Úvod

Pacienti v klinickej praxi majú často viacero zdravotných ťažkostí, ktoré sa označujú ako multimorbidita. Táto otázka sa začala čoraz viac skúmať a bola definovaná ako priorita globálneho výskumu v oblasti zdravia(Anon et al. 2018) Viaceré zdravotné ťažkosti sú spojené s horším fyzickým a psychickým zdravím, častejším užívaním liekov a využívaním zdravotnej starostlivosti a zrejme zvyšujú aj riziko predčasného úmrtia a dĺžku hospitalizácie. Predtým sa zdravotná starostlivosť zameriavala najmä na samostatnú liečbu týchto existujúcich zdravotných ťažkostí. V súčasnosti sa zdôrazňuje význam individualizovanej terapie pre jednotlivca ako celok, čo znamená, že sa viac zameriava na špecifické kombinácie ochorení, ktoré sú spojené fyziologickými faktormi a rizikovými faktormi. Pri osteoartróze kolena alebo bedrového kĺbu, hypertenzii, cukrovke 2. typu, depresii, srdcovom zlyhávaní, ischemickej chorobe srdca a chronickej obštrukčnej chorobe pľúc (CHOCHP) sa ukázalo, že samotné cvičenie je účinné a bezpečné. Predpoklad, že aj pri kombinácii týchto zdravotných stavov môže byť cvičenie prospešné, vyplýva zo skutočnosti, že tieto stavy majú spoločný rizikový faktor (fyzická nečinnosť) a patogenézu (systémový zápal nízkeho stupňa), pri ktorých sa preukázala účinnosť cvičenia. V tomto prehľade sú zhrnuté dôkazy o cvičebnej terapii pre ľudí s multimorbiditou zo systematického prehľadu s metaanalýzou Bricca a kol., ktorý bol uverejnený v roku 2020.

Metódy

Prehľad zahŕňal RCT, ktoré skúmali intervencie cvičebnej terapie s inými intervenciami alebo bez nich v porovnaní so štandardnou starostlivosťou, vyčkávaním a placebom. Hodnotili sa tieto výsledky:

• Kvalita života súvisiaca so zdravím
• Fyzická funkcia
• Príznaky depresie a úzkosti

Výsledky

Do metaanalýzy bolo zaradených 23 štúdií, z ktorých bolo vhodných 13 štúdií.

Zistilo sa, že cvičebná terapia s priemerným trvaním trinásť týždňov spôsobila malé zlepšenie kvality života súvisiacej so zdravím, ale toto zistenie je spojené so značnou heterogenitou. Meta-regresie ukázali, že zvyšujúci sa vek bol spojený s menšou veľkosťou účinku, čo znamená, že čím mladší je pacient, tým väčšie zlepšenie možno očakávať.

Pri skúmaní účinku cvičenia po jednom roku zostalo zaznamenané malé zlepšenie kvality života súvisiacej so zdravím, s nízkou heterogenitou.

Zahrnutých bolo trinásť štúdií, ktoré merali vplyv cvičenia na objektívne merané fyzické funkcie. Cvičenie v priemere trvajúce dvanásť týždňov preukázalo malé zlepšenie fyzických funkcií, hoci so značnou heterogenitou. Avšak pri zohľadnení štúdií, v ktorých sa ako výsledný ukazovateľ používal 6-minútový test chôdze, sa pozorovalo zlepšenie vzdialenosti chôdze o takmer štyridsaťtri metrov s nízkou heterogenitou. Toto zlepšenie je väčšie ako 30-metrová hranica, ktorá sa všeobecne používa u ľudí s chronickými ochoreniami. Po jednom roku zostal tento malý účinok zachovaný, so značnou heterogenitou. Nezistil sa žiadny vplyv cvičenia na telesné funkcie, ktoré si človek sám hodnotil, hoci to skúmali len dve štúdie.

Cvičebná terapia s priemernou dĺžkou trvania 13 týždňov dokázala spôsobiť veľké zníženie depresie, čo je však spojené s vysokou heterogenitou. Metaregresia ukázala, že cvičenie u jedincov s vyššou mierou depresie dokázalo spôsobiť väčšie zníženie týchto depresívnych symptómov. Toto zistenie možno čiastočne vysvetliť fenoménom regresie k priemeru. Po jednom roku cvičebná terapia nemala vplyv na depresiu.

Cvičebná terapia s priemerným trvaním trinásť týždňov nedokázala preukázať zníženie úrovne úzkosti.

Celkovo cvičenie nespôsobilo viac nežiaducich udalostí v porovnaní s bežnou starostlivosťou a naopak, cvičenie dokázalo znížiť riziko závažných nežiaducich udalostí, ako je hospitalizácia, úmrtie, zápal pľúc a srdcové poruchy.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Vykonalo sa dôkladné systematické preskúmanie a metaanalýza. Dôležité je poznamenať, že pri vyhľadávaní dokumentov neboli použité žiadne jazykové obmedzenia. Do štúdie boli zaradené štúdie z celého sveta, preto je pravdepodobné, že výsledky tejto práce sú všeobecne použiteľné. Bolo použité dátumové obmedzenie od roku 1990, ale to bolo správne vysvetlené zvýšeným počtom hlásení a podstatnou zmenou v liečbe multimorbidity od tej doby. Silnou stránkou je skutočnosť, že vo väčšine štúdií sa použila správna randomizácia a výsledky sa hodnotili pomocou validovaných meradiel. Neobjavili sa žiadne dôkazy o zaujatosti publikácie a autori zohľadnili zaujatosť znížením kvality dôkazov.

Medzi obmedzenia patrí aj to, že niektoré štúdie nezahŕňali len pacientov s multimorbiditou. Keďže existuje heterogenita v definícii multimorbidity a v intervenciách, môže to znamenať, že pozorované účinky neboli skutočnými účinkami samotnej pohybovej terapie.

Otázky a myšlienky

Celkovo sa zistili malé účinky cvičebnej terapie na zvýšenie kvality života súvisiacej so zdravím a fyzickej funkcie a na zníženie depresívnych symptómov. Dôležité je, že cvičenie dokázalo významne znížiť riziko závažných nežiaducich udalostí, ako je hospitalizácia, úmrtie, zápal pľúc a srdcové poruchy. Hoci sú tieto závery založené na dôkazoch nízkej kvality, cvičenie sa zdá byť bezpečné a prospešné, a preto by sa malo odporúčať. Vymiznutie účinkov po jednom roku možno vysvetliť znížením adherencie k pohybovej liečbe, pre ktorú odporúčame dlhšie trvanie pohybovej liečby a zavedenie cvičenia do každodenného režimu týchto pacientov s multimorbiditou. Bolo by zaujímavé pozrieť sa na účinky cvičenia v štúdiách, ktoré uvádzajú vysokú adherenciu k liečbe. Úplné stopercentné dodržiavanie cvičenia však pre nás ako poskytovateľov zdravotnej starostlivosti môže zostať len snom...

Posolstvá na cestu domov

Pri liečbe pacientov s multimorbiditou možno odporučiť cvičebnú terapiu pozostávajúcu z aeróbnych cvičení, posilňovacích cvičení, cvičení na rovnováhu a flexibilitu alebo ich kombinácie.

Odkazy

Bricca, A., Harris, L. K., Jäger, M., Smith, S. M., Juhl, C. B., & Skou, S. T. (2020). Prínosy a škody pohybovej terapie u ľudí s multimorbiditou: systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Prehľady výskumu starnutia, 63, 101166.

Boast, J. a Lancet. (2018). Viac sa venovať multimorbidite: nová priorita. Lancet, 391(10131), 1637.