiny. Štúdia zahŕňala ženy staršie ako 50 rokov s rádiograficky potvrdenou osteoartrózou kolena (KOA; stupeň ≥2 podľa Kellgrenovej-Lawrenceovej škály), ktoré mali pretrvávajúcu bolesť kolena dlhšie ako 6 mesiacov. Predtým absolvovali 3-mesačný cvičebný program v súlade s odporúčaniami, ktorý zahŕňal aeróbny tréning, silový tréning a neuromuskulárny tréning 3-krát týždenne po 40 minút, no nedosiahli zlepšenie bolesti na VAS aspoň o 30 %. Tento predchádzajúci cvičebný program vychádzal z odporúčaní, ale neobsahoval štandardizované postupy na postupné zvyšovanie aktivity s cieľom dosiahnuť zmenu správania.

Skúmaná intervencia pozostávala z 12-týždňového programu behaviorálne stupňovanej aktivity (BGA), definovaného ako individuálny plán aktivít založený na operantnom podmieňovaní. Program vychádzal z hlavnej ťažkosti každého pacienta a jeho osobných cieľov. Súčasťou bola aj edukácia o bolesti, ktorá prebiehala raz týždenne (~40 minút na sedenie). Program mal 3 fázy: úvodnú fázu, fázu liečby a fázu integrácie.

Hattori T a Matsubara T (2026) Senzibilizácia bolesti ako potenciálne ovplyvniteľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Úvodná fáza trvala jeden týždeň, počas ktorého sa hodnotila východisková úroveň aktivity a fyzioterapeuti posudzovali toleranciu záťaže pri konkrétnych činnostiach a strach z pohybu. Presvedčenia súvisiace s bolesťou sa skúmali pomocou modelu bludného kruhu. Fyzioterapeut spolu s pacientom stanovil dlhodobé a krátkodobé ciele v oblasti aktivity a vybral činnosti vhodné na postupné zvyšovanie záťaže. Na základe posúdenej tolerancie záťaže pri konkrétnych činnostiach sa pre každého účastníka stanovili časovo určené kvóty.

Liečebná fáza trvala 12 týždňov a prebiehala ambulantne raz týždenne približne 40 minút. Stanovené aktivity sa postupne zvyšovali podľa časového plánu, pričom sa ich kvóty systematicky zvyšovali s cieľom priblížiť sa k vopred určeným cieľom. Účastníci mali dodržiavať stanovené časové ciele bez toho, aby ich prekračovali alebo nedosahovali. Postup bolo možné dočasne prerušiť a pokračovať na nižšej úrovni len pri príznakoch naznačujúcich aktívnu zápalovú reakciu (vzplanutie). Denníky aktivít slúžili na zaznamenávanie každodenného výkonu, podporu sebamonitorovania a dodržiavania programu. Úspešné zapájanie sa do rozhovoru sa pozitívne posilňovalo.

Poslednou fázou intervenčného programu bola fáza integrácie, v ktorej sa aktivity s postupne zvyšovanou náročnosťou začlenili do každodenného života účastníkov. Podporovalo sa dlhodobé dodržiavanie týchto aktivít a udržanie dosiahnutých funkčných zlepšení.

Ako primárny sledovaný ukazovateľ sa použilo skóre KOOS. Minimálna významná zmena bola definovaná ako 12,4 bodu v subškále bolesti a 8,4 bodu v subškále aktivít každodenného života (ADL). Medzi sekundárne sledované ukazovatele patrili tlakový prah bolesti (PPT) v oblasti kolena a predlaktia, časová sumácia bolesti (TSP) a počet krokov meraný akcelerometrom počas 7 dní na začiatku a po intervencii.

• Pri meraní PPT sa tlak aplikoval na štyri štandardizované miesta okolo jabĺčka postihnutého kolena. Najnižší prah zo všetkých týchto miest (bod, pri ktorom bol tlak vnímaný ako bolestivý) sa použil ako ukazovateľ lokálnej mechanickej citlivosti na bolesť. PPT sa meral aj na predlaktí nad dlhým radiálnym vystieračom zápästia ako ukazovateľ citlivosti na bolesť v mieste vzdialenom od kolena. Vyššia hodnota PPT znamená, že možno zniesť väčší tlak, kým začne byť bolestivý, a teda poukazuje na nižšiu mechanickú citlivosť na bolesť.
• TSP sa merala v oblasti kolena s najnižším východiskovým PPT. Účastníci najprv ohodnotili bolesť spôsobenú jedným tlakovým podnetom na VAS v rozsahu 0 – 100. Keď doznievajúca bolesť úplne ustúpila, každú sekundu sa aplikovalo desať rovnakých tlakových podnetov. Po desiatom podnete účastník bolesť ohodnotil znova. TSP sa vypočítala odčítaním hodnotenia bolesti po prvom podnete od hodnotenia po desiatom podnete. Väčší kladný rozdiel znamená výraznejšie zosilnenie bolesti v reakcii na opakované podnety, zatiaľ čo pokles TSP znamená menšie zosilnenie bolesti. Intenzita tlaku sa prispôsobila PPT každého účastníka a TSP sa pri každom hodnotení merala iba raz, aby sa predišlo dlhotrvajúcim následným pocitom.

Hattori T a Matsubara T (2026) Senzibilizácia bolesti ako potenciálne ovplyvniteľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Výsledky

Z 32 pacientov, ktorí začali program, ho dokončilo 26 (medián veku 70,5 roka). Medzi pacientmi, ktorí program dokončili, a tými, ktorí ho nedokončili, neboli rozdiely vo veku, BMI ani trvaní bolesti. Dvadsať pacientov uviedlo, že pred začiatkom intervencie užívali NSAID podľa potreby pri zhoršení bolesti.

Hattori T a Matsubara T (2026) Senzibilizácia bolesti ako potenciálne ovplyvniteľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Zistili sa významné zlepšenia presahujúce minimálnu klinicky významnú zmenu pri:

– Bolesť podľa KOOS: +15,44 bodu (95 % IS 7,25 až 23,63)

– KOOS ADL: +11,78 bodu (95 % IS 2,12 až 21,44)

Ukazovatele senzibilizácie bolesti sa tiež zmenili očakávaným smerom: zvýšili sa prahové hodnoty tlakovej bolesti v oblasti kolena a predlaktia a znížila sa časová sumácia bolesti. Počet krokov sa zvýšil o +1 628,88 krokov/deň (95 % IS: 819,62 až 2 438,14)

Hattori T a Matsubara T (2026) Senzibilizácia bolesti ako potenciálne ovplyvniteľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

V korelačných analýzach východiskových meraní a zmien skóre KOOS súvisel so zlepšením v oblasti ADL (aktivity každodenného života) v dotazníku KOOS iba východiskový počet krokov (r = 0.43, p = 0.02). Východiskový stupeň KL, skóre synovitídy/lézií kostnej drene (BML) podľa MOAKS ani východiskové hodnoty PPT/TSP nevykazovali významnú súvislosť s klinickým zlepšením. Počas intervencie klesol podiel účastníkov užívajúcich NSAID zo 76,9 % (n=20) na 30,8 % (n=8).

Hattori T a Matsubara T (2026) Senzibilizácia bolesti ako potenciálne ovplyvniteľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792

Zdroj: Hattori & Matsubara, Front Pain Res. (2026)

Otázky a myšlienky

Účastníci v priemere uvádzali menšiu bolesť a menej obmedzení pri každodenných činnostiach. Bodové odhady zlepšenia v oboch skóre KOOS prekročili hodnoty minimálnej významnej zmeny, ktoré zvolili autori. To však neznamená, že každý účastník zaznamenal klinicky významné zlepšenie, pretože intervaly spoľahlivosti oboch priemerných zmien zasahovali pod príslušné prahové hodnoty minimálnej významnej zmeny. Výsledky teda poukazujú na štatisticky spoľahlivé priemerné zlepšenie, no menej presvedčivo potvrdzujú, že priemerný prínos prekročil klinický prah.

Účastníci zniesli vyšší tlak predtým, než začali pociťovať bolesť v kolene aj na predlaktí. Zosilňovanie bolesti (TSP) pri opakovanej tlakovej stimulácii sa tiež znížilo. Tieto výsledky ukazujú, že experimentálne merania lokálnej a rozšírenej citlivosti na bolesť sa počas intervencie zmenili. Ide o veľmi zaujímavé zistenie, ktoré by sa malo ďalej skúmať v budúcich zaslepených a kontrolovaných štúdiách.

Čo je príkladom časovo podmieneného prístupu k aktivite?

Napríklad, ak bolo cieľom pacienta nepretržite kráčať 30 minút, východiskový limit sa stanovil mierne pod jeho aktuálnou toleranciou chôdze, ktorá sa určila v úvodnej fáze. Čas chôdze sa potom každé tri dni predĺžil približne o jednu minútu, takže pacient mohol na konci 12-týždňového programu postupne dosiahnuť cieľových 30 minút. Pri voľnočasových a domácich aktivitách sa sledoval počet opakovaní alebo trvanie úlohy.

Obrázok 2 uvádza príklad: v úvodnej fáze môže pacient chodiť bez bolesti 1 minútu, nasledujúci deň 20 minút, deň nato 2 minúty, potom v ďalších dňoch 17 a 10 minút a v posledný deň týždňa 1 minútu. Program potom vypočíta priemer týchto aktivít, ktorý je 8,5 minúty, a uplatní „bezpečnostnú hranicu“ 30 %, čo predstavuje takmer 6 minút. Pacient má potom 3 dni chodiť každý deň 6 minút, ani viac, ani menej. Na štvrtý deň sa pridá približne 1,5 minúty, takže pacient potom v dňoch 4 – 6 chodí 7,5 minúty. Tento postupný nárast každé 3 dni pokračuje počas nasledujúcich týždňov, ak nedochádza k zhoršeniu príznakov, až kým sa nedosiahne vopred stanovený cieľ.

Môžeme dospieť k záveru, že behaviorálne odstupňovaná aktivita je vhodným postupom pre túto skupinu pacientov, ktorí nereagujú na liečbu?

Účastníci dostávali individuálne nastavenú progresiu aktivít, stanovovali si ciele, vzdelávali sa o bolesti, monitorovali svoj stav, dostávali pozitívne posilnenie a každý týždeň boli v kontakte s fyzioterapeutom. K zlepšeniu mohla prispieť ktorákoľvek z týchto zložiek, prípadne všetky. Štúdia neoddeľuje konkrétny vplyv progresie riadenej časom a keďže išlo o štúdiu s jednou skupinou, tento vplyv nemožno vyvodiť.

Napriek tomu výsledky prinášajú skutočne zaujímavý signál pre podskupinu, ktorú je notoricky ťažké liečiť: pacientov, u ktorých už štandardné cvičenie „zlyhalo“. Je zaujímavé, že sa PPT zlepšil lokálne aj na predlaktí a zároveň sa zlepšilo TSP. Môže to naznačovať, že BGA zapája periférne aj centrálne dráhy modulácie bolesti, a nielen zvyšuje toleranciu kolena.

Napriek tomu by som odolal pokušeniu vyvodiť záver, že BGA „desenzitizuje“ nervový systém. Ide o štúdiu s jedným ramenom bez kontrolnej skupiny. Opakované vystavenie QST môže samo osebe viesť k habituácii, ktorá napodobňuje skutočné zníženie senzibilizácie. V tejto štúdii však nedokážeme odlíšiť skutočný účinok liečby od regresie k priemeru, prirodzeného kolísania príznakov alebo jednoducho od zvýšenej pozornosti zdravotníckeho pracovníka počas 12 týždňov.

Z klinického hľadiska ma najviac zaujalo zistenie o korelácii (alebo skôr jej absencii): závažnosť nálezu na RTG, nálezy na MRI ani východisková senzibilizácia nepredpovedali, u koho dôjde k zlepšeniu. Predpovedal to iba počet krokov na začiatku. Zapadá to do širšieho vzorca pri rehabilitácii OA: to, čo ukáže snímka, často vypovie menej o odpovedi na liečbu než to, čo pacient každý deň skutočne robí. Ak je váš pacient s OA kolena, so zvýšenou citlivosťou a unavený z cvičenia, už pomerne aktívny, už to samo osebe môže byť lepším prognostickým znakom než čokoľvek, čo ukáže zobrazovacie vyšetrenie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Niekoľko metodologických poznámok, ktoré stojí za to spomenúť, než sa pre túto štúdiu príliš nadchnete. Po prvé, a čo je najdôležitejšie: ide o jednoramennú štúdiu bez porovnávacej skupiny, takže pozorované zmeny nemôžeme pripísať samotnej BGA. Autori to otvorene uvádzajú a celú diskusiu prezentujú ako prieskumnú — odporúčam, aby ste to tak vnímali aj vy.

Po druhé, výsledné ukazovatele QST (PPT, TSP) boli sekundárne a exploratívne a p-hodnoty neboli upravené na viacnásobné porovnávanie; Bonferroniho korekcia (α = 0,025) sa uplatnila iba pri dvoch primárnych výsledných ukazovateľoch KOOS. Pri šiestich testovaných výsledných ukazovateľoch a bez korekcie pri piatich z nich je namieste určitá opatrnosť, najmä pokiaľ ide o zistenia týkajúce sa senzibilizácie.

Po tretie, vzorka bola zámerne obmedzená na osoby, ktoré nereagovali na predchádzajúce cvičenie, čím sa znižuje variabilita východiskovej senzibilizácie a štrukturálnych ukazovateľov (obmedzenie rozsahu). To pravdepodobne aspoň čiastočne vysvetľuje, prečo stupeň KL, skóre MOAKS a východiskové PPT/TSP nekorelovali s výsledkami: kohorta mohla byť v týchto premenných jednoducho príliš homogénna na to, aby sa dala zistiť súvislosť, aj keby v širšej populácii s KOA existovala.

Napokon, išlo o vzorku výlučne žien z jednej kliniky v Japonsku, čo obmedzuje možnosť zovšeobecniť výsledky. Psychologické premenné, ako kineziophobia, katastrofizácia a sebaúčinnosť, ktoré môžu vysvetľovať, prečo by BGA mohla fungovať, sa vôbec nemerali. Vzhľadom na to, že BGA vychádza z operantného podmieňovania a modelov strachu a vyhýbania sa, je to premárnená príležitosť, ktorú by budúce randomizované kontrolované štúdie mali napraviť.

Záverečné posolstvá

Zmysluplné každodenné činnosti možno systematicky rozvíjať, keď bežné cvičenie neprinieslo dostatočný úžitok. U pacientov s osteoartrózou kolena, u ktorých sa pokrok zastavil napriek cvičeniu v súlade s odporúčaniami, môže byť behaviorálne odstupňovaná aktivita vhodným ďalším krokom. Počas 12 týždňov priniesla klinicky významné zlepšenie bolesti a funkcie a zároveň priaznivé zmeny v ukazovateľoch senzibilizácie na bolesť. V tejto štúdii sa pri týždennej BGA využívali ciele dôležité pre konkrétneho pacienta, zvládnuteľné počiatočné objemy aktivít a ich postupné zvyšovanie podľa časového plánu. Bolesť sa neignorovala, no jej každodenné výkyvy neurčovali každé rozhodnutie o aktivite.

Nebojte sa zobrazovacích vyšetrení. Štrukturálne nálezy na RTG alebo MRI by vás nemali odradiť od vyskúšania tohto prístupu: nepredpovedali, kto naň zareaguje. Východisková úroveň fyzickej aktivity môže byť užitočnejším prognostickým ukazovateľom než zobrazovacie vyšetrenie.

Klinické zlepšenie sprevádzali zmeny experimentálnej citlivosti na bolesť. Účastníci po 12 týždňoch uvádzali menšiu bolesť a funkčné obmedzenia, denne urobili viac krokov, tolerovali vyšší tlak a vykazovali menšie zosilňovanie bolesti. Tieto súbežné zmeny naznačujú, že citlivosť na bolesť nemusí byť nemenná, nedokazujú však, že BGA zmenila nervový systém.

Výsledky sú sľubné, ale nemožno na ich základe potvrdiť, že zlepšenie spôsobila BGA. Nebola kontrolná skupina, štúdiu dokončilo iba 26 žien z jednej kliniky, užívanie liekov sa menilo a uskutočnilo sa viacero exploračných analýz. BGA môže byť užitočnou klinickou možnosťou pre vybraných pacientov, ktorí nereagujú na cvičenie, no pred záverom, že je účinnejšia než konvenčné cvičenie alebo že špecificky ovplyvňuje senzitizáciu bolesti, sú potrebné porovnávacie randomizované štúdie.

Napriek tomu to berte skôr ako podnet na tvorbu hypotéz než ako dôvod meniť klinickú prax, kým kontrolované štúdie nepotvrdia, že tieto zmeny skutočne spôsobuje BGA, a nie čas, pozornosť či prirodzené kolísanie.

Odkaz

Hattori T and Matsubara T (2026) Senzitizácia bolesti ako potenciálne modifikovateľný faktor u ľudí s osteoartrózou kolena: poznatky z behaviorálne odstupňovanej aktivity. Front. Pain Res. 7:1865792. doi: 10.3389/fpain.2026.1865792