Úvod

Odporúča sa individuálna liečba, ale ako prispôsobiť intervenciu konkrétnym potrebám človeka? Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, kto by mohol mať prospech z kognitívnej funkčnej terapie (KFT). V článku Kenta a kol. (2023), ktorý skúmal CFT, bol analyzovaný v jednom z našich predchádzajúcich prehľadov výskumu. CFT bola účinnejšia ako bežná starostlivosť, pokiaľ ide o obmedzenie aktivity po 13 týždňoch. Veľkosť účinku tejto liečby chronickej bolesti chrbta sa zachovala jeden rok po liečbe. Intervencia však bola pre dve tretiny účastníkov veľmi úspešná, takmer tretina zostala bez zlepšenia alebo len s malým zlepšením. Z tohto dôvodu sa v tejto štúdii zisťovalo, ktoré východiskové faktory by mohli zmierniť účinky liečby CFT. Ak pochopíme, kto sa vďaka CFT pravdepodobne zlepší, môžeme lepšie prispôsobiť intervencie.

Metódy

Údaje z pôvodnej štúdie Kenta a kol. (2023 ) bola použitá v tejto sekundárnej analýze. Podrobnosti o tejto štúdii nájdete v súhrnnom formáte v našom predchádzajúcom prehľade výskumu.

V skratke: 492 pacientov s CLBP bolo randomizovaných do troch skupín: bežná starostlivosť, CFT a CFT plus biofeedback. V súčasných sekundárnych analýzach sa obe skupiny CFT spojili. Dospelí s chronickou (> 3 mesiace) bolesťou chrbta (CLBP) a aspoň miernym obmedzením aktivity súvisiacim s bolesťou, ako je zdokumentované v položke 8 36-položkového Krátkeho dotazníka o zdraví.

Primárnym výsledkom pôvodnej štúdie bolo obmedzenie fyzickej aktivity súvisiace s bolesťou merané pomocou dotazníka Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) 0-24 po 13 týždňoch. Vyššie skóre predstavuje vyššiu úroveň postihnutia súvisiaceho s bolesťou. Minimálny klinicky významný rozdiel sa uvádza ako 30 % zníženie východiskového skóre.

Autori vybrali 5 potenciálnych moderátorových premenných:

• Základné obmedzenia aktivity sa merali pomocou Dotazníka Rolanda Morrisa o zdravotnom postihnutí (RMDQ). Vysoké skóre predstavuje viac zdravotného postihnutia
• Kognitívna flexibilita sa hodnotila pomocou Škály kognitívnej flexibility. Vyššie skóre naznačuje, že účastník je flexibilnejší.
• Základná intenzita bolesti bola zdokumentovaná pomocou číselnej hodnotiacej škály 0-10, pričom vyššie skóre znamenalo väčšiu bolesť.
• Sebaúčinnosť sa určovala na základe skóre v Dotazníku o sebaúčinnosti pri bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire - PSEQ), pričom vyššie skóre znamenalo lepšiu sebaúčinnosť.
• Katastrofizácia sa zaznamenávala pomocou bodovej škály Katastrofizácia bolesti. Vyššie skóre naznačuje vyššiu úroveň katastrofizácie

V tabuľke je uvedené zdôvodnenie autorov pri výbere týchto 5 potenciálnych premenných. Tieto premenné boli vybrané buď preto, že tieto premenné sú špecifickými cieľmi liečby CFT (sebaúčinnosť a katastrofizácia), alebo preto, že autori predpokladali, že ľudia otvorení CFT a zmene správania budú mať väčšiu šancu na zlepšenie intervencie (vysoká kognitívna flexibilita), alebo ľudia s vysokou mierou bolesti a postihnutia môžu najviac potrebovať komplexnú intervenciu, ako je CFT.

Výsledky

V pôvodnej RCT bolo prijatých a randomizovaných 492 účastníkov, 165 na bežnú starostlivosť, 164 len na CFT a 163 na CFT s biofeedbackom. V tejto štúdii boli obe skupiny CFT kombinované. Na začiatku bol medián trvania bolesti 260 týždňov (5 rokov) a priemerná hodnota RMDQ bola 13,5.

Kto môže mať prospech z kognitívnej funkčnej terapie?

Analýzou moderátorov sa zistilo, že pacienti s vyššou východiskovou úrovňou postihnutia mali z CFT väčší úžitok po 13 týždňoch a 52 týždňoch. Pacienti s menším postihnutím na začiatku liečby sa tiež zlepšili, ale v menšej miere.

Na každý bod RMDQ na začiatku (viac bodov = väčšie postihnutie) sa účinok liečby CFT zvýšil o 0,18 bodu v 13. týždni (95 % CI: 0,01 až 0,34). V 52. týždni viedol každý bod RMDQ k zvýšeniu účinku CFT o 0,23 (95 % CI: 0,04 až 0,42).

Autori sa to pokúsili vysvetliť na nasledujúcom príklade, keď zoberú do úvahy, že škála RMDQ je stupnica 0-24 a ako ju účastníci hodnotili.

• Osoby v 10. percentile, ktoré mali na začiatku nízke postihnutie podľa RMDQ, dosiahli o 3,6 bodu lepšie skóre, keď dostávali CFT v porovnaní s bežnou starostlivosťou (95 % CI: 2,6 až 4,6).
• Ak osoba na 90. percentile s vysokým východiskovým skóre RMDQ dostala CFT, zlepšila sa o 6,1 bodu viac ako osoby, ktoré dostávali bežnú starostlivosť (95 % CI: 4,8 až 7,4).

V prípade východiskového skóre kognitívnej flexibility, intenzity bolesti, sebaúčinnosti alebo katastrofizácie sa nezistil žiadny zmierňujúci účinok.

Otázky a myšlienky

Čo je CFT? Cieľom kognitívnej funkčnej terapie (KFT) je pomôcť pacientom samostatne zvládnuť pretrvávajúcu bolesť dolnej časti chrbta tým, že sa zameria na špecifické psychologické kognície, emócie a správanie súvisiace s bolesťou, ktoré prispievajú k ich bolesti a zdravotnému postihnutiu. Patrí medzi ne vyhýbanie sa strachu, vnímanie bolesti ako hrozby, ochrana svalov atď.

Čo je kognitívna flexibilita? Kognitívna flexibilita znamená otvorenosť novým spôsobom myslenia. Bola opísaná ako vedomie osoby o iných alternatívach a možnostiach, ktoré sú k dispozícii, ochota byť flexibilný a prispôsobiť sa situácii a sebestačnosť byť flexibilný. (Martin a kol. 1995) Znamená to používanie dynamických stratégií, ktoré nám umožňujú prispôsobiť naše myslenie a správanie meniacim sa kontextovým požiadavkám. (Hohl a kol. 2024)

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ak pacient s veľkým obmedzením aktivity dostane CFT, môžeme očakávať väčší prínos ako u pacienta s malým obmedzením aktivity. Avšak aj ľudia s dobrou funkčnou úrovňou môžu očakávať prínosy liečby CFT, keďže sa stále preukázali klinicky významné prínosy. To je v rozpore s Hayden et al. (2020), kde východiskové obmedzenia aktivity nemoderovali účinok cvičebných intervencií. Preto súčasní autori predpokladajú, že väčšie prínosy CFT u osôb s výraznejšími obmedzeniami aktivity na začiatku sú spôsobené práve samotnou intervenciou CFT. Regresia k priemeru však mohla stále viesť k týmto väčším účinkom u ľudí s vysokými východiskovými obmedzeniami aktivity.

Autori tiež navrhli potenciálne zmierňujúce účinky kognitívnej flexibility v 13. týždni, ale nie v 52. týždni. Interval spoľahlivosti sa však v 13. týždni rovnal nule, takže neviem, prečo to navrhli. Štát: "Moderujúce účinky kognitívnej flexibility boli menšie a neboli štatisticky významné, ale môžu byť dôležité pre krátkodobé účinky." Chápem ich dôvody, prečo vyzdvihujú kognitívnu flexibilitu ako nevyhnutnú podmienku úspechu kognitívnej funkčnej terapie. "Cieľom CFT je zmeniť nevhodné názory na bolesti chrbta a vyvrátiť zaužívané mýty, takže flexibilné myslenie by to malo uľahčiť." Predtým, ako sa potvrdí moderujúci účinok kognitívnej flexibility, by som sa však držal moderujúceho faktora obmedzenia aktivity (RMDQ), pretože ten dosiahol hranicu významnosti v intervale spoľahlivosti.

Medzi pozitíva tejto štúdie patrí použitie spojitých premenných namiesto dichotomických. V takýchto štúdiách sa veľmi často používajú dichotomické premenné. Kategorizujú napríklad vysoké a nízke obmedzenia aktivity pomocou ľubovoľnej hranice nad alebo pod ... bodov. Tu sa použilo celé spektrum výsledkov v konkrétnej premennej. Hoci to značne sťažuje interpretáciu účinkov, autori našli spôsob, ako jasne uviesť účinky pomocou percentilov v tabuľke 4 (pozri vyššie).

Posolstvá na cestu domov

Väčší účinok CFT možno očakávať u ľudí s vyššou mierou obmedzenia aktivity. To znamená, že títo ľudia majú väčší úžitok z kognitívnej funkčnej terapie v porovnaní s ľuďmi s menším obmedzením aktivity. Preto by sa mala CFT dôrazne zvážiť u pacientov s chronickou bolesťou chrbta, ktorí majú výrazné obmedzenia aktivity. Neprítomnosť zmierňujúcich účinkov pre intenzitu bolesti, katastrofizáciu a sebaúčinnosť ukazuje, že CFT môže byť stále užitočná v širokej škále psychologických profilov, čo je v rozpore s pôvodnými predpokladmi (že by bola užitočnejšia u ľudí s vysokým počtom negatívnych psychologických prispievateľov).

Odkaz

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomized trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Epub pred tlačou. PMID: 39327170.