Úvod

Traumatické vykĺbenie ramena sa často vyskytuje pri rôznych športoch a niekedy konzervatívna liečba zlyháva. Nestabilita môže pretrvávať a narúšať každodenné aktivity, čo si vyžaduje operačnú liečbu. Bežne sa používajú dva postupy: artroskopický Bankartov a otvorený Latarjetov. Najčastejšie sa používa Bankartov zákrok, pri ktorom sa roztrhnuté labrum a dolný glenohumerálny väz znovu pripevnia ku glenoidálnemu okraju. Latarjet zahŕňa prenos korakoidného výbežku a šliach krátkej hlavy bicepsu a korakobrachiálneho svalu na predný glenoid. Štúdie uvádzajú vysokú mieru dislokácie po Bankartovom zákroku, ale doteraz to nebolo potvrdené randomizovanými štúdiami. Cieľom tejto štúdie bolo preto porovnať Bankartovu a Latarjetovu metódu pri recidivujúcej nestabilite.

Metódy

Táto multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia zahŕňala mužov vo veku 16-25 rokov s prednou nestabilitou ramena po traumatickom vykĺbení. Náhodne im boli pridelené Bankartove alebo Latarjetove zákroky. Pred operáciou boli pacienti klinicky hodnotení pomocou Jobeho testu premiestnenia, známeho aj ako test obáv a premiestnenia.

Hyperlaxita bola definovaná ako vonkajšia rotácia nad 90° a/alebo Gageyho hyperabdukčný test nad 100°.

Po chirurgickom zákroku museli pacienti v oboch skupinách nosiť záves na 3 týždne. Potom začali fyzioterapiu pozostávajúcu z cvičení na zvýšenie rozsahu pohybu a počas prvých 6 týždňov prešli na aktívne cvičenia. Činnosti vyžadujúce maximálnu silu boli obmedzené na 3 mesiace a pacienti sa nemohli zúčastňovať kontaktných športov počas 6 mesiacov.

Primárnym výsledkom tejto štúdie bola recidíva vykĺbenia ramena po 2 rokoch. Sekundárne výsledky sa hodnotili po 3 a 6 mesiacoch a po 1 a 2 rokoch po operácii.

Výsledky

Bankartova a Latarjetova operácia pre recidivujúcu nestabilitu sa porovnávali po 2 rokoch u 91 pacientov. Výsledky ukazujú, že v Bankartovej skupine si 10 pacientov redislokovalo rameno, pričom v Latarjetovej skupine bola zaznamenaná len 1 redislokácia. Tento rozdiel v redislokáciách bol štatisticky významný. Traja pacienti pôvodne liečení Bankartovým zákrokom boli reoperovaní pomocou Latarjetovej operácie a prešli do druhého ramena štúdie.

Otázky a myšlienky

Pri pohľade na pomery rizika pre skoré vykĺbenie v Bankartovej skupine sa ukázalo, že redislokácie neboli ovplyvnené mätúcimi faktormi, ako je hyperlaxita, účasť na kontaktných športoch a/alebo významné defekty humeru a glenoidu.

Sekundárne výsledky neodhalili žiadne rozdiely medzi Bankartovou alebo Latarjetovou operáciou, a to napriek významnému rozdielu v redislokáciách, ktorý bol pozorovaný medzi oboma skupinami. Dôvodom preto môže byť, že tieto dotazníky nie sú dostatočne citlivé na zachytenie ťažkostí pri vykonávaní vysoko náročných činností. Pri pohľade na mieru návratu k športu sa vyššie percento pacientov vrátilo k súťažnej úrovni športu v skupine Latarjet, čím sa toto tvrdenie potvrdilo. Skutočnosť, že výsledky boli analyzované s použitím prístupu "intention-to-treat", spôsobila, že 3 pacienti pôvodne zaradení do Bankartovej skupiny boli analyzovaní v Latarjetovej skupine, čo mohlo spôsobiť malú kompenzáciu inak potenciálne horšieho výsledku, ktorý sa očakával v Bankartovej skupine.

Relevantnou otázkou pre túto štúdiu by bolo, či pacienti pokračovali vo fyzioterapeutickej rehabilitácii aj po ukončení študijných procedúr. Rozdiel medzi pooperačnou rehabilitáciou, ktorý tu nebol meraný/kvantifikovaný, mohol ovplyvniť zistenia. V časti o metódach sa uvádza, že obe skupiny dostali pozvánku na fyzioterapeutický manažment, ale nebolo špecifikované, či sa sedení zúčastňovali účastníci oboch skupín v rovnakej miere. Počas prvých 6 týždňov bolo špecifikované, že cvičenia sú zamerané na ROM postupne, s individuálnym prechodom k aktívnym cvičeniam. Frekvencia a intenzita fyzioterapeutických sedení však neboli špecifikované. Viem si predstaviť, že po týchto 6 týždňoch niektorí pacienti aspoň pokračovali vo fyzioterapii nezávisle od študijných postupov. Takže sme zostali trochu v neistote.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Chirurgovia sa pred začatím štúdie stretli na konsenzuálnom stretnutí, na ktorom prediskutovali postupy. Cieľom bolo zistiť konzistentnosť postupov. Vypočítala sa veľkosť vzorky, ktorá si vyžadovala nábor 122 pacientov, aby sa zistilo 43 analyzovaných subjektov v každej skupine. Z vývojového diagramu vyplynulo, že nábor bol úspešný, keďže v Bankartovej skupine bolo analyzovaných 48 a v Latarjetovej skupine 43 subjektov.

Pacienti mohli prejsť na inú liečbu v prípade, že sa vyskytla opakovaná nestabilita. Všetky analýzy však boli vykonané s použitím prístupu "intention-to-treat". Ďalším pozitívnym zistením bolo, že ani v jednej skupine sa nevyskytli žiadne komplikácie, takže chirurgické prístupy boli bezpečné.

Nebola podaná správa o zaslepení hodnotiteľov, avšak primárny výsledok je tvrdý (objektívna redislokácia), preto sa neočakávajú žiadne skutočné problémy so zaujatosťou.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia skúmajúca Bankartovu a Latarjetovu operáciu rekurentnej nestability zistila, že pacienti, ktorí podstúpili Bankartovu operáciu, boli počas prvých dvoch rokov náchylnejší na redislokáciu. Táto štúdia však zahŕňala len mladých aktívnych mužov vo veku 16-25 rokov, a preto nemusí byť všeobecne použiteľná. Neboli uvedené žiadne konkrétne údaje o pooperačnej fyzioterapeutickej rehabilitácii. Vzhľadom na tieto zistenia by bolo potrebné pacientov po Bankarovej operácii pozornejšie sledovať a poskytnúť im intenzívnejšiu rehabilitáciu, aby sme sa pokúsili prekonať tento rozdiel v redislokáciách po 2 rokoch.

Odkaz

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Artroskopická Bankartova operácia verzus otvorená Latarjetova operácia ako primárna operačná liečba traumatickej predkolennej nestability u mladých mužov: randomizovaná kontrolovaná štúdia s 2-ročným sledovaním. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.