Úvod

Diagnostika Achillovej tendinopatie sa tradične opiera o patoanatomické nálezy vrátane zobrazovacích a histologických vyšetrení spolu s overenými fyzikálnymi vyšetreniami a klinickými testami. Štrukturálne abnormality šliach však nie vždy korelujú s bolesťou, čo vyvoláva otázky o platnosti diagnostického prístupu založeného výlučne na tkanivách. Napriek pretrvávajúcemu významu tohto modelu medzi lekármi a výskumníkmi pretrváva potreba štandardizovať kritériá hodnotenia bolesti zadného členka - najmä s cieľom odlíšiť tendinopatiu od iných ochorení a identifikovať prípady vyžadujúce lekársku intervenciu.

Cieľom tejto delfskej konsenzuálnej štúdie bolo dosiahnuť zhodu odborníkov v troch kritických aspektoch diagnostiky Achillovej tendinopatie:

• Kľúčové diagnostické kritériá - definovanie základných klinických znakov,
• Diferenciálna diagnostika - Odlíšenie tendinopatie od iných príčin bolesti zadného členka,
• "Červené vlajky" - identifikácia príznakov, ktoré oprávňujú k ďalšiemu lekárskemu vyšetreniu.

Metódy

Najprv si definujme, čo je to delfská štúdia konsenzu. Delfská štúdia je štruktúrovaná metóda, ktorá sa používa na zhromažďovanie názorov odborníkov a dosiahnutie konsenzu v určitej oblasti, keď chýbajú jednoznačné dôkazy. Je to užitočné najmä v zdravotníctve pri tvorbe usmernení, liečebných protokolov alebo definovaní osvedčených postupov.

Výskumníci uskutočnili online delfský prieskum, ktorý zahŕňal štyri kolá diskusií zameraných na diagnostické oblasti, diferenciálne diagnózy a stavy vyžadujúce lekársku starostlivosť pri Achillovej tendinopatii. Zdravotnícki pracovníci s klinickými alebo výskumnými skúsenosťami v oblasti Achillovej tendinopatie boli získavaní viacerými spôsobmi: Medzinárodné olympijské výbory, databáza Expertscape a výber vzoriek metódou snehovej gule. Cieľom bolo dosiahnuť počet 50-60 účastníkov, pričom prioritou bolo rôznorodé zastúpenie mužov a žien, odborných disciplín a geografických regiónov. Keďže sa táto štúdia zamerala na diagnostické kritériá vyžadujúce klinické odborné znalosti, boli do nej zapojení výlučne zdravotnícki pracovníci a výskumníci bez účasti pacientov.

Fáza 1: určenie diagnostických oblastí a kritérií, diferenciálnej diagnostiky a stavov, ktoré si vyžadujú ďalšiu lekársku starostlivosť

Diagnostické oblasti boli široké kategórie (napr. anamnéza bolesti alebo klinické testy), zatiaľ čo diagnostické kritériá boli špecifické detaily v rámci týchto oblastí (napr. postupný nástup bolesti alebo citlivosť v strede šľachy).

Výskumníci identifikovali diagnostické kategórie (napr. vzorce bolesti) a špecifické kritériá vyšetrenia (napr. citlivé miesta) z publikovaného prehľadu Achillovej choroby a zároveň zostavili diferenciálne diagnózy a červené vlajky zo smerníc. Odborníci by mohli počas úvodných kôl navrhnúť ďalšie položky.

Fáza 2: tvorba otázok prieskumu

Účastníci hodnotili dôležitosť každého prvku diagnostických domén pre stredný, inserčný alebo oba podtypy šliach. Boli im predložené diagnostické domény a boli požiadaní, aby zhodnotili dôležitosť Achillovej tendinopatie pomocou piatich možností odpovedí: dôležitosť pre strednú časť tendinopatie, inzertnú tendinopatiu, oboje, ani jedno, alebo neisté (pričom možnosť "neisté" bola v poslednom kole podľa delfskej metodiky odstránená). Počas piatich kôl prieskumu postupne spresňovali kritériá prostredníctvom štruktúrovaného hlasovania a otvorenej spätnej väzby, pričom sa osobitne diskutovalo o použití zobrazovacích metód (napr. "Vylučuje normálne zobrazenie tendinopatiu?").

Otázky týkajúce sa diferenciálnej diagnózy a stavov, ktoré si vyžadujú ďalšiu lekársku starostlivosť

Účastníci hodnotili, či by každá navrhovaná podmienka mala slúžiť ako: (1) diferenciálna diagnóza Achillovej tendinopatie alebo (2) indikátor lekárskeho odporúčania. Pomocou štruktúrovaných odpovedí ("áno/nie/nie som si istý") špecifikovali relevantnosť pre stredný, inzertný alebo oba podtypy šliach, pričom v poslednom kole bola odpoveď "nie som si istý" odstránená. V neskorších kolách (3 - 5) odborníci poskytli v otvorenom texte podrobnosti o: a) klinických scenároch, ktoré oprávňujú zvažovať tieto stavy, a b) špecifických diagnostických metódach (anamnéza, vyšetrenia, zobrazovacie metódy) na ich identifikáciu.

Fáza 3: päť kôl prieskumu

Položky, na ktorých sa dosiahla 70 % zhoda, boli uzavreté skôr, zatiaľ čo o ostatných prvkoch sa ďalej diskutovalo. Záverečné kolá sa zaoberali zostávajúcimi nevyriešenými otázkami a zamerali sa na praktické využitie - kedy a ako presne identifikovať komplikujúce faktory prostredníctvom anamnézy, vyšetrení alebo zobrazovacích metód.

Analýza údajov

Charakteristiky účastníkov a odpovede boli analyzované deskriptívne pomocou frekvencií a percentuálnych podielov pomocou IBM SPSS Statistics (v29). V prípade kvalitatívnych údajov z otvorených textových odpovedí výskumníci vykonali induktívnu obsahovú analýzu. Diferenciálna diagnóza a návrhy na lekárske odporúčanie boli dodatočne analyzované prostredníctvom deduktívneho kódovania do štyroch vopred definovaných kategórií: anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie metódy a iné.

Proces kódovania prebiehal v troch fázach:

1. Príprava: Zostavenie odpovedí v programe Excel
2. Organizácia: Nezávislé kódovanie dvomi výskumníkmi (PM/VK/JB) s krížovým overovaním
3. Podávanie správ: Prezentácia kategorizovaných výsledkov s reprezentatívnymi citátmi

Výsledky

Účastníci

Z 59 pozvaných odborníkov sa 52 (88 %) zúčastnilo aspoň jedného kola hlasovania, pričom v 1., 4. a 5. kole bola účasť plná. Súbor tvorilo rovnaké zastúpenie mužov a žien, predovšetkým fyzioterapeutov (48 %), špecialistov v oblasti športovej medicíny (17 %) a ortopedických chirurgov (13 %) s priemernou 21-ročnou praxou v liečbe Achillovej tendinopatie. Menšie úbytky v 2. (n=51) a 3. kole (n=48) boli spôsobené konfliktami v rozvrhu.

Diagnostické oblasti a kritériá

Sedem diagnostických oblastí dosiahlo konsenzus (> 70 % zhoda) ako základných pre diagnostiku Achillovej tendinopatie: lokalizácia bolesti, bolesť počas aktivity, klinické testy vyvolávajúce bolesť a citlivosť pri palpácii. Naopak, ako nepodstatné kritériá boli vylúčené vlastné hodnotenie funkcie, ranná bolesť alebo stuhnutosť a vzorce nástupu bolesti. Okrem toho štyri oblasti - lokalizácia tuhosti, správanie sa pri bolesti, bolesť v pokoji alebo po nečinnosti a špeciálne testy - neboli výslovne odporúčané na diagnostické použitie.

Využitie zobrazovacích metód na diagnostiku Achillovej tendinopatie

Hoci zobrazovacie vyšetrenie dosiahlo > 70 % konsenzus pre zaradenie do diagnostiky Achillovej tendinopatie, nepovažovalo sa za nevyhnutné. Kľúčové nezhody sa objavili v otázke, či normálne zobrazenie spoľahlivo vylučuje tendinopatiu. Zástancovia tvrdili, že symptomatické prípady s normálnym zobrazením sú "výnimočne zriedkavé", čo naznačuje silnú koreláciu medzi klinickým a zobrazovacím systémom. Oponenti namietali, že falošne negatívne výsledky môžu vyplývať z: (1) obmedzenia citlivosti modality, (2) skoré štádiá ochorenia alebo (3) nejednotné definície "normálneho" zobrazenia šliach.

Diferenciálna diagnóza

Pätnásť diferenciálnych diagnóz dosiahlo > 70 % konsenzus expertov, rozdelených podľa patoanatomickej lokalizácie. Diferenciálne diagnózy sú uvedené v tabuľke 4.

Stavy vyžadujúce ďalšiu lekársku starostlivosť

Odborníci sa zhodli (≥ 70 % konsenzus), že pri posudzovaní všetkých prípadov Achillovej tendinopatie je potrebné vylúčiť nasledujúcich šesť stavov. Diagnózy vyžadujúce ďalšie lekárske vyšetrenie sú uvedené v tabuľke 5.

Na skríning ochorení, ktoré si vyžadujú ďalšiu lekársku starostlivosť, odborníci najčastejšie používali anamnézu (rodina, lieky, obezita) a krvné testy. Zobrazovacie vyšetrenie bolo vyhradené pre podozrenie na ruptúru achilovky (US/MRI).

Kedy zvážiť diferenciálne stavy a stavy vyžadujúce ďalšie lekárske vyšetrenia.

Odborníci odporúčali rozšíriť diferenciálnu diagnostiku v prípade nejasných prípadov alebo slabej odpovede na liečbu, zdôrazniť dôkladný odber anamnézy (lieky, rodinná anamnéza) a posúdenie špecifického rizika (napr. insuficientné zlomeniny u žien po menopauze, Severova choroba u detí). V tabuľke 6 sú uvedené ďalšie hodnotiace kritériá pre diferenciálne diagnózy, ktoré si vyžadujú lekársku pomoc.

Otázky a myšlienky

Hoci tento delfský konsenzus nestanovil lumbálnu radikulopatiu ako formálnu diferenciálnu diagnózu Achillovej tendinopatie (tabuľka 4), lekári by mali byť naďalej ostražití, pokiaľ ide o jej potenciálny príspevok k symptómom Achillovej oblasti. Nové dôkazy ukazujú, že dysfunkcia bedrovej chrbtice často prenáša bolesť do dolnej končatiny. Vzhľadom na odlišné spôsoby liečby a zvyčajne rýchlejšiu progresiu bolesti v bedrovej oblasti v porovnaní s lokálnou tendinopatiou môže byť klinicky opodstatnené zaradenie neurologického vyšetrenia - vrátane posúdenia chrbtice, neurodynamického vyšetrenia a testovania opakovaných pohybov - v prípade refraktérnych prípadov.

Táto štúdia sa primárne zamerala na patoanatomické diagnostické kritériá, ktoré vo svojej podstate zdôrazňujú nociceptívne mechanizmy bolesti. Chýbajúca diskusia o príspevku centrálneho nervového systému však predstavuje kritickú medzeru, najmä v prípade chronickej tendinopatie. Centrálna senzibilizácia - maladaptívne zosilnenie nervovej signalizácie - môže byť príčinou pretrvávajúcej bolesti u niektorých pacientov aj po zahojení tkaniva.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Kvantitatívne údaje vrátane charakteristík účastníkov a odpovedí na dotazník boli analyzované deskriptívne pomocou programu IBM SPSS Statistics (v29), pričom výsledky boli uvedené ako frekvencie a percentá. V prípade kvalitatívnych údajov z otvorených textových odpovedí výskumníci použili dva vzájomne sa dopĺňajúce analytické prístupy.

Na syntézu neštruktúrovaných textových odpovedí sa použila induktívna obsahová analýza. Táto exploračná metóda zahŕňala systematické preskúmanie komentárov účastníkov s cieľom identifikovať prirodzene sa objavujúce témy, ktoré boli následne zoskupené do podkategórií a širších kategórií. Induktívny prístup umožnil, aby témy organicky vyplynuli z údajov bez toho, aby boli obmedzené vopred stanovenými rámcami, čo poskytlo pohľad na neobmedzené perspektívy expertov.

Na analýzu diferenciálnych diagnóz a stavov, ktoré si vyžadujú lekársku starostlivosť, výskumníci použili deduktívne kódovanie pomocou vopred definovaného klinického rámca. Odpovede boli rozdelené do nasledujúcich kategórií: (1) anamnéza, (2) fyzikálne vyšetrenie, (3) zobrazovacie vyšetrenie a (4) iné. Tento štruktúrovaný prístup zabezpečil konzistentnú klasifikáciu klinicky relevantných skríningových postupov. Proces kódovania prebiehal v troch prísnych fázach: príprava (kompilácia údajov v programe Excel), organizácia (dvojité nezávislé kódovanie výskumníkmi s overovaním) a podávanie správ (prezentácia kategorizovaných výsledkov s reprezentatívnymi citáciami).

Aby sa zabezpečila metodologická prísnosť, kóderi sa ponorili do údajov prostredníctvom opakovaného preskúmania a reflexívnej diskusie. Na hlasovaní Delphi sa zúčastnil len jeden analytik, aby sa zachovala analytická nezávislosť a minimalizovala sa možná zaujatosť pri kvalitatívnej interpretácii. Táto kombinácia induktívnych a deduktívnych metód poskytla prieskumné poznatky aj štandardizované klinické klasifikácie.

Posolstvá na cestu domov

1. Bezpečnosť na prvom mieste: Skríning a červené vlajky

• Vždy posudzujte červené vlajky (napr. systémové ochorenia, infekcie, ruptúry) pomocou kontinuálneho hodnotenia obáv.
• Vykonajte skríning lumbálnej referovanej bolesti a zhodnoťte modulačné vzorce symptómov (napr. mechanická vs. pretrvávajúca bolesť).

2. Základné diagnostické kritériá (konsenzus expertov) Štyri kľúčové nálezy podporujú diagnózu Achillovej tendinopatie:

• Umiestnenie bolesti (stredná časť alebo vloženie)
• Bolesť počas/po aktivite
• Pozitívne provokačné testy (napr. zaťaženie šľachy reprodukuje bolesť)
• Lokálna citlivosť pri palpácii

3. Cielené využívanie zobrazovania

Vyhraďte si klinické zobrazovanie (US/MRI) pre:

• Atypické prezentácie (slabá odpoveď na liečbu)
• Sledovanie štrukturálnych zmien (napr. progresia trhlín, hojenie)

4. Manažment osôb, ktoré nereagujú

Ak sa pokrok zastaví, rozšírte hodnotenie na:

• Prehodnotiť červené vlajky (vynechané diagnózy)
• Posúdenie centrálnej senzibilizácie (napr. alodýnia, rozšírená citlivosť)
• Riešenie biopsychosociálnych faktorov (napr. riadenie záťaže, vyhýbanie sa strachu, metabolické zdravie).

Pri liečbe Achillovej tendinopatie používajte stratégie zaťažovania Achillovej šľachy ako prístup prvej voľby.

• Tento článok na blogu poskytuje podrobný prehľad o rehabilitácii Achillovej tendinopatie.
• Tento prehľadový článok ponúka poznatky založené na dôkazoch o progresii cvičenia Achillovej šľachy.

Odkaz

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostické oblasti, diferenciálna diagnostika a stavy vyžadujúce ďalšiu lekársku starostlivosť, ktoré sa považujú za dôležité pri posudzovaní Achillovej tendinopatie: štúdia konsenzu DelphiBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 16. apríla 2025.