Prípadová štúdia
Kevin je 48-ročný bežec, ktorý za posledných desať rokov absolvoval niekoľko maratónov. Od 8 mesiacov sa u neho objavila neurčitá bolesť v podbrušku a slabinách a tiež bolesť v prednej časti panvy, ktorá sa začala počas tréningu na ultramaratónske podujatie. Výsledky zobrazovacích vyšetrení potvrdili diagnózu osteitis pubis a jeho stav sa nezlepšil napriek rozsiahlej rehabilitácii, terapii mäkkých tkanív, doplnkovej terapii, ako je kompresívna terapia atď.
Ako teda zvládnete pacienta, ako je Kevin?
Čo je osteitis pubis?
Osteitis pubis je neinfekčný, zápalový syndróm z preťaženia, ktorý postihuje symfýzu pubis a okolité mäkké tkanivá, ako sú svaly a fascie, najmä u osôb, ktoré sa zúčastňujú náročných športových aktivít. Môže sa vyskytnúť aj u žien po pôrode alebo po niektorých operáciách v dolnej časti brucha. Prvýkrát ju opísal urológ Beer v roku 1924 ako komplikáciu suprapubických operácií.
Športovci, u ktorých sa vyvinie osteitis pubis, sa zvyčajne venujú športom, pri ktorých dochádza ku krúteniu/otáčaniu panvy, ako sú futbal, rugby, ľadový hokej a americký futbal. Tento stav často sprevádza sprievodná patológia vrátane dysfunkcie sakroiliakálneho kĺbu, športovej pubalgie (športovej hernie), femoro-acetabulárneho impingementu (FAI), tendinopatie adduktorov a slabosti svalov jadra a panvových stabilizátorov(Beatty 2012).
Často trvá viac ako 12 mesiacov, kým bolesť osteitídy ustúpi, a je významnou príčinou invalidity u športovcov(Morelli & Weaver 2005). Ak sa tento stav adekvátne nerieši, môže viesť k predčasnému ukončeniu športovej kariéry.
Patofyziológia
Osteitis pubis sa považuje za stresové poškodenie peri-symfyzárnych pubických kostí sekundárne v dôsledku zvýšeného zaťaženia prednej časti panvy(Hiti a kol. 2011). Kostné biopsie z horného lýtkového ramusu u pacientov preukázali tvorbu novej tkanej kosti, osteoblastov a neovaskularizáciu, pričom chýbali zápalové bunky a neboli prítomné žiadne známky osteonekrózy, čo je v súlade s kostným stresovým poškodením(Verall a kol. 2008). Existujú však aj správy o infekčnej etiológii a osteomyelitíde pubisu, ktoré sa môžu prejavovať podobným spôsobom(Pham & Scot, 2007).
Chronické prípady osteitídy pubis (> 6 mesiacov) sa môžu na AP snímkach panvy prejavovať cystickými zmenami, sklerózou alebo rozšírením symfýzy. Na vyhodnotenie súvisiacej pubickej nestability sa môže použiť AP snímka panvy v postoji na jednej nohe (Flamingo view). Rozšírenie (> 7 mm) alebo vertikálny posun (> 2 mm) naznačuje nestabilitu v oblasti pubickej symfýzy(Garras a kol. 2008).
Klinické príznaky
Najčastejším príznakom osteitis pubis je bolesť prednej časti panvy. Bolesť je často centrálna, hoci môže byť na jednej strane silnejšia ako na druhej. Môže tiež vyžarovať do jedného stehna alebo do slabín. Medzi najčastejšie sťažnosti patria:
- Bolesť lokalizovaná nad symfýzou a vyžarujúca von
- Bolesť adduktorov alebo bolesť v podbrušku, ktorá sa potom lokalizuje do pubickej oblasti
- Bolesť sa zhoršuje pri činnostiach, ako je beh, otáčanie sa na jednej nohe, kopanie alebo odstrkovanie pri zmene smeru, ako aj pri ležaní na boku.
- Bolesť pri chôdzi, stúpaní po schodoch, kašli alebo kýchaní
- Pocit cvakania alebo praskania pri vstávaní zo sedu alebo pri otáčaní sa v posteli.
- Pacienti budú mať bodovú citlivosť na pohmat priamo nad symfýzou pubis.
Špecifické testy fyzikálneho vyšetrenia, ktoré môžu vyvolať klasickú bolesť, zahŕňajú test "pubickej pružiny" a test "bočnej kompresie", ako je uvedené v tabuľke 1. Pozitívnym nálezom je bolesť reprodukovaná na pubickej symfýze pri provokačnom manévri.
Tabuľka 1 (Fyzikálne vyšetrenia pri osteitíde pubis)
Diferenciálna diagnostika
Existuje viacero príčin bolesti v slabinách u bežcov, vrátane inguinálnej hernie, stresovej zlomeniny pubického ramena, intraartikulárneho ochorenia bedrového kĺbu, urogenitálneho ochorenia a osteomyelitídy. Kľúčovou diferenciálnou diagnózou bolesti v slabinách je športová hernia (tiež nazývaná Gilmorova slabina, atletická pubalgia alebo rozrušenie slabín). Termín „športová kýla“ si získal široké uznanie v bežnej populácii vďaka svojmu bežnému používaniu v médiách opisujúcich chronickú bolesť slabín u športovcov. „Športová prietrž“ je však zavádzajúci pojem, pretože nejde o skutočnú prietrž, ale o poranenie jadrového svalu a poukazuje na defekt mäkkých tkanív zadnej brušnej steny a sprevádzajúcu bolesť. Typicky sú zapojené šľachy šikmých svalov, kĺbová šľacha alebo priečna fascia. Aby sa reprodukovala bolesť pri športovej hernii, pacient by mal vykonať odporový sed v krivom ľahu, zatiaľ čo vyšetrujúci prehmatáva úpon priameho brušného svalu.
BEŽECKÁ REHABILITÁCIA 2.0: OD BOLESTI K VÝKONU
ZÁKLADNÝ ZDROJ PRE KAŽDÉHO TERAPEUTA PRACUJÚCEHO S BEŽCAMI
Zobrazovanie
Röntgenové snímky pacientov s osteitis pubis typicky ukazujú nepravidelnú lonovú symfýzu so sklerotickými (hrubými) okrajmi kostí a dôkazom chronického zápalu. MRI test zvyčajne nie je potrebný na diagnostiku, ale ukáže zápal kĺbu a okolitej kosti.
Stratégie riadenia
Včasná diagnostika a manažment sú dôležité, pretože toto zranenie môže viesť k vysokému stupňu postihnutia a času preč z prevádzkovania športu. Počiatočná liečba je konzervatívna s relatívnym pokojom, úpravou aktivity, progresívnym zaťažovacím programom a systémovou terapiou nesteroidnými protizápalovými liekmi na úľavu od bolesti.
Rehabilitačný program (progresívne načítanie)
Kľúčovými zložkami rehabilitačného programu sú cviky na jadro a lumbopelvický sval a postupné posilňovanie adduktorov. V prípade sprievodnej dysfunkcie panvového dna sa môže zvážiť aj terapia panvového dna. Použitie kompresných šortiek môže byť u niektorých pacientov užitočné na tlmenie bolesti.
Focus Shockwave pre regeneráciu kostí
Focus shockwave je dobre zavedená liečebná modalita pre poranenia kostným stresom ( Moretti et al. 2009 ). V nedávnom RCT sa ukázalo, že fokusovaná rázová vlna významne znížila bolesť u športovcov s osteitis pubis a umožnila návrat do hry do 3 mesiacov od zranenia ( Schoberl et al. 2017 ).
Ak sa chcete dozvedieť viac o aplikácii rázovej vlny založenej na dôkazoch v klinickej populácii, kliknite TU .
Injekčná terapia na úľavu od bolesti
V chronických prípadoch, ktoré nereagujú na rehabilitáciu alebo rázovú vlnu FOCUS, by mohla byť na zmiernenie bolesti užitočná injekčná liečba, napríklad kortikosteroidmi a proloterapia(Choi a kol. 2011).
Chirurgický zákrok ako posledná možnosť
V literatúre boli opísané viaceré chirurgické postupy, od jednoduchého debridementu až po symfyzárnu kĺbovú fúziu. Väčšina chirurgických zákrokov sa považuje za záchranné postupy s obmedzenou účinnosťou a sú vyhradené výlučne pre najrekurentnejšie prípady.
Ďalšie informácie nájdete v podcaste s Matthewom Boydom (Osteitis Pubis: Bolesti lonovej kosti u bežcov):
Ak sa chcete dozvedieť viac o liečbe bežcov so zraneniami vrátane počiatočnej rehabilitácie, riadenia záťaže, silového tréningu a opätovného bežeckého tréningu, pozrite si náš komplexný online kurz bežeckej rehabilitácie s prístupom ku všetkým informáciám týkajúcim sa rehabilitácie bežeckých zranení.
Podrobne sa zaoberám liečbou Osteitis Pubis a ďalšími ťažkými zraneniami súvisiacimi s behom na mojom ONLINE KURZE be hu s bežcami a tiež návratom k behu po zraneniach bedrového kĺbu a slabín.
Ďakujeme za prečítanie!
Na zdravie,
Benoy
Odkazy
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis u športovcov. Aktuálne správy zo športovej medicíny, 11(2), 96-98.
