Úvod

Dodnes nie je jasné, či sú viaceré cvičenia lepšie ako jedno cvičenie u pacientov trpiacich tendinopatiou rotátorovej manžety. Postupné pridávanie ďalších cvikov, ktoré teoreticky zaťažujú rovnaké tkanivá, nemusí byť platné. Jediný výkon by mohol byť pragmatickejší, časovo úspornejší a lacnejší v porovnaní s bežnou starostlivosťou.

Metódy

Táto multicentrická RCT zahŕňala 86 pacientov s primárnou bolesťou ramena trvajúcou viac ako tri mesiace, bez bolesti alebo s minimálnou bolesťou v pokoji. Bolesť ramena musela byť vyvolaná bočnou rotáciou alebo abdukciou.

Pacienti boli vylúčení, ak v priebehu posledných 6 mesiacov podstúpili operáciu ramena a mali dôvody na podozrenie na systémovú patológiu vrátane zápalových porúch, opakovaných krčných pohybových testov ovplyvňujúcich bolesť ramena a/alebo rozsah pohybu.

Zúčastnilo sa na ňom 31 skúsených lekárov, ktorých zaškolil hlavný autor.

Pacienti v intervenčnej skupine dostali pokyn cvičiť dvakrát denne tri série po 10 až 15 opakovaní. Jednotlivé cvičenie bolo určené tak, aby sa bolesť reprodukovala, hoci sa po ukončení nezvýšila. Program sa zvyčajne začínal izometrickou abdukciou a prechádzal k izotonickej abdukcii. Ak sa po cvičení prejavilo zhoršenie príznakov, skúmali sa iné pohyby, ako napríklad bočná rotácia alebo flexia. Hoci abdukcia bola obľúbeným prvým cvikom, pacienti a fyzioterapeuti boli nabádaní, aby si za cvik zvolili najbolestivejší pohyb. To znamená, že by to mohol byť aj tlak na lavičke, tenisové podanie, dosah na policu atď.

Bežná starostlivosť pozostávala z fyzioterapeutickej liečby cvičením, vzdelávania, poradenstva, strečingu, masáže, akupunktúry, elektroliečby, páskovania, manuálnej terapie a kortikosteroidných injekcií podľa uváženia fyzioterapeuta.

Primárnym ukazovateľom bol dotazník SPADI pre bolesť a funkciu, ktorý sa meral na začiatku, po troch, šiestich a 12 mesiacoch.

Výsledky

Po šiestich mesiacoch pacienti v skupine s vlastným cvičením zaznamenali 29,1-bodovú zmenu skóre SPADI oproti východiskovému stavu a pacienti v skupine s bežnou fyzioterapeutickou liečbou zaznamenali 23,5-bodovú zmenu. Po troch, šiestich a 12 mesiacoch neboli medzi skupinami zjavné žiadne rozdiely.

Otázky a myšlienky

Fyzioterapia teda nie je žiadna raketová veda a nepotrebujeme všetky naše zvončeky a píšťalky - však? Je väčšina našich modalít zbytočná? Možno by sme sa teda mali obrátiť na prírodovedu? Všetci pacienti boli poučení o postupujúcich cvičeniach. Pohyby museli byť bolestivé, ale nemali zhoršovať príznaky po cvičení. Vedomie, že bolesť sa dá reprodukovať a že pohyb nie je vo svojej podstate nebezpečný, môže byť pre pacientov veľkou úľavou. Mohlo by to obmedziť katastrofizáciu, vyhýbanie sa strachu a negatívne presvedčenie o prognóze? Úplne úprimne povedané, nevieme, či cvičenie musí byť bolestivé. V skutočnosti nepoznáme vôbec žiadne parametre. Možno, že vyhýbanie sa bolestivým cvičeniam môže zmeniť výsledky? Je potrebné položiť veľa otázok.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Celkovo si myslím, že ide o zaujímavé nastavenie štúdie. Ukázalo sa, že ani jeden z týchto dvoch spôsobov liečby nebol lepší ako druhý. Napriek tomu sa obaja štatisticky aj klinicky významne zlepšili.

Štúdia má niekoľko obmedzení. Hoci to znamenalo, že všetci pacienti zostali v rovnakej skupine, existuje veľká pravdepodobnosť, že niektorí účastníci intervenčnej skupiny dostali od fyzioterapeuta plnú liečbu. Intervenčná skupina mala k dispozícii jedno cvičenie, ktoré mala vykonávať doma. A čo dodržiavanie predpisov? Je nižšia, pretože je založená na domácej báze? Alebo je vyššia, pretože ide o jedno časovo menej náročné cvičenie?

Okrem toho sa kontrolnej skupine dostalo rozšírenej liečby s veľkou rozmanitosťou medzi 31 fyzioterapeutmi. Čas venovaný pacientovi počas celej liečby môže vybudovať terapeutické spojenectvo a môže pozitívne ovplyvniť výsledky. Fyzioterapeuti a pacienti si môžu spolu sadnúť, prediskutovať ciele a formulovať, čo stimuluje adherenciu. Spätná väzba a uistenie počas cvičení v ambulancii by tiež mohli stimulovať dodržiavanie pravidiel. Okrem toho môžu výsledky v skupine s multimodálnou liečbou zlepšiť aj ďalšie kontextové vplyvy. S týmto vedomím je ešte prekvapujúcejšie, že sa nezistili žiadne rozdiely.

Keďže medzi výsledkami oboch skupín nie je žiadny rozdiel, môžeme vysloviť hypotézu, že všetko okrem cvičení nemalo žiadnu hodnotu. Mohli by sme tiež konštatovať, že obe intervencie majú minimálny účinok a že prirodzená história patológie rotátorovej manžety spôsobila najväčšie zníženie bolesti a zvýšenie funkcie. Na vyhodnotenie tejto skutočnosti by bolo potrebné tretie skúšobné rameno.

Pacienti a terapeuti samozrejme neboli zaslepení - ako je to pri mnohých fyzioterapeutických štúdiách. Dalo by sa povedať, že v prípade intervenčného ramena by mohlo dôjsť k skresleniu výkonu. Pacienti v intervenčnej skupine vedeli, že sú "najzaujímavejšou" skupinou.

Jedným z najväčších obmedzení je skutočnosť, že nie každý pacient začal liečbu v rámci druhého opatrenia po troch mesiacoch v kontrolnej skupine z dôvodu oneskorenia v systéme zdravotnej starostlivosti. Tieto výsledky preto možno brať s rezervou.

Na záver treba pozitívne poznamenať, že táto štúdia bola metodologicky správna, mala nízke riziko zaujatosti a poskytla užitočný pohľad na túto oblasť.

Posolstvá na cestu domov

• Fyzikálna terapia subakromiálnej bolesti ramena môže byť potenciálne veľmi jednoduchá
• Účinné môže byť primárne zameranie sa na bolestivý pohyb alebo činnosť a ich postupné budovanie.
• Konkrétne parametre týkajúce sa pohybovej liečby ešte nie sú známe

Odkaz

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Samostatne riadený program jedného cvičenia v porovnaní s bežnou fyzioterapeutickou liečbou tendinopatie rotátorovej manžety: randomizovaná kontrolovaná štúdia (štúdia SELF). Klinická rehabilitácia, 30(7), 686-696.