Úvod

Ako fyzioterapeuti sa stretávame s ľuďmi, ktorí prichádzajú s ochoreniami pohybového aparátu, a snažíme sa zmierniť ich príznaky pomocou rôznych cvičení a liečebných postupov. V konečnom dôsledku sa snažíme o sekundárnu prevenciu, ktorá pomáha danému jednotlivcovi dosiahnuť úroveň odolnosti. Čo keby sme však mohli pracovať na primárnej prevencii? Táto štúdia skúmala súvislosti medzi úrovňou fyzickej aktivity a rizikom vzniku muskuloskeletálnych ochorení, čím prispela k dôležitým poznatkom v oblasti Prevencie aktivity a muskuloskeletálnej bolesti. V tomto prehľade výskumu sa snažíme zhrnúť ich závery a to, čo môžu znamenať pre vašu prax.

Metódy

Táto štúdia využíva All of Us Research Program, jednu z najväčších zdravotníckych databáz v USA, na riešenie medzery, ktorú si fyzioterapeuti už dlho uvedomujú: Je objektívne meraná vyššia fyzická aktivita spojená s nižším rizikom vzniku muskuloskeletálnej bolesti?

Konkrétne:

• Znižuje viac krokov riziko?
• Má význam mierna alebo intenzívna intenzita aktivity?
• Sú niektoré oblasti (krk, bedrový kĺb, bedro, koleno) postihnuté odlišne?
• Sú tieto vzťahy konzistentné naprieč vekom, pohlavím a sedavým zamestnaním?

Na preskúmanie týchto vzťahov autori uskutočnili observačnú kohortovú štúdiu s použitím údajov z nositeľných zariadení (Fitbit) prepojených s elektronickými zdravotnými záznamami dospelých zaradených do databázy All of Us Research Program. 

Účastníci boli dospelí (≥ 18 rokov), ktorí mali spoločné údaje zo zariadenia Fitbit aj z elektronických zdravotných záznamov, mali aspoň 6 mesiacov monitorovania Fitbit s ≥ 10 hodinami/deň a ≥ 10 platnými dňami/mesiac, nemali východiskovú bolesť krku, krížov, bedier alebo kolien a mali aspoň 12 mesiacov údajov zo zariadenia Fitbit pred prvou zaznamenanou diagnózou bolesti, aby sa minimalizovala reverzná kauzalita.

Merania aktivity zo zariadenia Fitbit boli sumarizované mesačne:

• Denné kroky
• Mierne aktívne minúty (1,5-3 METs)
• Pomerne aktívne minúty (3-6 METs, >10 min.)
• Veľmi aktívne minúty (≥6 METs alebo ≥145 krokov/min, >10 min.)

Na analýzu sa použil prvý výskyt bolesti krku, krížov, bedier alebo kolien zdokumentovaný v elektronickej zdravotnej karte účastníka.

Výsledky

Na štúdium vzťahu medzi fyzickou aktivitou a prevenciou bolesti pohybového aparátu bolo zaradených 14 754 účastníkov. Ich priemerný vek bol 51,3 roka a prevažovali ženy (72 %) a belosi (84,2 %). Štúdia zaznamenala celkovo 796 prípadov bolesti v krížoch, 144 prípadov bolesti v krku, 1 362 prípadov bolesti v bedrách a 1 754 prípadov bolesti v kolenách počas priemerného obdobia sledovania 3,6 roka. 

Analýzy preukázali, že vyššia úroveň fyzickej aktivity bola dôsledne spojená so zníženým rizikom vzniku viacerých foriem muskuloskeletálnej bolesti.

• V prípade bolesti chrbta účastníci s vyšším počtom denných krokov (75. percentil vs. 25. percentil) bol pomer rizika (HR) 0,89 (95 % CI 0,80 až 0,98), čo zodpovedá 11 % zníženiu rizika. U osôb, ktoré sa venujú väčšiemu množstvu stredne intenzívnej a intenzívnej činnosti, došlo k ešte väčšiemu zníženiu rizika (HR 0,82 a 0,72). Ľahká aktivita nepreukázala žiadnu významnú súvislosť.

• Podobný ochranný vzorec sa objavil aj v prípade bolesti krku: jedinci, ktorí denne urobili viac krokov (75. percentil oproti 75. percentilu), mali v prípade bolesti krku viac krokov (75. 25. percentil) mal pomer rizika (HR) 0,69 (95 % CI 0,54 až 0,90), čo zodpovedá o 31 % nižšiemu riziku vzniku bolesti krku. Viac priemerného času intenzívnej aktivity bolo silne ochranným faktorom (HR 0,53; 95 % CI 0,38 až 0,73), zatiaľ čo ľahká a stredne ťažká aktivita neboli významne spojené.
• Pokiaľ ide o bolesť bedrového kĺbu, stredne intenzívna a intenzívna aktivita boli významne spojené so zníženým rizikom a vykazovali HR 0,87 (95 % CI 0,78 až 0,97), resp. 0,93 (95 % CI 0,87 až 0,99). Pokiaľ však ide o bolesť bedrového kĺbu, samotné denné kroky nedosiahli štatistickú významnosť.
• Naopak, žiadna z mier fyzickej aktivity (vrátane počtu krokov, ľahkej aktivity, stredne ťažkej aktivity alebo intenzívnej aktivity) nebola spojená s výskytom bolesti kolena, čo naznačuje odlišný základný vzťah medzi aktivitou a symptómami kolenného kĺbu v porovnaní s chrbticou alebo bedrom.

Otázky a myšlienky

Výskum v oblasti aktivity a prevencie muskuloskeletálnej bolesti je ovplyvnený kľúčovým obmedzením tejto štúdie: zahŕňala najmä vzdelaných, bielych účastníkov ženského pohlavia. Skutočnosť, že už v čase zaradenia do štúdie nosili nositeľný prístroj na sledovanie aktivity (Fitbit), môže naznačovať, že títo jednotlivci už mali vysoké povedomie o svojom zdraví a kondícii. Je možné predpokladať, že keďže používali takéto zariadenie, boli už mierne aktívni alebo si aspoň uvedomovali prínos pohybu pre svoje zdravie. Túto štúdiu by bolo ideálne zopakovať v rozmanitejších populáciách, aby sa zistenia lepšie zovšeobecnili na širšiu verejnosť.

Ďalším kľúčovým aspektom je, že tu skúmané zdravotné stavy boli zachytené pomocou databázy elektronických zdravotných záznamov. To znamená, že informácie o výskyte skúmaných muskuloskeletálnych ochorení boli získané zo systémov zdravotnej starostlivosti. Určite chápete, že nie každý, kto má ťažkosti s pohybovým aparátom, vyhľadá lekársku pomoc. Vyvoláva to aj otázky o presnosti určenia "skutočného" začiatku bolesti. Mnohí jednotlivci zvládajú nové príznaky samostatne a nemusia vyhľadať lekársku starostlivosť, kým sa bolesť nestane trvalou alebo invalidizujúcou. V dôsledku toho môže súbor údajov nadmerne reprezentovať závažnejšie prípady, pričom chýba skorý nástup symptómov alebo miernejšie prejavy. To má vplyv na interpretáciu načasovania a smeru vzťahu medzi aktivitou a bolesťou.

Ďalej nie je známe, či kategórie aktivity Fitbit skutočne zachytávajú mechanickú záťaž relevantnú pre muskuloskeletálnu bolesť. Zariadenie klasifikuje "stredne intenzívnu" a "intenzívnu" aktivitu pomocou prahových hodnôt založených na MET, ktoré odrážajú skôr kardiovaskulárnu námahu než zaťaženie kĺbov alebo kvalitu pohybu. Pre fyzioterapeutov je však mechanické zaťaženie chrbtice, bedrového kĺbu a kolena často klinicky významnejšie ako metabolická intenzita. To vyvoláva otázku, či by sa ochranné účinky pozorované v tejto štúdii líšili, ak by sa aktivita kategorizovala skôr na základe biomechanickej záťaže než na základe metabolických požiadaviek.

Silový tréning a svalová hmotnosť sa v tejto štúdii nemerali. Aj keď sú stepovanie a všeobecná fyzická aktivita cenné, svalová sila je dobre známym ochranným faktorom proti muskuloskeletálnej bolesti. Bez zohľadnenia tréningu odporu alebo východiskovej úrovne sily je ťažké určiť, či pozorované asociácie odrážajú výhody samotnej aktivity alebo či silnejší, kondične zdatnejší jedinci jednoducho tolerujú vyššiu aktivitu bez rozvoja bolesti.

Profesionálna expozícia je ďalším nemeraným faktorom, ktorý mohol ovplyvniť výsledky. Denné kroky nahromadené počas fyzicky náročných zamestnaní zahŕňajú veľmi odlišné mechanické zaťaženie v porovnaní s rekreačnou chôdzou. Toto je známe ako paradox fyzickej aktivity. Bez rozlíšenia medzi pracovnou a voľnočasovou aktivitou je ťažké zistiť, či pozorované asociácie odrážajú výhody dobrovoľného pohybu alebo dôsledky opakovanej pracovnej záťaže. 

Nakoniec zostáva nejasné, či fyzická aktivita sama o sebe chráni, alebo či len odráža širšie aspekty dobrého zdravia a životného štýlu. Aktívnejší ľudia majú často lepší celkový zdravotný stav, spánkový režim a úroveň stresu, o ktorých je známe, že ovplyvňujú riziko muskuloskeletálnej bolesti. Ak je to tak, fyzická aktivita môže pôsobiť skôr ako ukazovateľ celkového zdravia než ako priamy príčinný faktor a ochranný účinok pozorovaný v tejto štúdii môže čiastočne odrážať tieto nemerané premenné.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Toto nie je prvá štúdia merajúca asociácie medzi fyzickou aktivitou a prevenciou muskuloskeletálnej bolesti. Napriek tomu rieši niektoré obmedzenia, s ktorými sa doterajšie štúdie na túto tému stretávali, ako napr:

• Spoliehanie sa na vlastné hlásené aktivity zavádza skreslenia (skreslenie pri spomínaní, skreslenie z dôvodu sociálnej žiaducnosti).
• Monitorovanie fyzickej aktivity len na krátke obdobia (dni-týždne), takže dlhodobé súvislosti sú nejasné.
• Zameranie sa na výsledky rehabilitácie alebo pooperačné výsledky, nie na to, či aktivita zabraňuje muskuloskeletálnej bolesti u jedincov, ktorí inak bolesť nemajú.
• Nezachytenie reálnych, kontinuálnych modelov fyzickej aktivity sťažuje štúdium aktivity ako skutočného rizikového faktora.

Aby autori čelili týmto metodologickým obmedzeniam starších výskumov, použili časovo závislé modely Coxových proporcionálnych rizík, čo znamená:

• Aktivita sa sledovala v priebehu času, nie ako jedna východisková hodnota.
• Mesačné hodnoty aktivít sa mohli meniť, čo odrážalo skutočný život.
• Modely boli upravené podľa veku, pohlavia, BMI a vzdelania.

Pomery rizika porovnávali 75. a 25. percentil každej metriky aktivity. Urobilo sa to preto, lebo to odráža reálny rozdiel medzi niekým, kto je menej aktívny, a niekým, kto sa v každodennom živote pohybuje viac. Vyhýba sa extrémnym prípadom, či už vysoko alebo nízko položeným, a namiesto toho sa zameriava na zmysluplné zmeny. Napríklad zvýšenie denných krokov z približne 5 600 (25. percentil) na 10 300 (75. percentil) je zrozumiteľný cieľ, na ktorom môžu pacienti skutočne pracovať. Vďaka tomu sú výsledky pre lekárov jasnejšie a užitočnejšie.

Napokon, pozorovací dizajn nemôže dokázať príčinnú súvislosť a štúdia môže vynechať niektoré dôležité mätúce faktory, ako napríklad povolanie, psychosociálne faktory a predchádzajúce menšie zranenia.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia preukázala súvislosti medzi fyzickou aktivitou a prevenciou muskuloskeletálnej bolesti. Ľudia, ktorí sa viac hýbu, najmä pri strednej a intenzívnej intenzite, vykazujú nižšie riziko vzniku bolesti krku, krížov a bedier. Počet krokov pomáha, ale zdá sa, že aktivita vyššej intenzity poskytuje ďalší ochranný prínos. V prípade kolena štúdia nezistila žiadnu súvislosť medzi žiadnou formou fyzickej aktivity (kroky, ľahká, stredne ťažká alebo intenzívna) a vznikom bolesti kolena, čo znamená, že aktivita v tejto skupine nezvyšovala ani neznižovala riziko bolesti kolena. Nositeľné zariadenia môžu ponúknuť klinicky významné poznatky o dlhodobých vzorcoch aktivity a riziku muskuloskeletálnej bolesti.

Odkaz

Yakdan S, Benedict B, Singh P, Frumkin MR, Goodin BR, Neuman B, Cheng AL, Wang J, Kelly MP, Ray WZ, Greenberg JK. Asociácia aktivity s rizikom vzniku muskuloskeletálnej bolesti vo výskumnom programe All of Us. J Pain (Bolest): "Bolestivosť". 2025 Oct;35:105516. doi: 10.1016/j.jpain.2025.105516. Epub 2025 Aug 6. PMID: 40774444.