Úvod

Všetci vieme, že osteoartróza (OA) je u starších ľudí bežná a predstavuje veľkú záťaž pre ich každodenný život. U niektorých ľudí s konečným štádiom OA glenohumerálnej oblasti sa volí artroplastika ramena. Vykonávajú sa tri rôzne typy operácií: hemiartroplastika, anatomická totálna artroplastika ramena a reverzná totálna artroplastika ramena, pričom každá má svoje (ne)výhody a klinické indikácie. Samozrejme, ako v každej patológii, aj tu je potrebná rehabilitácia založená na dôkazoch, ktorá je však ďalej podporovaná prudkým nárastom počtu týchto operácií. Tento prehľad sa preto zaoberá faktormi, ktoré vedú k lepším výsledkom po artroplastike ramena.

Metódy

Cieľom tohto výskumu bolo zhrnúť dôkazy o faktoroch spojených s lepšími výsledkami po artroplastike ramena. S väčším poznaním súvislostí medzi (ne)modifikovateľnými faktormi po fyzioterapeutickej rehabilitácii je cieľom zvýšiť úspešnosť týchto artroplastík ramena.

PICO bolo definované ako:

• P: Artroplastika ramena
• I: Pooperačná fyzioterapia
• C: Faktory ovplyvňujúce terapiu
• O: Výsledok liečby

Výsledky liečby sa týkali funkčnosti ramena, bolesti, ROM, ADL aktivít, svalovej sily, spokojnosti a kvality života.

Výsledky

Prehľad zahŕňal 14 štúdií, z ktorých 4 boli RCT, 1 bola nerandomizovaná kontrolovaná štúdia a 9 štúdií bolo pozorovacích (2 prospektívne, 4 retrospektívne a 3 kombinované kohortové štúdie a štúdie prípadov a kontrol). Väčšina štúdií bola vystavená vysokému riziku zaujatosti (86 %) a ostatné 2 štúdie boli vystavené strednému riziku zaujatosti.

Vzhľadom na hemiartroplastiku boli nemodifikovateľnými faktormi integrita mäkkého tkaniva rotátorovej manžety a typ implantátu. Predbežné údaje naznačujú, že u pacientov s neporušenou rotátorovou manžetou pred hemiartroplastikou došlo po 6 mesiacoch k väčšiemu zlepšeniu aktívnej flexie a abdukcie ako u pacientov s roztrhnutou rotátorovou manžetou. Pacienti s operáciou hemiartroplastiky mali po 8,7 rokoch menší ROM v prednej flexii a vnútornej rotácii ako pacienti, ktorí dostali anatomickú totálnu artroplastiku ramena. Pri vonkajšej rotácii nebol zistený žiadny rozdiel. Typ implantátu bol tiež spojený s pevnosťou, pacienti, ktorí dostali hemiartroplastiku, boli po 8,7 rokoch menej pevní ako pacienti po anatomickej totálnej artroplastike ramena.

Modifikovateľné faktory u pacientov po hemiartroplastike boli predoperačná funkcia a ROM a využívanie telemedicíny. Predbežné údaje naznačujú, že u pacientov s nižšou predoperačnou funkciou došlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramena. Podobne u pacientov s menšou predoperačnou aktívnou vonkajšou rotáciou ROM sa po operácii viac zlepšila funkcia ramena. Použitie telemedicíny viedlo po 8 týždňoch k väčšiemu zlepšeniu funkcie, vonkajšej ROM, bolesti a kvality života.

Nemodifikovateľné faktory u pacientov po absolvovaní anatomickej totálnej artroplastiky ramena zahŕňali pohlavie, integritu mäkkého tkaniva rotátorovej manžety, hojenie osteotómie subskapulárneho kĺbu a typ implantátu. U mužov došlo k menšiemu zlepšeniu vnútornej rotácie ROM po 3 rokoch od operácie. Stav mäkkých tkanív rotátorovej manžety ovplyvnil pooperačnú ROM. Podobne ako v skupine s hemiartroplastikou sa väčšie zlepšenie aktívnej flexie a abdukcie pozorovalo u pacientov s neporušenou manžetou rotátora v čase operácie anatomickej totálnej artroplastiky ramena. Zhojená osteotómia subskapulárneho svalu viedla k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramena po 1 roku. Pacienti s anatomickou totálnou artroplastikou ramena mali lepšiu funkciu v činnostiach založených na vnútornej rotácii po 3 rokoch a v prednej flexii po 8,7 rokoch. Všetky tieto faktory boli podložené predbežnými dôkazmi.

Medzi modifikovateľné faktory po anatomickej totálnej artroplastike ramena patrili BMI, predoperačný ROM, okamžité cvičenia ROM a poloha závesu.

• Predbežné dôkazy: Nižší BMI viedol k lepšej aktívnej a pasívnej vonkajšej rotácii, vnútornej rotácii, flexii a abdukcii po 3 rokoch s anatomickou náhradou ramena. Osoby s lepším predoperačným ROM mali po 6 mesiacoch menej aktívneho ROM vo flexii a abdukcii. Začatie cvičení ROM ihneď po operácii viedlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramena po 4 a 8 týždňoch a k väčšiemu zníženiu bolesti po 4 týždňoch.
• Mierne dôkazy: Umiestnenie závesu v neutrálnej polohe viedlo k menšej nočnej bolesti po 2 týždňoch, väčšej úľave od bolesti pri pasívnej addukcii po 1 roku, väčšiemu zlepšeniu aktívnej a pasívnej vonkajšej rotácie a pasívnej addukcie ROM po 1 roku.

Medzi nemodifikovateľné faktory po reverznej totálnej náhrade ramena patrí pohlavie a oprava subskapulárneho svalu. Pokiaľ ide o pohlavie, predbežné dôkazy ukázali, že u mužov došlo k menšiemu zlepšeniu vnútorného ROM po 3 rokoch od operácie. Rozporuplné dôkazy však ukázali, že pacienti so subskapulárnou reparáciou mali vyšší vnútorný ROM a lepšie zlepšenie vnútorného ROM po 3 rokoch po operácii.

Modifikovateľné faktory po reverznej totálnej náhrade ramena boli BMI, okamžité cvičenia ROM a urýchlená rehabilitácia. Nižší BMI mal za následok lepšiu vnútornú rotáciu a abdukciu ROM po 3 rokoch. Vykonávanie okamžitých cvičení ROM viedlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramena po 6 mesiacoch. Zrýchlenie rehabilitácie skrátením doby imobilizácie viedlo k lepšiemu vonkajšiemu abdukčnému ROM v 1 roku po operácii. Tieto faktory boli podporené predbežnými dôkazmi.

Otázky a myšlienky

Možno si kladiete otázku, či je pri rehabilitácii užitočné zohľadniť tieto nemodifikovateľné faktory. Myslím si, že sú veľmi užitočné. Môžu vám poskytnúť predstavu o tom, čo môžete očakávať počas rehabilitácie vášho pacienta. Ak napríklad viete, že manžeta rotátorov bola pred operáciou neporušená, môžete očakávať lepšie výsledky pri pohyboch ramena vo flexii, abdukcii a vonkajšej rotácii. To vám môže pomôcť nielen pri prognózovaní, ale aj pri vysvetľovaní, prečo niekto môže potrebovať trochu viac času na zlepšenie v prípade, že jeho rotátorová manžeta nebola pred operáciou náhrady ramena neporušená.

Samozrejme, modifikovateľné faktory sú faktory, ktoré môžeme ovplyvniť. Znalosť týchto faktorov nám umožňuje prispôsobiť a prispôsobiť ich. BMI je však faktor, ktorý nemôžeme zmeniť za pár dní. Napriek tomu však môžete túto skutočnosť využiť na poučenie pacienta o zmene životného štýlu smerom k zdravšiemu, pretože to môže mať vplyv na výsledok liečby. Treba však poznamenať, že iba umiestnenie závesu bolo podložené miernymi dôkazmi. Faktory podporené predbežnými dôkazmi by sa mali ďalej testovať.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Pri pohľade na metodologické aspekty nevzniká veľa obáv. Navyše sa vykonalo veľmi prísne hodnotenie kvality. Štúdia dostala označenie nízkeho rizika zaujatosti, keď všetky oblasti boli s nízkym rizikom zaujatosti. Na druhej strane, prítomnosť iba 1 domény so stredným rizikom viedla k celkovému strednému riziku zaujatosti a následne prítomnosť iba jednej domény s vysokým skóre zaujatosti stačila na to, aby sa celá štúdia vyhodnotila ako štúdia s vysokým rizikom zaujatosti. To viedlo k celkovému vysokému riziku skreslenia štúdie. Úroveň dôkazov tejto štúdie je preto pomerne nízka.

Potenciálnym obmedzením tejto štúdie je, že len niekoľko štúdií malo primárny cieľ skúmať súvislosti medzi faktormi a lepšími výsledkami po artroplastike ramena. Často boli pridané ako čiastková analýza. Ďalšou pripomienkou môže byť používanie rovnakej stratégie vyhľadávania vo všetkých databázach. Vyhľadávací reťazec by mal byť zvyčajne vhodne upravený podľa typu databázy. Dátumové obmedzenie pre zaradenie štúdií po januári 2000 je opodstatnené, pretože malo obmedziť používanie zastaraných typov implantátov.

Posolstvá na cestu domov

Lepšie výsledky po artroplastike ramena možno očakávať pri zohľadnení modifikovateľných faktorov: BMI, predoperačný ROM a okamžité cvičenia ROM, urýchlená rehabilitácia skrátením doby imobilizácie, predoperačná funkcia a ROM a poloha závesu.

Medzi modifikovateľné faktory, ktoré boli spojené s lepšími výsledkami liečby, patria:

• BMI: Nižší BMI bol spojený s lepšími výsledkami po anatomickej alebo reverznej náhrade ramena
• Predoperačné cvičenia ROM a okamžité cvičenia ROM boli spojené s lepšími výsledkami u pacientov po hemiartroplastike alebo anatomickej totálnej náhrade ramena. Väčší predoperačný ROM mal za následok menší aktívny ROM smerom k flexii a abdukcii po operácii. U osôb, ktoré vykonávali okamžité cvičenia ROM, došlo k väčšiemu zlepšeniu funkcie ramena a k väčšiemu zníženiu bolesti.
• Zrýchlená rehabilitácia: U pacientov podstupujúcich reverznú totálnu artroplastiku ramena viedla kratšia doba imobilizácie (0 až 3 týždne) k lepšej funkcii a ROM smerom k abdukcii a elevácii v porovnaní so 6-týždňovou imobilizáciou.
• Zistilo sa, že predoperačná funkcia a ROM sú spojené s väčším zlepšením pooperačných výsledkov. Nižšia predoperačná funkcia ramena a nižší predoperačný ROM vonkajšej rotácie vykazovali väčšie zlepšenie pooperačnej funkcie, zatiaľ čo väčší predoperačný ROM viedol k menšiemu ROM do flexie a abdukcie po operácii u pacientov, ktorí dostali hemiartroplastiku.
• S tým súvisela aj poloha závesu. U pacientov s anatomickou náhradou ramena bola pozorovaná menšia nočná bolesť, keď sa záves nosil v neutrálnej polohe.

Odkaz

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Faktory spojené s lepšími liečebnými výsledkami fyzikálnych intervencií po artroplastike ramena: Systematický prehľad. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

Zistite viac

Počúvajte: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/