Úvod

Zranenia predného skríženého väzu (ACL) predstavujú u športovcov závažný problém a programy prevencie zranení (IPP) založené na cvičení sa zameriavajú na zníženie tohto rizika úpravou pohybových vzorcov kolena, ako je zvýšenie flexie kolena a zníženie valgozity kolena. Tieto programy často obsahujú kombináciu nervovosvalových tréningových komponentov, ako je plyometria a základná stabilita. Predchádzajúce štúdie preukázali rozporuplné dôkazy týkajúce sa účinnosti viaczložkových IPP pri úprave pohybových stereotypov kolena a ďalšom znižovaní rizika poranenia ACL. Tradičné metaanalýzy majú problémy s hodnotením porovnateľnej účinnosti rôznych zložiek IPP kvôli obmedzeniam pri analýze viacerých intervencií súčasne. Na riešenie tohto problému autori použili bayesovskú sieťovú metaanalýzu (NMA) na vyhodnotenie a zoradenie vplyvu rôznych IPP na pohybové vzorce kolena počas vertikálnych skokov a strihania, ktoré sú bežnými testami rizika zranenia ACL. Cieľom tohto výskumu je objasniť, ktoré konkrétne zložky IPP sú najúčinnejšie pri úprave pohybu kolena, a ponúknuť tak nové poznatky na optimalizáciu stratégií prevencie poranenia ACL.

Metódy

Táto štúdia sa riadila usmerneniami PRISMA 2020 pre systematické prehľady a metaanalýzy. Jej cieľom bolo vyhodnotiť intervencie založené na cvičení, ktorých cieľom bolo znížiť riziko poranenia ACL úpravou pohybových vzorcov kolena so zameraním na valgozitu kolena a flexiu kolena počas športových pohybov. Štúdie boli vybrané na základe rámca PICOS a zahŕňali fyzicky aktívnych športovcov bez zranení dolných končatín, ktorí sa zúčastňovali pravidelného športového tréningu. Intervencie boli založené na cvičebných programoch zameraných na prevenciu zranenia ACL, zatiaľ čo kontrolnú skupinu tvorili športovci, ktorí sa riadili svojimi bežnými tréningovými postupmi.

Kritériá oprávnenosti

Štúdie s intervenciami založenými na cvičení zameranými na prevenciu zranenia ACL. Účastníkmi štúdie boli športovci, u ktorých sa biomechanické merania flexie a valgozity kolena hodnotili pomocou systémov analýzy pohybu, ako sú testy vertikálneho skoku z miesta (DVJ), vertikálneho skoku z miesta (SDVJ) a strihania do strany (SSC).

Výber štúdie a zber údajov

Po kontrole duplikátov a posúdení plných textov článkov sa údaje získali pomocou vopred pripraveného formulára, ktorý obsahoval podrobnosti ako veľkosť vzorky, špecifiká intervencie a biomechanické výsledky. Chýbajúce údaje boli doplnené autormi. Štúdie s vysokým rizikom zaujatosti, nedostatočnými údajmi alebo bez kontrolnej skupiny boli vylúčené.

Riziko zaujatosti a istota dôkazov

Riziko zaujatosti (ROB) sa hodnotilo pomocou nástroja Cochrane a istota dôkazov sa hodnotila pomocou prístupu GRADE pre sieťovú metaanalýzu (NMA). Autori hodnotili kvalitu hlásení pomocou kontrolných zoznamov TIDieR a CERT.

Analýza údajov

Párové metaanalýzy sa vykonali pomocou modelov s náhodnými efektmi na výpočet priemerných rozdielov (MD) pre flexiu kolena a valgusové uhly. Na porovnanie rôznych IPP sa vykonala bayesovská sieťová metaanalýza, ktorá zahŕňala priame aj nepriame dôkazy. Potenciálna účinnosť cvičebnej intervencie sa hodnotila pomocou plochy pod krivkou kumulatívneho hodnotenia (SUCRA), ktorá kvantifikuje pravdepodobnosť, že intervencia bude hodnotená ako najúčinnejšia. Vyššie hodnoty SUCRA naznačujú vyššiu účinnosť, zatiaľ čo nižšie hodnoty naznačujú, že intervencia je menej účinná. Konzistencia v rámci siete sa posudzovala pomocou techniky rozdelenia uzlov, pričom prahová hodnota P 0,05 označovala, či sa pozorovaná konzistencia dá pripísať náhode alebo náhodnej variácii.

Pre testy skokov a strihania sa vykonali samostatné analýzy, ktoré zohľadňovali rozdiely špecifické pre jednotlivé pohyby. Vykonali sa analýzy citlivosti vrátane vylúčenia štúdií s malou vzorkou a zamerania sa na štúdie so systémami 3D analýzy pohybu. Na posúdenie skreslenia publikácie sa použili lievikové grafy.

Výsledky

Z 891 pôvodne identifikovaných záznamov spĺňalo kritériá zaradenia 22 randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT). V týchto štúdiách sa skúmalo 878 účastníkov a hodnotilo 12 rôznych preventívnych programov založených na cvičení (IPP). Účastníci boli športovci, ktorí sa venovali rôznym športom vrátane futbalu, basketbalu, volejbalu a gymnastiky. Tréningy trvali od 1 do 10 týždňov, pričom frekvencia tréningov bola 2-5-krát týždenne.

Intervencie

IPP zahŕňali neuromuskulárny tréning, cvičenia na stabilitu jadra, plyometrický tréning, seba-vizuálnu a expertno-vizuálnu spätnú väzbu, vonkajšie a vnútorné zameranie pozornosti, tréning agility a ďalšie programy prevencie zranení špecifické pre daný šport.

Riziko zaujatosti a kvalita podávania správ

Hoci všetkých 22 štúdií poskytlo dostatočné údaje o randomizácii, väčšina z nich nezaslepila účastníkov ani personál. Kvalita podávania správ bola vysoká (kontrolný zoznam TIDieR: ≥9/12 položiek uvedených v 20 štúdiách). Skóre CERT sa pohybovalo v rozmedzí od 9 do 14/16, hoci necvičné opatrenia a kontrolné stratégie boli podhodnotené.

Kľúčové zistenia

Testy skokov

Pokyny na vonkajšie zameranie pozornosti (MD=26, CrI=7,5 až 44) a vnútorné zameranie pozornosti (MD=19, CrI=0,19 až 37) významne zlepšili ohýbanie kolena v porovnaní s kontrolami. Tréning stability jadra významne znížil valgozitu kolena (MD=-4,40, CrI=-7,7 až -1,1). Ostatné IPP nevykazovali štatisticky významné účinky.

Testy rezania

Žiadna z intervencií významne neovplyvnila flexiu kolena alebo valgozitu kolena počas rezných pohybov.

Poradie intervencií (SUCRA)

• Ohýbanie kolena (skákanie): Najvyššie sa umiestnili inštrukcie o vonkajšom zameraní pozornosti (SUCRA=0,94), po ktorých nasledovalo vnútorné zameranie pozornosti (SUCRA=0,81).
• Valgus kolena (skákanie): Tréning stability jadra bol najúčinnejší (SUCRA=0,96).
• Testy rezania: Vnútorné zameranie pozornosti (SUCRA=0,66) zlepšilo flexiu kolena, zatiaľ čo tréning stability jadra (SUCRA=0,88) sa umiestnil najvyššie pri znižovaní valgozity kolena.

Heterogenita a skreslenie

Nezistila sa žiadna podstatná heterogenita ani publikačná odchýlka. Istota dôkazov bola v prípade najlepšie hodnotených intervencií v testoch skokov mierna, ale znížená z dôvodu rizika zaujatosti a nepriamosti.

Analýza citlivosti

Zistenia boli konzistentné pri testoch skákania, ale neboli významné pri testoch rezania.

Istota dôkazov

Preventívne programy založené na cvičení, najmä tie, ktoré zahŕňajú pokyny na vonkajšie zameranie, vnútorné zameranie pozornosti a tréning stability jadra, účinne zlepšujú mechaniku kolena (flexia kolena a valgus) počas testov skokov. Tieto zásahy sú však menej účinné pri rezaní testov. Kvalita správ bola vysoká, ale často chýbali podrobnosti o zaslepení a kontrolnej stratégii. Istota dôkazov bola v prípade špičkových intervencií v testoch skokov mierna.

Otázky a myšlienky

Na posúdenie rizika poranenia ACL sa bežne používa test skoku na jednej nohe, obojstranný test skoku a rezné pohyby. V tejto štúdii sa uplatňuje mechanistický prístup, ktorý sa zameriava na to, ako nadmerná sila pôsobiaca na konkrétne štruktúry vedie k zraneniam, čo však môže príliš zjednodušiť zložité interakcie súvisiace so športovým výkonom. Úrazy sú ovplyvnené rôznymi faktormi a narastá záujem o biopsychosociálne a environmentálne vplyvy. Je dôležité položiť si otázku, aké ďalšie faktory môžu prispieť k zraneniu, čo by mohlo pomôcť vysvetliť rozporuplné zistenia o účinnosti programov prevencie ACL. K týmto nezrovnalostiam prispieva aj variabilita vo frekvencii a objeme tréningu.

Pri diskusii o týchto intervenciách sa objavuje niekoľko zaujímavých zistení. Ukázalo sa, že inštrukcie zdôrazňujúce vonkajšie a vnútorné zameranie pozornosti významne zvyšujú flexiu kolena počas testov skoku. Vonkajšie zameranie však často závisí od spätnej väzby, čo vyvoláva otázku, či sa takéto zlepšenia v kontrolovanom prostredí premietnu do skutočného športového výkonu. Hoci sa predpokladá, že vonkajšie zameranie zlepšuje motorickú kontrolu, je náročné určiť, či sa tieto výhody prenášajú na reálne športové úlohy.

Žiadna z intervencií v tejto štúdii nedokázala zmeniť flexiu alebo valgozitu kolena počas testov rezania bočným krokom. Výskumníci predpokladali, že je to preto, lebo pohyby bokom a rezanie zahŕňajú viacsmerné sily a rýchle zmeny smeru, takže tieto úlohy sú zložitejšie a menej ovplyvniteľné štandardnými zásahmi. To naznačuje potrebu cvičení na kontrolu motoriky, ktoré sú rozšírené o spätnú väzbu, sú veľmi špecifické a zamerané na kvalitu samotného pohybu. Ďalším možným vysvetlením nedostatočných výsledkov v teste rezania je, že účastníci pri týchto úlohách uprednostnili výkon pred bezpečnosťou kĺbu, čo pravdepodobne zvýšilo mechanické zaťaženie kolena.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Pozrime sa hlbšie na NMA, Bayesov rámec a SUCRA použité v tejto štúdii.

Sieťová metaanalýza (NMA) je účinný nástroj použitý v tejto štúdii na porovnanie viacerých programov prevencie ACL, aj keď neexistujú priame porovnania všetkých intervencií. Na rozdiel od tradičných metaanalýz NMA kombinuje priame dôkazy (napr. program A vs. Program B) a nepriame dôkazy (napr. Program C, potom Program C vs. Program B) na vytvorenie "siete" intervencií. To umožnilo autorom posúdiť, ako sa rôzne programy, ako napríklad cvičenia na stabilitu jadra a tréning zameraný na motorickú kontrolu, navzájom porovnávajú pri rôznych úlohách.

V štúdii sa použil bayesovský rámec v rámci NMA, ktorý presahuje tradičné frekvenčné prístupy tým, že zahŕňa predchádzajúce poznatky a vytvára pravdepodobnosti pre účinnosť každej intervencie. Bayesovská analýza poskytuje dôveryhodné intervaly (podobné intervalom spoľahlivosti), ktoré zohľadňujú variabilitu a neistotu výsledkov. Vďaka tomu sú zistenia lepšie uplatniteľné v reálnom prostredí, pretože odrážajú skôr rozsah pravdepodobných výsledkov než jeden bodový odhad.

Stupnica SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) posúva výsledky NMA o krok ďalej tým, že kvantifikuje účinnosť jednotlivých intervencií na stupnici 0-100 %. Vyššie skóre SUCRA znamená vyššiu pravdepodobnosť, že ide o najúčinnejší zásah. V tejto štúdii mali intervencie, ako napríklad cvičenia na stabilitu jadra, vysoké skóre pri znižovaní valgozity kolena počas testov skoku, zatiaľ čo úlohy s rezaním bočného kroku vykazovali nižšie skóre, čo odráža ich odolnosť voči zlepšeniu prostredníctvom súčasných programov.

Záverečné posolstvá

Táto štúdia poukazuje na zložitosť prevencie poranení ACL a potrebu diferencovaného prístupu založeného na dôkazoch. Preventívne programy, ako napríklad cvičenia na stabilitu jadra a stratégie zamerané na pozornosť, môžu zlepšiť biomechaniku valgozity a flexie kolena počas kontrolovaných úloh, ako sú testy skoku na jednej nohe a obojstranné skoky. Tieto intervencie však vykazujú obmedzenú účinnosť pri zlepšovaní pohybových vzorcov počas zložitejších úloh, ako je strihanie bokom, kde požiadavky na výkon môžu prevážiť nad hľadiskami bezpečnosti kĺbov.

Pre lekárov to zdôrazňuje význam prispôsobenia intervencií špecifickým požiadavkám športu športovca. Cvičenia by mali kopírovať viacsmerné pohyby s vysokou mierou rizika, s ktorými sa športovci stretávajú pri súťažiach, aby sa zabezpečilo ich prenášanie. Okrem toho by sa mala venovať pozornosť integrácii vonkajších podnetov a spätnej väzby, pretože tieto stratégie sľubujú zlepšenie motorickej kontroly. Integráciu vonkajšieho zamerania, t. j. zameranie pozornosti športovca na vonkajší pokyn, možno dosiahnuť použitím kužeľov, tyčí alebo iného vybavenia na usmernenie pohybu. Napríklad pri skoku na jednej nohe z boxu umiestnite kužeľ do blízkosti miesta dopadu a dajte pokyn: "Pri pristávaní by sa vaše koleno malo ľahko dotknúť spodného okraja kužeľa." Toto vonkajšie zameranie podporuje správne vyrovnanie kolena a pomáha predchádzať valgozite kolena.

Hoci sú biomechanické zlepšenia veľmi dôležité, prevencia zranenia ACL sa nemôže spoliehať len na mechaniku. Fyzioterapeuti by si mali osvojiť ekologicky holistický prístup, pričom by si mali uvedomiť, že reálny výkon a riziko zranenia sú ovplyvnené kombináciou biomechanických, psychologických a environmentálnych faktorov.

Zistite viac

Odkaz

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Účinky intervencií zameraných na prevenciu zranenia ACL na pohyb kolena u športovcov : Systematický prehľad a metaanalýza Bayesovej siete. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.