Úvod

Keďže rodičky čelia počas pôrodu rôznym prekážkam, intenzita nepohodlia spojená s pôrodnými kontrakciami je určite jednou z najťažších. S postupujúcim pôrodom má intenzita nepohodlia stúpajúcu tendenciu, čo spôsobuje únavu a úzkosť matky, a to môže zhoršiť kvalitu kontrakcií maternice. WHO odporúča na kontrolu bolesti počas pôrodu používať nefarmakologické metódy. Jednou z týchto možností je použitie švajčiarskej lopty, ktorá pomáha otvoriť panvu. Aktívne pohyby panvou na švajčiarskej lopte môžu pomôcť rodiacim ženám tým, že urýchlia postup pôrodu. Panva sa počas pôrodu neustále prispôsobuje v dôsledku polohy a zostupu plodu. Aktívne pohyby panvy, ako sú anteverzia, retroverzia, nutácia a kontranutácia, môžu pomôcť pri rozširovaní horného a dolného priemeru panvy a otváraní panvy na začiatku pôrodu, kým plod nedosiahne perineum. Tieto cvičenia a biomechanické zmeny sú rozhodujúce pre dosiahnutie rýchleho a pohodlného pôrodu. Dynamické pohyby panvou na švajčiarskej lopte tak môžu pomôcť pri pôrode a zlepšiť zdravie matky a novorodenca. Cieľom tejto štúdie bolo preto preskúmať aktívne pohyby panvou počas pôrodu s použitím švajčiarskej lopty a ich prínos pre výsledky pôrodu matky a novorodenca.

Metódy

Táto pragmatická RCT zahŕňala tehotné ženy, ktoré boli v aktívnej fáze prvej fázy pôrodu, čo znamená, že začali rodiť. Ženy tiež museli mať nízkorizikové tehotenstvo v plnom rozsahu, čo znamenalo, že nemali žiadne závažné zdravotné problémy ani predčasný pôrod. Okrem toho štúdia zahŕňala len ženy, ktoré nosili jeden plod v hlavičkovom puzdre, čo znamená, že hlavička dieťaťa vychádza pri pôrode ako prvá.

Zahrnuté ženy boli náhodne zaradené do intervenčnej alebo kontrolnej skupiny. Intervenčná skupina používala švajčiarsku loptu a bola povzbudzovaná, aby ju používala čo najviac podľa protokolu. Účastníci v kontrolnej skupine dostávali bežnú starostlivosť. Mohli tiež používať švajčiarsku loptu, ale neboli inštruovaní, aby robili konkrétne cviky, ani neboli k tomu nabádaní.

Aktívne pohyby panvy počas pôrodu sa vykonávali pomocou švajčiarskej lopty. Intervencia v tejto štúdii zahŕňa využitie lopty na cvičenie biomechaniky panvy. Tehotné ženy v experimentálnej skupine boli povzbudzované, aby vykonávali tieto cviky so švajčiarskou loptou prispôsobené a založené na vyšetrení postupu každej ženy v pôrodnom stave, bez ohľadu na dilatáciu krčka maternice.

Cvičenia boli prispôsobené polohe dieťaťa v rovinách pôrodných ciest.

Hlavička dieťaťa dosiahne panvový vchod

Fetus Station

Keď sa hlavička dieťaťa nachádzala v panvovom vchode, vykonávali sa nasledujúce cvičenia:

• Ženy sedeli na lopte na sedacích kostiach a nakláňali sa dopredu s bedrami ohnutými do uhla viac ako 90°. V tejto polohe boli vyzvaní, aby vykonávali nasledujúce cviky, všetky s bedrami v abdukcii a vonkajšej rotácii:
• retroverzia,
• aktívny sklon panvy,
• a kruhové rotácie v bedrách (začínajúc v neutrálnej panve a vykonávajúc retroverziu panvy)

Tieto cviky podporujú otvorenie sakroiliakálnych kĺbov, čím sa zvyšuje otvorenie panvového vchodu, uľahčuje sa pohyb krížovej kosti v protismere a podporuje sa postup plodu smerom nadol.

Poloha plodu

Ak sa plod nachádzal v pravej alebo ľavej zátylokovej zadnej polohe alebo v pravej alebo ľavej zátylokovej priečnej polohe (pozri obrázok nižšie), udržiavali sa nasledujúce polohy, aby sa zrušila gravitácia:

• Na štyroch, opretý alebo opretý o švajčiarsku loptu s asymetricky roztvorenými nohami
• Boky v abdukcii a vonkajšej rotácii

Tieto cviky pomáhajú rotácii plodu, podporujú otváranie sakroiliakálnych kĺbov a zvyšujú otvorenie panvového vchodu, čím uľahčujú protismerný pohyb krížovej kosti.

Cervikálna efakcia/dilatácia

Cvičenia, ktoré sa vykonávali na podporu vyprázdňovania krčka maternice (pozri obrázok nižšie), zahŕňali:

• Retroversie
• Kruhové rotácie v bedrách pomocou aktívnych pohybov o 180° v smere retroverzie panvy
• Na podporu dilatácie pravého a ľavého krčka maternice sa podporovali pohyby bokov do strán s abdukciou a vonkajšou rotáciou bokov.

Skoré nutkanie na tlačenie

V prípade, že rodička mala predčasné nutkanie tlačiť - teda nutkanie tlačiť smerom nadol, keď bolo dieťa ešte vo vyššej polohe a pred dosiahnutím 8-10 cm dilatácie - bola vyzvaná, aby robila nasledujúce cviky na zrušenie gravitácie:

• na štyroch, oprite sa o loptu, bedrá sú v abdukcii a vonkajšej rotácii.

Táto poloha znižuje tlak hmotnosti plodu, čím sa znižuje nutkanie tlačiť predčasne.

Hlavička dieťaťa dosiahne panvový vývod

Fetus Station

Ženy sedeli na lopte, na sedacích kostiach, naklonené dopredu a s uhlom bok-koleno > 90°.

Boli povzbudzovaní, aby vystupovali:

• Cvičenia s anteverziou,
• Sklon a
• Kruhové rotácie v bedrách (začínajúce v neutrálnej panve a vykonávajúce anteverziu panvy) s bedrami v abdukcii a vnútornej rotácii.

Tieto cvičenia podporujú zostup plodu a otvorenie sedacej kosti pri nutačnom pohybe krížovej kosti.

Stojí za zmienku, že pohyb jemného poskakovania na lopte nebol do intervencie zahrnutý. Výskumníci predpokladali, že vykonávanie tohto cvičenia by viac zaťažilo mäkké tkanivá v panvovej oblasti, čo by mohlo prispieť k vzniku opuchu. Je to preto, že hlavička dieťaťa už prechádza cez svaly panvového dna.

Poloha plodu

Ak sa plod nachádzal v pravej alebo ľavej zátylokovej zadnej polohe alebo v pravej alebo ľavej zátylokovej priečnej polohe (pozri obrázok nižšie), udržiavali sa nasledujúce polohy, aby sa zrušila gravitácia:

• Na všetkých štyroch, opretý o loptu a/alebo opierajúci sa o loptu v stoji, s predklonom trupu, s asymetricky rozkročenými dolnými končatinami.
• Boky v abdukcii a vonkajšej rotácii. Tieto cviky pomáhajú plodu rotovať a sedacím kĺbom sa otvárať, čo uľahčuje pohyb sakrálnej nutácie a zväčšuje priemer panvy.

Cervikálna efakcia/dilatácia

Na zlepšenie výtoku v prednej a zadnej časti krčka maternice sa odporúčajú tieto pohyby:

• Anteverzia
• Kruhová rotácia v bedrách (začínajúca s neutrálnou panvou)

Na zlepšenie výtoku v pravom a ľavom krčku maternice sa odporúčajú tieto pohyby:

• Pohyby bokov do strán s abdukciou a vnútornou rotáciou bokov

Kontrolná skupina dostávala len bežnú starostlivosť, ktorá zahŕňala monitorovanie príznakov a symptómov postupu pôrodu a nefarmakologickú liečbu bolesti. Týmto ženám bolo umožnené využiť švajčiarsku loptu, ale nedostali žiadne špeciálne pokyny. Ďalej sa mohli postaviť, chodiť a sprchovať sa teplou vodou.

V oboch skupinách sa snažili zachovať čo najprirodzenejšie prostredie, preto sa rozhodli pre pragmatický pokus. V žiadnom prípade nebol niekto v intervenčnej skupine povinný vykonávať určité cvičenie, ani niekto v kontrolnej skupine nemal zakázané vykonávať niektoré pohyby na švajčiarskej lopte.

Výslednými ukazovateľmi boli:

• Trvanie prvej fázy pôrodu od prijatia do nemocnice, pri ktorej sa dosiahla dilatácia aspoň 5 cm až do dosiahnutia dilatácie 10 cm. Toto bol primárny výsledok
• Intenzita bolesti, VAS 0-10, sa merala pred zákrokom a po 30, 60 a 90 minútach
• Spokojnosť matiek, 0-10, pričom 0 odráža najhorší stupeň spokojnosti
• 15-položkový Dotazník vnímania únavy matky pri pôrode, kde sa skóre 15-50 bodov klasifikovalo ako nízka únava a 51-75 bodov ako vysoká únava. MCID je 7 bodov.
• Úzkosť matiek sa merala pomocou 18-položkového dotazníka State-Trait Anxiety Inventory; skóre sa pohybovalo v rozmedzí 18-72 bodov a vyššie skóre predstavovalo väčšiu úzkosť. MCID je 5 bodov.
• Zaznamenalo sa Apgarovej skóre v 5. minúte, ktoré opisuje stav novorodenca.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených dvesto žien, ktoré boli náhodne rozdelené do intervenčnej alebo kontrolnej skupiny. Na začiatku mali ženy podobné charakteristiky.

Pri sledovaní primárneho výsledku trvala prvá fáza pôrodu 392 minút v intervenčnej skupine a 571 minút v kontrolnej skupine. To znamená, že trvanie v intervenčnej skupine sa skrátilo o 179 minút.

Vzhľadom na sekundárne výsledky:

• Experimentálna intervencia skrátila druhú fázu pôrodu o 19 minút (95% CI 13 až 25).
• Experimentálna intervencia znížila intenzitu bolesti o 2,7 bodu (95 % CI 2,3 až 3,0) po 30 minútach, o 2,1 bodu (95 % CI 1,8 až 2,4) po 60 minútach a o 2,0 bodu (95 % CI 1,6 až 2,3) po 90 minútach.

• Experimentálna intervencia znížila únavu matiek o 18 bodov (95 % CI: 16 až 21) na stupnici od 15 do 75. Tento priemerný výsledok a jeho 95 % interval spoľahlivosti prekonal najmenší hodnotný účinok 7 bodov. Experimentálna intervencia znížila úzkosť matiek o 9 bodov (95 % CI: 8 až 11) na stupnici od 18 do 72 (tabuľka 4). Tento priemerný výsledok a jeho 95 % interval spoľahlivosti prekonal najmenší hodnotný účinok 5 bodov.
• Experimentálna intervencia znížila pravdepodobnosť cisárskeho rezu o 14 % (ARR 0,14, 95 % interval spoľahlivosti 0,03 až 0,25; NNT 7, 95 % interval spoľahlivosti 4 až 32).

• Obe skupiny boli identické z hľadiska nutnosti inštrumentálneho pôrodu, epiziotómie, použitia epidurálnej analgézie a opuchu krčka maternice. Počet použitých stehov v každej skupine bol porovnateľný. Predpokladaný účinok použitia oxytocínu bol neistý.
• Experimentálna skupina mala rovnakú alebo nižšiu pravdepodobnosť vzniku perineálnych trhlín a potreby šitia ako kontrolná skupina. Vo výskumnej skupine sa však výskyt opuchu vulvy znížil o 11 % (ARR 0,11, 95 % CI 0,03 až 0,19; NNT 99, 95 % CI 5 až 31).
• Pokiaľ ide o spokojnosť žien a podporných osôb, obe skupiny dosiahli pomerne podobné skóre. Spokojnosť intervenčnej skupiny bola 9,7 z 10 (SD 0,6).
• Obe skupiny boli podobné, pokiaľ ide o neonatálne koncové body

Otázky a myšlienky

Dve Cochrane review Lawrencea a kol., 2013 a Gupta a kol., 2017 dospeli k záveru, že používanie polôh podľa výberu matky môže urýchliť trvanie pôrodu o viac ako 1 hodinu. Potvrdila to aj táto štúdia, pričom v tejto konkrétnej štúdii bolo skrátenie trvania dokonca väčšie. V štúdii Cochrane bola povolená voľnosť pohybu a bola podporovaná chôdza. V tejto štúdii platilo to prvé, ale ženy boli tiež povzbudzované, aby vykonávali špecifické cvičenia prispôsobené štádiu pôrodu, v ktorom sa nachádzali, a podľa polohy dieťaťa.

Ženy, u ktorých bol naplánovaný cisársky rez alebo ktoré dostávali epidurálnu analgéziu alebo oxytocín, boli vylúčené. V prípade ťažkostí s udržaním vzpriamenej polohy alebo úmrtia plodu boli ženy z tejto RCT tiež vylúčené.

Navrhovaný mechanizmus účinku rýchlejšieho pôrodu spočíva podľa autorov v pohyboch, ktoré pomáhajú krížovej kosti nutovať a kontratovať, aby sa otvorila panva a rozšíril sa jej priemer, takže dieťa môže ľahšie zostúpiť a rotovať. Predpokladá sa, že pri vonkajšej rotácii bedier dochádza k uvoľneniu neurofilamentov v sakroiliakálnych kĺboch, čo vedie k zmierneniu bolesti. Avšak zdroj, na ktorý sa odkazuje, je RCT skúmajúca účinok tepelnej terapie krížovej kosti a perinea na bolesť a táto štúdia neuvádza nič o navrhovanom mechanizme účinku.

Keďže išlo o pragmatický pokus, ženy boli povzbudzované, aby cvičili na švajčiarskej lopte, ale neboli k tomu nútené. Žiaľ, nemáme predstavu o tom, koľko žien si osvojilo iné stratégie/správanie ako tie, ktoré boli uvedené v intervenčnej skupine, a z čoho pozostávali.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Zmeny v sekundárnych výsledkoch (únava a úzkosť) prekročili MCID, a preto sú klinicky relevantné. To isté platilo aj pre výsledky bolesti, ktoré boli v rovnakom čase o 2,7 až 2 body nižšie ako v kontrolnej skupine. Skutočnosť, že ženy počas stresujúcich a bolestivých chvíľ sprevádzal niekto skúsený, mala pravdepodobne pozitívny vplyv na tieto dva výsledky.

Spokojnosť sa hodnotila 24 hodín po pôrode. Je veľmi pravdepodobné, že je to ovplyvnené šťastím a pravdepodobne je to ovplyvnené extrémnymi pocitmi šťastia po narodení, a tak dáva sklon k pozitívnemu zmyslu.

Pri hodnotení klinického skúšania je jedným z kritérií kontrola, či sa s intervenčnou a kontrolnou skupinou zaobchádzalo rovnako, s výnimkou postupov intervenčnej skupiny. Napríklad by bolo potrebné, aby sa v rovnakom čase uskutočnili rovnaké merania. V tejto štúdii bola kontrolná skupina znevýhodnená, pretože nemala profesionálneho fyzioterapeuta, ktorý by ju sprevádzal počas celého pôrodu. Aj keby sa im nedostalo žiadnej intervencie, ich prítomnosť v intervenčnej skupine v porovnaní s ich neprítomnosťou v kontrolnej skupine by mohla mať význam. Autori však zabezpečili, aby sa starostlivosť v kontrolnej skupine poskytovala v súlade s odporúčaniami Svetovej zdravotníckej organizácie.

Dodržiavanie pravidiel bolo zaznamenané na 100 %, čo je veľmi dobré, ale nie prekvapujúce, keďže tieto ženy boli počas pôrodu sledované len v jednom prípade. Okrem cvičenia podľa odporúčaní sa od nich veľa nežiadalo. Vyšetrovateľom sa podarilo dosiahnuť cieľovú veľkosť vzorky a udržať ju počas celej štúdie, keďže nedošlo k žiadnym stratám pri sledovaní.

Posolstvá na cestu domov

Táto štúdia skúmala aktívne pohyby panvy počas pôrodu s použitím švajčiarskej lopty a skúmala trvanie prvej fázy pôrodu. Zistilo sa, že v porovnaní s kontrolnou skupinou sa trvanie prvej fázy pôrodu skrátilo o 179 minút. Ide o veľký rozdiel, ktorý je v súlade s Cochrane review z roku 2013. Interval spoľahlivosti je pomerne úzky a dolná hranica nepresahuje nulovú hodnotu, preto je pravdepodobné, že účinok je pravdivý a dôležitý.

Odkaz

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktívne pohyby panvou na švajčiarskej lopte znížili trvanie pôrodu, bolesť, únavu a úzkosť u rodiacich žien: randomizovaná štúdia. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub pred tlačou. PMID: 38036399. 

Ďalšie odkazy

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Polohy a pohyblivosť matky počas prvej fázy pôrodu. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Poloha v druhej fáze pôrodu u žien bez epidurálnej anestézie. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Účinok tepelnej terapie krížovej kosti a perinea na bolesť v aktívnej fáze pôrodu a spokojnosť klientky: randomizovaná, kontrolovaná štúdia. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.