Úvod

Bolesť v bedrovej oblasti u mladých jedincov je nezvyčajná a mala by sa podľa toho identifikovať. Aktívna lumbálna spondylolýza je stav, pri ktorom dochádza k stresovej zlomenine v pars interarticularis v jednom zo stavcov bedrovej chrbtice, a je klasifikovaná ako forma špecifickej bolesti chrbta. Ide o stav, ktorý sa týka len mladej a aktívnej populácie dospievajúcich. V minulosti sa zvyčajne predpisoval odpočinok a zastavenie činnosti. Vzhľadom na negatívne dôsledky detrainingu a vyhýbania sa aktivitám sa viac úsilia venovalo štúdiu alternatívnych spôsobov pomoci mladým ľuďom postihnutým týmto stavom. V roku 2021 sme natočili video o jednoramennej prospektívnej štúdii Selhorsta a kol. ktorá skúmala uskutočniteľnosť a bezpečnosť programu okamžitej funkčnej progresie pri aktívnej lumbálnej spondylolýze u adolescentov. Vtedy boli dôkazy ešte predbežné, ale sľubné a volali po rozsiahlej randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT). Teraz, keď je k dispozícii kompletná RCT, ju v tomto prehľade výskumu rozoberieme krok za krokom.

Metódy

Táto štúdia zahŕňala dospievajúcich účastníkov vo veku od 10 do 19 rokov, ktorí mali MRI overenú aktívnu lumbálnu spondylolýzu, definovanú ako pozorovateľný edém v zadných elementoch bedrových stavcov v pars interarticularis, s fraktúrou alebo bez nej. V čase stanovenia diagnózy alebo vzniku bolesti chrbta sa museli venovať organizovanému športu aspoň dvakrát týždenne. Všetci účastníci boli prijatí z oddelení športovej medicíny dvoch detských nemocníc v USA. Kritériom vylúčenia bol odpočinok od aktivity dlhší ako 4 týždne z dôvodu bolesti chrbta, necitlivosti alebo mravčenia v ktoromkoľvek bedrovom dermatóme, predchádzajúcej operácie bedrovej chrbtice alebo predchádzajúceho zranenia alebo stavu, pre ktorý by bol fyzioterapeutický plán nevhodný (napríklad súčasné zranenie kolena).

Vhodní kandidáti boli randomizovaní do jednej z dvoch skupín: skupiny "včasná fyzioterapia" alebo skupiny "odpočinok pred fyzioterapiou". 

Žiadny z účastníkov nedostal ortézu. Všetci účastníci museli v čase účasti na štúdii prerušiť všetky športové aktivity. Každý účastník, bez ohľadu na zaradenie do skupiny, absolvoval dve individuálne 1-hodinové fyzioterapeutické sedenia týždenne, kým nesplnil kritériá návratu k športu.

Okamžitá fyzioterapia

Dospievajúci s aktívnou lumbálnou spondylolýzou, ktorí boli náhodne zaradení do skupiny s okamžitou fyzioterapiou, začali rehabilitovať do siedmich dní od stanovenia diagnózy. Tento program sa riadil štruktúrovaným prístupom s postupmi založenými na stanovených kritériách funkcie a bolesti.

Oddych pred fyzioterapiou

Účastníci v tejto skupine odpočívali, kým ich bolesť v krížoch neustúpila aspoň dva po sebe nasledujúce dni, a keď sa tak stalo, začali fyzioterapiu do siedmich dní od ustúpenia bolesti. Dodržiavali rovnaký fyzioterapeutický program s výnimkou kritérií progresie. V tejto skupine sa postupovalo na základe času, keďže bolesť u nich pretrvávala skôr, ako mohli začať fyzioterapiu. 

Kritériá návratu do športu

Športovci, bez ohľadu na to, do ktorej skupiny boli randomizovaní, boli po absolvovaní protokolu PT a splnení všetkých troch nasledujúcich kritérií prepustení zo starostlivosti a mohli sa vrátiť k športu:

1. Bezbolestný opakovaný pohyb do konečného rozsahu vo všetkých kardinálnych smeroch bedrového kĺbu.
2. Ukončenie dvoch týždňov návratu k športovej aktivite v PT bez bolesti.
3. Žiadna hlásená bolesť alebo postihnutie (0 % skóre na Micheliho funkčnej škále (MFS))

Primárnym výsledkom bola Micheliho funkčná škála (MFS), čo je dotazník s hodnotou 0-100, ktorý hodnotí bolesť a funkciu u dospievajúcich. Autori stanovili minimálne klinicky významný rozdiel (MCID) na 20 bodov, ale nemali žiadnu referenciu. 

Zahrnuté sekundárne výsledky:

• Čas na návrat k športu
• Miera recidívy bolesti dolnej časti chrbta v nasledujúcom roku, definovaná ako vyhľadanie lekárskeho ošetrenia.
• Hojenie na MRI po 3 mesiacoch.
• Výsledky hlásené pacientom týkajúce sa depresívnych symptómov, strachu z pohybu a kvality života
• Atrofia bedrových multifidusových svalov meraná meraním plochy priečneho rezu v oblasti L4-L5.

Výsledky

Štúdia zahŕňala 64 adolescentov trpiacich bolesťou chrbta v dôsledku aktívnej lumbálnej spondylolýzy. Tridsať bolo randomizovaných do skupiny s okamžitou fyzioterapiou a 34 do skupiny "odpočinok pred fyzioterapiou". Skupiny boli na začiatku dobre vyvážené, s porovnateľnými charakteristikami v jednotlivých skupinách. 

Na začiatku nebol medzi skupinami významný rozdiel v primárnom výslednom ukazovateli. Osoby v skupine s okamžitou liečbou začali s fyzioterapiou s mediánom 6 dní (interkvartilové rozpätie (IQR): 6 dní: 4-7 dní). Skupina s "odpočinkom pred fyzioterapiou" začala s liečbou až po ustúpení príznakov, a to s mediánom 28 dní (IQR: 21-39 dní).

Do jedného mesiaca sa účastníci v skupine s okamžitou fyzioterapiou zlepšili o 32 bodov v porovnaní s 15 bodmi v skupine "odpočinku pred". Tým sa dosiahol významný rozdiel medzi skupinami -21 bodov v prospech skupiny s okamžitou fyzioterapiou. 95 % interval spoľahlivosti sa pohyboval od -30 do -12 bodov.

V treťom mesiaci dosiahli účastníci v skupine s okamžitou liečbou a v skupine s "odpočinkom pred fyzioterapiou" podobné výsledky v primárnom výsledku. Rozdiel medzi skupinami bol -5 (95 % CI:-11 až 1) v prospech skupiny s okamžitým prístupom, ale tento rozdiel nebol štatisticky významný. To isté sa pozorovalo pri primárnom výsledku po 12 mesiacoch. 

Otázky a myšlienky

Súčasná štúdia ukázala, že skorého začatia fyzioterapie v prípade aktívnej lumbálnej spondylolýzy u adolescentov sa netreba obávať. Sekundárne výsledky podporili zistenia primárnej analýzy:

• Výsledky času do návratu k športu odhalili, že účastníci v skupine s okamžitou fyzioterapiou sa vrátili o 38 dní skôr ako účastníci v skupine s "odpočinkom pred". Účastníci v skupine s okamžitou liečbou sa vrátili s mediánom 74 dní v porovnaní s mediánom 112 dní v skupine s "odpočinkom pred". Kaplan-Meierov graf ukazuje rozdiel v prospech skupiny s okamžitou fyzioterapiou.

• Miera recidív bolesti krížov v nasledujúcom roku bola v prospech skupiny s okamžitou liečbou, ktorá zaznamenala menej recidív. Jeden účastník (3 %) z tejto skupiny vyhľadal ďalšiu lekársku starostlivosť kvôli bolesti v krížoch v porovnaní s 10 dospievajúcimi (29 %) v skupine "odpočinok pred fyzioterapiou". 
• Hojenie sa skúmalo u 53 zo 64 zaradených adolescentov, ktorí získali MRI po troch mesiacoch. U 41 (77 %) z 53 účastníkov bolo pozorované významné hojenie. V skupine s okamžitou fyzioterapiou dosiahlo toto významné zhojenie 84 % v porovnaní so 71 % v skupine "odpočinok pred fyzioterapiou". V kostnom hojení na MRI nebol žiadny rozdiel.
• Atrofia bedrového multifidálneho svalu meraná meraním plochy prierezu v oblasti L4-L5 preukázala, že v skupine s okamžitou fyzioterapiou sa zvýšila o 7 % (1,5 cm2), zatiaľ čo v skupine "odpočinok pred fyzioterapiou" sa znížila o 1,4 % (0,20 cm2), čo viedlo k rozdielu medzi skupinami 1,7 cm2 (95 % CI: 0,2 až 3,2 cm2).
• Výsledky hlásené pacientom týkajúce sa depresívnych symptómov, strachu z pohybu a kvality života odhalili, že medzi skupinami neboli v rámci štúdie žiadne významné rozdiely.

V roku 2022 sme uverejnili ďalší prehľad výskumu, v ktorom sme hodnotili batériu testov z hľadiska jej diagnostickej schopnosti pri identifikácii aktívnej lumbálnej spondylolýzy. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

V štúdii boli použité dva výsledky, pre ktoré nebol uvedený žiadny vybraný MCID. Ako sekundárny výsledok nemusí nedostatok MCID pre prierezovú plochu skutočne obmedzovať zistenia, ale pre primárny výsledok je chýbajúca takáto klinická interpretácia dôležitých rozdielov problematickejšia. Autori navrhli 20-bodový rozdiel na 0-100 MFS, ale neposkytli žiadny odkaz, ktorý by to podporil. 

Ďalším obmedzením, na ktoré sme narazili pri skúmaní štúdie, bolo zjavné delenie, ktoré autori urobili medzi výsledkami kostného hojenia na MRI a významným hojením. V článku sa doslova uvádza: "V prípade, že sa pacient dostane do stavu, v akom sa nachádza, je možné, že sa mu podarí dostať sa do stavu, v akom sa nachádza: "Do 3 mesiacov sa u 41 (77 %) všetkých zobrazených účastníkov preukázalo významné hojenie na MRI (okamžitá PT=84 %, pokoj pred PT=71 %), u piatich (9 %) sa nepreukázala žiadna zmena (okamžitá PT=8 %, pokoj pred PT=10 %) a u siedmich (13 %) sa zhoršila (okamžitá PT=8 %, pokoj pred PT=18 %). Kostné hojenie na MRI nepreukázalo žiadne významné rozdiely medzi skupinami (p=0,30)." 

Prečo teda delenie na hojenie a kostné hojenie? 

V texte štúdie sa používajú pojmy "výrazné zhojenie" a "kostné hojenie na MRI". na opis toho istého celkového výsledku - zhojenie stresového poškodenia spondylolýzy podľa 3-mesačného vyšetrenia magnetickou rezonanciou, ale s malým rozdielom v kontexte:

• "Významné hojenie": Tento termín sa používa na prezentáciu pozorované miery zlepšenia pre každú skupinu. Rádiológ, ktorý bol zaslepený voči zaradeniu do skupiny, porovnal 3-mesačnú MRI s východiskovou MRI na zmeny v lézii a súvisiaci edém. Na základe tohto porovnania boli lézie klasifikované ako zhojené, bez zmeny alebo so zhoršením, čím sa získali pozorované miery "významného zhojenia" pre každú skupinu. Pozorovaná miera významného hojenia bola 84 % v skupine s okamžitou PT a 71 % v skupine s odpočinkom pred PT. 
• Kostné hojenie na MRI: Tento termín sa vzťahuje na štatistické porovnanie výsledku hojenia medzi oboma skupinami. Hoci pozorované miery významného hojenia boli odlišné (84 % vs. 71 %), štatistický test ukázal, že v porovnaní s priemerom za rok 2014 je miera hojenia významná. 71 %), štatistický test ukázal, že tento rozdiel bol nie je významný (p=0.30).
• Používanie formulácie "významné uzdravenie" je v podstate zavádzajúce tvrdenie alebo prinajmenšom jazyková pasca. V podstate neexistuje žiadne rozdelenie v základnom meranom výsledku; rozdiel je v tom, ako sa výsledky uvádzajú:

• Surové popisné percentá sú označené ako "významné uzdravenie".
• Inferenčný štatistický test porovnávajúci tieto percentá medzi skupinami je označený ako "Kostné hojenie na MRI" a nebol významný. 
• Aby bolo jasné: obe skupiny dosiahli dobrú mieru uzdravenia do 3 mesiacov. Pravdepodobne, ak by sa MRI urobila skôr, mohla odhaliť rozdiely, ale to je len špekulácia. 

Záverečné posolstvá

V prípade MRI identifikovanej aktívnej lumbálnej spondylolýzy u adolescentov sa zdá byť relatívny pokoj zastaraný. Táto RCT preukázala, že okamžité začatie fyzioterapie môže urýchliť funkčnú regeneráciu a návrat k športu a zväčšiť prierezovú plochu multifidusových svalov. Zároveň nemala vplyv na mieru hojenia stresovej zlomeniny pars interarticularis vzhľadom na dobré výsledky v oboch skupinách. 

Odkaz

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Spondylolysis Physician Group; Fischer AN. Immediate physical therapy is beneficial for adolescent athletes with active lumbar spondylolysis: a multicentre randomized trial [Okamžitá fyzikálna terapia je prospešná pre dospievajúcich športovcov s aktívnou lumbálnou spondylolýzou: multicentrická randomizovaná štúdia]. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.