Úvod

Patelofemorálna bolesť je bežné muskuloskeletálne ochorenie, ktoré postihuje mladých a fyzicky aktívnych ľudí. Typicky sa prejavuje bolesťou okolo alebo za jabĺčkom (patelou) a zvyčajne sa zhoršuje pri aktivitách, ako je skákanie, drepy a chôdza po schodoch. Jedným z prístupov k pochopeniu patelofemorálnej bolesti je biomechanický pohľad. Systematické prehľady a metaanalýzy uviedli súvislosť medzi patelofemorálnou bolesťou a dynamickým valgóznym postavením kolena, čo znamená mediálne posunutie kolena počas fáz zaťaženia pri pohyboch. Takto zmenená poloha kolena môže byť dôsledkom neoptimálneho postavenia alebo pohybových vzorcov v rámci kinetického reťazca dolnej končatiny. Konkrétne sa ako pohyby spájané s dynamickým valgóznym postavením kolena označujú nadmerná addukcia bedra a vnútorna rotácia, ako aj everzia zadonožia.

Predchádzajúce výskumy preukázali súvislosť medzi zvýšenou everziou zadonožia a bolesťou patelofemorálneho kĺbu u bežkýň. Doteraz však žiadny systematický prehľad komplexne neskúmal celý rozsah biomechanických faktorov, ktoré môžu prispievať k bolesti patelofemorálneho kĺbu. Preto sa tento systematický prehľad a metaanalýza zamerali na posúdenie prínosu biomechaniky členka pri bolesti patelofemorálneho kĺbu. Okrem toho štúdia skúmala možné zdroje heterogenity medzi jednotlivými štúdiami, aby sa zlepšilo porozumenie existujúcim dôkazom, podporilo sa klinické uvažovanie a usmernili sa budúce výskumy.

Metódy

Toto štúdie je systematický prehľad so zahrnutou metaanalýzou. 

Kritériá zaradenia

Prípadovo-kontrolné štúdie, prospektívne štúdie a klinické skúšania skúmajúce biomechaniku členka u účastníkov s patelofemorálnou bolesťou a bez nej. Štúdie boli vhodné na zaradenie, ak spĺňali tieto kritériá:

• Ľudské subjekty
• Účastníci s diagnózou výhradne patelofemorálnej bolesti
• Hodnotenie biomechaniky dolných končatín vrátane svalovej sily, kinematiky a rozsahu pohybu
• Funkčné vyšetrenie členka a chodidla vrátane meraní, ako je test navikulárneho poklesu pohyblivosť chodidla

Kritériá vylúčenia

Boli vylúčené prehľadové články, konferenčné príspevky, listy a abstrakty zo sympózií. Vylúčené boli aj štúdie, ktoré zahŕňali účastníkov s inými muskuloskeletálnymi ochoreniami, štúdie, ktoré nehodnotili biomechaniku distálneho kĺbu, a štúdie bez kontrolnej skupiny.

Vytiahnuté údaje

Údaje o charakteristikách publikácie a demografických údajoch účastníkov vrátane veku, pohlavia, telesnej hmotnosti, výšky a profilu fyzickej aktivity sa extrahovali. Zaznamenali sa aj východiskové klinické charakteristiky, vrátane dĺžky trvania symptómov, intenzity bolesti, jednostranných alebo obojstranných ťažkostí a fyzickej funkcie.

Pri oboch skupinách – kontrolnej aj skupine s patelofemorálnou bolesťou – sa získali priemery a smerodajné odchýlky. Pri prospektívnych štúdiách a klinických skúšaniach sa získali východiskové (baseline) údaje zo skupín bez bolesti a s patelofemorálnou bolesťou; do analýzy neboli zahrnuté údaje po intervencii alebo po hodnotení.

Hodnotenie metodologickej kvality

Metodologická kvalita zahrnutých štúdií bola hodnotená pomocou štandardizovaných nástrojov špecifických pre jednotlivé typy študijných dizajnov. Na hodnotenie metodologickej kvality bola použitá kontrolná otázková metóda Downs a Black v 16-bodovej škále. Štúdie s hodnotením <9 bodov sa považovali za nízkej kvality, tie s 10–11 bodmi za strednej kvality a tie s hodnotením ≥12 bodov za vysokej kvality.

Analýza údajov

Štúdie sa spojili do metaanalýzy vtedy, keď aspoň dve štúdie uviedli rovnaký výsledok. Sila svalov, rozsah pohybu (ROM) a kinematické ukazovatele sa analyzovali samostatne podľa pohybu a úlohy, ktoré sa hodnotili. Ak sa údaje uvádzali pre rôzne podskupiny alebo fázy pohybu, spojili sa pomocou vážených priemerov a smerodajných odchýlok na základe veľkosti vzorky.

Použil sa model s náhodnými efektmi. Efekty sa uvádzali ako štandardizované priemerné rozdiely (SMD) pomocou Hedges’ g, spolu s 95 % intervalmi spoľahlivosti. Veľkosť efektu bola klasifikovaná ako malá (≤0.59), stredná (0.60–1.19) alebo veľká (≥1.20). Štatistická významnosť bola stanovená na p < 0.05. Heterogenita sa hodnotila pomocou I², pričom hodnoty >25 % a >50 % znamenali v danom poradí strednú a vysokú heterogenitu.

Analýzy podskupín sa vykonali, keď boli k dispozícii dostatočné údaje, na základe faktorov ako pohlavie alebo spôsob hodnotenia. Urobili sa aj analýzy citlivosti typu leave-one-out, aby sa zistilo, či výsledky ovplyvnili jednotlivé štúdie. 

Celková úroveň dôkazov bola klasifikovaná ako silná, stredná, obmedzená, veľmi obmedzená alebo rozporná na základe počtu a kvality štúdií, štatistickej významnosti a heterogenity výsledkov.

Výsledky

V prehľade bolo zahrnutých spolu 42 štúdií. Kvôli neúplným údajom alebo metodologickým obmedzeniam boli zo zliečenej analýzy (meta-analýzy) vylúčené štyri štúdie. Zo zahrnutých štúdií bolo 41 prípadovo-kontrolných a jedna prospektívna. Celkom bolo zahrnutých 2 314 účastníkov, pričom prevládali ženy (70 %). Účastníci mali vek 18 – 35 rokov a hodnoty BMI sa pohybovali v rozmedzí od 19 do 27 kg/m². Dĺžka trvania symptómov, intenzita bolesti a funkčný stav sa medzi účastníkmi výrazne líšili a považovali sa za dôležité možné zdroje heterogenity.

Metodické hodnotenie 

Zo zahrnutých štúdií bolo 35,6 % klasifikovaných ako vysoká kvalita, 57,1 % ako stredná kvalita a 7,1 % ako nízka kvalita. Zaujímavo, žiadna zo štúdií nespĺňala kritérium externej validity podľa checklistu Downs a Black. Okrem toho žiadna štúdia neuvádzala zaslepenie hodnotiteľa ani nezohľadňovala potenciálne faktory zmätenia.

Evertácia zadonožia 

Neboli pozorované žiadne významné rozdiely medzi skupinami v biomechanike členka pri chôdzi, behu ani pri jednonohých drepoch. V skupine s patelofemorálnou bolesťou sa však pri pristátí a pri úlohách typu vystúpenie na stupienok a zostúpenie z neho pozorovala väčšia everzia zadného chodidla. Tieto zistenia treba interpretovať opatrne, keďže do analýzy pristátia prispeli iba dve štúdie, zatiaľ čo zistenia pri vystúpení a zostúpení vychádzali z jediného vzorkového súboru.

Po analýze leave-one-out, pri ktorej sa odstránila vždy jedna štúdia naraz, aby sa posúdil jej vplyv na výsledky, zistenia zostali nevýznamné pre chôdzu aj beh. Celkovo sa dôkazy považovali za rozporuplné pri chôdzi, behu a výdrži na jednej nohe v drepe, pričom boli veľmi obmedzené pri úlohách ako dopad, step-up a step-down.

Ankle dorsiflexia: ROM hodnotený pomocou kinematiky 

Počas chôdze, behu ani dopadu sa nezistili žiadne významné rozdiely medzi skupinami. Dôkazy pre tieto výsledky sa považovali za rozporné. V skupine s patelofemorálnou bolesťou sa pri úlohe „step-down“ pozoroval väčší rozsah dorzálnej flexie v členku. Toto zistenie však vychádzalo iba z dvoch štúdií, pričom vzorka mala jediného účastníka, preto by sa malo interpretovať opatrne.

Analýzy podskupín skúmajúce možné zdroje heterogenity nezmenili výsledky. Podobne, hoci analýza leave-one-out znížila heterogenitu na 0 %, celkové zistenia zostali bez zmeny.

Dorsálna flexia členku – rozsah pohybu pomocou klinických testov 

V klinických testoch sa nezistili žiadne významné rozdiely medzi skupinami v rozsahu pohybu (ROM) pri dorzálnej flexii členka. Analýzy skúmajúce vplyv heterogenity štúdií tieto zistenia nezmenili.

Pokles skafoidu 

Na základe súhrnných údajov zo štyroch štúdií vrátane 168 účastníkov mala skupina s patelofemorálnou bolesťou väčší pokles navikulárnej kosti než kontrolná skupina. Heterogenita bola nízka (I² = 3%). Preto sa toto zistenie považovalo za dôkaz s vysokou úrovňou evidencie.

Index polohy chodidla

Medzi skupinami sa nezistili žiadne významné rozdiely v indexe tlaku na chodidlo. Heterogenita bola zanedbateľná, čo naznačuje konzistentné zistenia vo zahrnutých štúdiách.

Plantačný tlak 

Medzi skupinami sa nepozorovali žiadne významné rozdiely naprieč tromi priehradkami chodidla (zadná časť, stredná časť a predná časť) ani pri distribúcii tlaku na mediálnej, ani na laterálnej strane. Zistila sa výrazná heterogenita, čo naznačuje značnú metodologickú a/alebo klinickú variabilitu naprieč zahrnutými štúdiami. Preto sa úroveň dôkazov vyhodnotila ako rozporuplnú.

Sila svalov

Autori neboli schopní vykonať metaanalýzu svalovej sily pre významné rozdiely v hodnotených svalových skupinách a použitých testovacích metódach, čo zabránilo zmysluplnému zoskupeniu (poolingu) údajov.

Otázky a myšlienky

U osôb s patelofemorálnou bolesťou sa Uvedená situácia sa opakovane pozorovala aj pri dopade na zem a pri znížení kroku. Tieto zistenia naznačujú, že zmenená mechanika distálnej časti nohy môže prispievať k patelofemorálnej bolesti a poskytujú určité podklady pre biomechanický model patelofemorálnej bolesti. Výsledky však naprieč inými biomechanickými ukazovateľmi neboli konzistentné.

Dalo by sa očakávať, že symptomatickí jedinci budú vykazovať širšie zmeny v biomechanike členka pri patelofemorálnej bolesti. Ak by to tak bolo, dali by sa očakávať aj rozdiely v rozložení tlaku na chodidlo medzi jedincami s patelofemorálnou bolesťou a asymptomatickými účastníkmi. Napriek tomu sa v ukazovateľoch tlaku na chodidlo nezistili žiadne významné rozdiely.

Zistenia týkajúce sa everzie zadného chodidla a dorsiflexie členka zároveň vyvolávajú otázky. Väčšia everzia zadného chodidla sa pozorovala len pri úlohách pristátia a pri zostupe zo stupňa; rozdiely sa nenašli pri chôdzi, behu ani pri drep-e na jednej nohe. Pri zostupe zo stupňa sa uvádzala väčšia dorsiflexia členka. To môže pôsobiť nelogicky, keďže everzia zadného chodidla by sa mala v funkčných úlohách pozorovať konzistentnejšie; navyše znížená dorsiflexia členka bola spojená s väčšou dynamickou valgóznou odchýlkou kolena pri úlohe zostupu zo stupňa. Preto by sa dalo očakávať, že u jedincov s patelofemorálnou bolesťou sa bude ukazovať skôr znížená než zvýšená dorsiflexia členka.

Zaujímavo, niektoré z uvedených meraní sa zdajú hodnotiť príbuzné aspekty pronácie nohy. Inverzia zadonožia, dorzálna flexia členka, rozloženie tlaku na nohe a pokles navikulárnej kosti môžu odrážať rôzne zložky distálnej mechaniky dolnej končatiny. Tieto merania však nie sú navzájom zameniteľné a môžu byť ovplyvnené spôsobom merania, požiadavkami úlohy a klinickým kontextom. To môže čiastočne vysvetľovať nejednotné zistenia, ktoré sa pozorovali naprieč štúdiami.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Zistenia z tejto metaanalýzy môžu na prvý pohľad pôsobiť rozporne. Skôr než dospejeme k záveru, že biomechanický prínos chodidla a členku pri patelofemorálnej bolesti je nekonzistentný, mali by sme si položiť zásadnejšiu otázku: merajú tieto klinické testy naozaj ten istý mechanický jav?

Cieľom prehľadu bolo zistiť, či sa biomechanické a klinické parametre chodidla a členku líšia medzi jednotlivcami s patelofemorálnou bolesťou a bez nej. Táto otázka je z klinického hľadiska veľmi relevantná, pretože tieto testy často používame na potvrdenie alebo vyvrátenie biomechanickej hypotézy. Testy zahrnuté v tomto prehľade však hodnotia rôzne aspekty mechaniky chodidla a členku, často za veľmi odlišných podmienok.

Poďme sa pozrieť bližšie na jednotlivé testy.

Test poklesu navikulárnej kosti: Test poklesu navikulárnej kosti hodnotí zmenu výšky navikulárnej kosti medzi štandardizovanou polohou a uvoľneným stoja-ím. Preto poskytuje odhad miery deformácie mediálneho pozdĺžneho klenby pri zaťažení a dá sa považovať za nepriamu mieru mobility pronácie nohy. Test je jednoduchý a klinicky užitočný, no vykonáva sa v statickej, štandardizovanej polohe. Preto poskytuje len obmedzené informácie o tom, ako sa noha správa dynamicky. Väčší pokles navikulárnej kosti môže naznačovať väčšiu štrukturálnu pohyblivosť pronácie, ale nehovorí nám, či je tento pohyb skutočne problematický, alebo či prispieva k ťažkostiam pacienta.

Index polohy chodidla (FPI): FPI hodnotí celkové postavenie chodidla pri státí a poskytuje informáciu o tom, či má chodidlo skôr pronovanú alebo supinovanú polohu. Ide však o statické vyšetrenie, ktoré nedokáže určiť, prečo je táto poloha prítomná, ani či ovplyvňuje pohyb počas funkčných aktivít. Zároveň je ovplyvnené závislosťou od vyšetrujúceho – meranie aj polohovanie sa môžu líšiť. Okrem toho, keďže sa vyšetrenie vykonáva v štandardizovanej stoji, držanie tela pacienta môže byť ovplyvnené pokynmi alebo polohovaním, ktoré poskytne vyšetrujúci. Tým sa otvára možnosť meracieho alebo vyšetrujúceho skreslenia, aj keď by sa nemalo automaticky predpokladať, že pacienti si vedome menia držanie tela, aby vyhoveli očakávaniam vyšetrujúceho.

Tlak na plantu: Tlak na plantu poskytuje informácie o tom, ako sa mechanické zaťaženie rozdeľuje po celej nohe počas konkrétnej aktivity. Tlak na plantu však nie je priamym meradlom pronácie nohy. Môže ho ovplyvniť viacero faktorov, vrátane bolesti, kompenzácií, stratégie chôdze alebo behu, obuvi, rýchlosti, nárokov danej úlohy a individuálnych vzorcov pohybu. Dôležité je, že štúdie zahrnuté do prehľadu hodnotili tlak na plantu pri úplne odlišných aktivitách, ako je chôdza, beh, skákanie alebo úlohy súvisiace so schodmi. Tieto rozdiely v podmienkach testovania môžu vysvetliť aspoň časť zo značnej heterogenity pozorovanej medzi štúdiami. Ešte dôležitejšie je, že rozdiely v tlaku na plantu automaticky neznamenajú rozdiely v držaní nohy ani v pronácii.

Everzia zadonožia: Everzia zadonožia poskytuje priamejší ukazovateľ pohybu zadonožia a často sa používa ako náhrada (proxy) za pronačný pohyb zadonožia. Jej interpretácia je však veľmi závislá od konkrétnej vykonávanej úlohy. Everzia zadonožia pri tichom postoji nie je nevyhnutne rovnaká ako everzia zadonožia pri behu, doskoku alebo znížení kroku (step-down). Z klinického hľadiska môžu byť relevantné veľkosť, časovanie aj rýchlosť pohybu. Preto to, že nájdete väčšiu everziu, automaticky neznamená, že ide o patologický pohyb alebo že súvisí príčinne s bolesťou patelofemorálneho kĺbu.

Toto prináša dôležitý klinický bod: rozdiel medzi skupinami automaticky neznamená, že nameraná premenná je klinicky významná. Test môže preukázať vynikajúcu spoľahlivosť, no zároveň mať obmedzený klinický význam, ak nezachytáva pohybový alebo zaťažovací spôsob, ktorý je relevantný pre symptómy daného pacienta.

Ďalšie dôležité hľadisko je rozdiel medzi poruchou (impairment) a príspevkom (contribution). To, že u pacienta s patelofemorálnou bolesťou zistíte väčší pokles mediálneho nártu alebo väčšiu everziu zadonožia, ešte neznamená, že tieto faktory spôsobili bolesť. Môžu to byť sprievodné znaky, kompenzačné stratégie alebo jednoducho vlastnosti, ktoré sa s patelofemorálnou bolesťou vyskytujú súčasne. Klinická hodnota testu preto závisí nielen od toho, či dokáže odlíšiť pacientov od jedincov bez príznakov, ale aj od toho, či nám jeho výsledky pomáhajú robiť klinicky zmysluplné rozhodnutia.

Napokon sa tieto testy dajú lepšie vnímať ako rôzne kúsky toho istého puzzle, nie ako navzájom zameniteľné miery pronácie chodidla. Navikulárny drop hodnotí deformáciu klenby, FPI posudzuje statické držanie chodidla, plantárny tlak odráža rozloženie záťaže a everzia zadonožia zachytáva pohyb zadonožia. Hoci sú tieto merania prepojené, predstavujú odlišné aspekty mechaniky chodidla. V konečnom dôsledku je kľúčová klinická otázka nie len to, či je prítomná biomechanická zmena, ale či je pozorovaná zmena relevantná pre pacientove ťažkosti a klinický obraz.

Záverečné posolstvá

• Pokles skafoidu (navicular drop) bol u osôb s patelofemorálnou bolesťou konzistentne vyšší, pričom dôkazy boli silné a heterogenita nízka. To naznačuje súvislosť medzi patelofemorálnou bolesťou a zvýšenou mobilitou mediálneho priehlavku pri záťaži.
• Dôkazy pre iné biomechanické podmienky na úrovni chodidla a členka u pacientov s patelofemorálnou bolesťou boli nejednotné. Pronačno-eversion zadného chodidla sa líšila len pri niektorých funkčných úlohách, pričom sa nenašli žiadne konzistentné rozdiely pri chôdzi, behu ani pri drepovaní na jednu nohu.
• Klinické miery nemusia nevyhnutne odrážať dynamiku mechaniky nohy. Navicular drop, FPI, plantárny tlak a everzia zadonožia hodnotia rôzne aspekty funkcie nohy a nemali by sa považovať za zameniteľné miery „pronácie nohy“.
• Biomechanický rozdiel však automaticky neznamená klinicky relevantné postihnutie. Prítomnosť väčšieho poklesu navikulárnej kosti alebo väčšej eversion (pronácie) zadonožia nepreukazuje, že tieto faktory spôsobujú alebo sa podieľajú na patelofemorálnej bolesti konkrétnej osoby.
• Pri interpretácii biomechanických testov záleží na kontexte. Výber úlohy, metóda hodnotenia, bolesť a individuálne stratégie pohybu môžu ovplyvniť výsledky a prispieť k rôznorodosti (heterogenite), ktorú pozorujeme naprieč štúdiami.
• Klinické testy by sa mali interpretovať v kontexte prezentácie pacienta. Namiesto toho, aby klinici zisťovali, či má pacient „abnormálnu“ biomechaniku chodidla, by sa mali pýtať, či je identifikovaná biomechanická vlastnosť relevantná pre pacientove ťažkosti a či môže informovať klinické rozhodovanie.

Odkaz

Chaffe LP, Silva JLF, Pereira NDS, Pompeo KD, da Rocha ES, Rodrigues R. Biomechanika nohy a členku u osôb s patelofemorálnou bolesťou: systematický prehľad a metaanalýza. Transl Sports Med. 20. júla 2026;2026:7859730. doi: 10.1155/tsm2/7859730. PMID: 42518708; PMCID: PMC13382359.