V poslednom čase nás známy fyzioterapeut na sociálnych sieťach (neprávom) obvinil, že "jednoznačne propagujeme špeciálne ortopedické testovanie". A áno, vonkajšiemu divákovi sa to tak môže zdať, pretože náš kanál YouTube v podstate obsahuje všetky ortopedické testy, ktoré existujú. V tomto blogu vám vysvetlíme náš postoj k ortopedickým špeciálnym testom, ich zmysel a nezmysel, a ako ich skutočne používať v praxi!
Ak namiesto čítania uprednostňujete sledovanie, môžete si pozrieť aj naše video, na ktorom je založený tento blogový príspevok, ktorý sme uverejnili už v roku 2019:
Ako to všetko začalo
S Andreasom sme založili náš kanál YouTube v roku 2013, keď sme boli študentmi druhého ročníka. Pôvodným cieľom bolo pomôcť študentom prvého ročníka precvičiť si ortopedické hodnotenie tým, že im poskytneme vysokokvalitné videá pokrývajúce obsah, ktorý sme s nimi precvičovali počas výučby. Samozrejme, sami sme mali málo skúseností, ale keďže takmer všetky ortopedické testy sú podrobne popísané vo vedeckých prácach, mohli sme obsah nášho videa založiť na literatúre.
Vtedy sme ešte netušili, že náš kanál v takom rýchlom čase exploduje a my sa staneme všeobecne známymi ako "testovací chlapci". S pribúdajúcimi skúsenosťami a vedomosťami sme si čoraz viac uvedomovali obmedzenia "mocných" špeciálnych testov. Zároveň sme si dali za cieľ vytvoriť rozsiahle úložisko obsahujúce v podstate všetky ortopedické testy z nasledujúcich dôvodov:
- Študenti fyzioterapie (a iných profesií) na celom svete sa ich musia učiť a precvičovať a my im chceme poskytnúť dôveryhodný zdroj
- Tým, že sa venujeme všetkým ortopedickým testom, môžeme poskytnúť údaje o diagnostických vlastnostiach každého testu (na začiatku našich videí) a vysvetliť hodnotu každého testu v klinickej praxi. Takto môžeme zvýšiť povedomie o užitočnosti a obmedzeniach jednotlivých testov.
Ako dobré sú špeciálne testy v skutočnosti?
V našej e-knihe sme uverejnili viac ako 300 rôznych ortopedických fyzikálnych testov alebo "špeciálnych testov". Väčšina týchto testov však nie je až taká výnimočná a je dobré hovoriť aj o ich obmedzeniach. Možno vás to prekvapí, ale Andreas a ja osobne v praxi nepoužívame veľa fyzikálnych testov, ale k tomu sa ešte dostaneme.
Ak sa pozrieme na klinickú hodnotu týchto testov, takmer dve tretiny z nich sme označili za slabé alebo neznáme. Len 7 % všetkých testov získalo silnú hodnotu ako samostatný test. Naši kolegovia Chad Cook a Eric Hegedus dospeli k trochu prísnejšiemu záveru a zistili, že len 4 % testov, ktoré hodnotili, majú vysokú klinickú užitočnosť.
Keďže nás o to požiadalo veľa sledovateľov, vytvorili sme na YouTube playlist s testami s vysokou klinickou hodnotou.
Len 7 % všetkých testov získalo silnú hodnotu ako samostatný test
Prečo je teda väčšina testov taká slabá? Vo väčšine prípadov nie sú špeciálne testy dostatočne špecifické na to, aby vyvolali len jednu štruktúru. Napríklad pri teste s prázdnou plechovkou je 8 ďalších svalov rovnako aktívnych ako supraspinatus(Boettcher et al. 2009). Takže keď je bolesť vyvolaná, test vám nemusí nevyhnutne povedať, čo je jej zdrojom, pretože to môže byť ktorýkoľvek z aktivovaných svalov. Okrem toho, že mnohé testy neboli vôbec hodnotené z hľadiska ich spoľahlivosti alebo presnosti, mnohé štúdie presnosti obsahujú vysoké riziko skreslenia. Problémom vo väčšine prípadov je, že zlatý štandard bol nedostatočný alebo štúdie boli vykonané retrospektívnym spôsobom, ako uvádza Cook et al. (2017).
Sú špeciálne testy zbytočné?
Ak ste aktívni na sociálnych sieťach, pravdepodobne ste videli, že ortopedické testy sú démonizované a označované za zbytočné. Podobne ako v prípade manuálnej terapie sa kyvadlo otočilo úplne opačným smerom. Problém, ktorý vidíme pri špeciálnych testoch (ako aj pri manuálnej terapii), spočíva v tom, že očakávania študentov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti od ortopedických testov sú nereálne. Tieto očakávania môžu vyplývať z toho, ako nás tieto testy učili v škole: "Vykonáte McMurrayho test a v prípade, že je pozitívny, pacient má natrhnutý meniskus." V prvých dňoch školy sa pozornosť sústreďuje na to, ako tieto testy správne vykonávať, a nie až tak na interpretáciu výsledkov testov vo svetle diagnostických štúdií vrátane citlivosti, špecifickosti, pomeru pravdepodobnosti atď. Tieto veci sa často preberajú až neskôr v rámci vzdelávacej kariéry fyzioterapeuta (v našom prípade v magisterskom štúdiu) a povedzme si úprimne: väčšina terapeutov štatistiku neznáša! (Ak áno, ale chceli by ste sa dozvedieť viac o štatistikách, pozrite si tento príspevok na blogu!)
Stanovenie diagnózy je taký zložitý proces, tak prečo očakávame, že jeden špeciálny test nám dá všetky odpovede? Nedáva to zmysel, ale práve s týmto štandardom sme porovnávali špeciálne testy. Ak by to tak bolo, pacienti by mohli jednoducho ísť na internet, pozrieť si naše videá na YouTube a diagnostikovať sa sami (čo sa, bohužiaľ, stáva).
Špeciálne testy sa v podstate nelíšia od otázok, ktoré kladiete pri odoberaní anamnézy. Je to jeden dielik skladačky, ktorý vás vedie k určitej hypotéze alebo od nej odvádza. Podobne ako niektoré otázky, aj niektoré testy môžu mať väčší vplyv ako iné.
Špeciálne testy sú len jedným z dielikov skladačky, ktorý vás privedie k určitej hypotéze alebo od nej odkloní.
Diagnostický proces
Ako by ste teda mali používať špeciálne testy v praxi a čo robíme sami?
V prvom rade treba povedať, že v lekárskej diagnóze je a vždy bude určitá miera neistoty, s ktorou sa budete musieť naučiť vyrovnať počas svojej kariéry lekára. Simpkin a kol. (2016) napísali o tejto dileme skvelý článok. Hoci si pacienti vždy želajú jednoznačnú diagnózu, často to nie je možné a niekedy ani potrebné na štrukturálnom základe.
Ak začínate svoj diagnostický proces, údaje z epidemiologických údajov môžu byť veľmi užitočné, aby vás nasmerovali určitým smerom. Napríklad patelárna tendinopatia je patológia, ktorá sa vyskytuje takmer výlučne u mladých skákajúcich mužov, zatiaľ čo gluteálna tendinopatia sa vyskytuje takmer len u starších sedavých žien. Znalosť epidemiológie môže byť veľmi užitočná, a preto sme do nášho online kurzu zahrnuli epidemiologický výskum pre každú patológiu, ktorej sa venujeme.
Druhým krokom sú príznaky a symptómy, na ktoré sa špeciálne pýtate počas odberu anamnézy, ktoré zvýšia alebo znížia pravdepodobnosť určitej diagnózy. Ak napríklad pacient po otočnom pohybe vo futbalovom alebo basketbalovom zápase do jednej hodiny hlási praskanie a okamžitý opuch kolena s hemartrózou, pravdepodobnosť, že utrpel roztrhnutie ACL, sa zvyšuje.
Ako skutočne používať ortopedické špeciálne testy
Až v poslednom kroku by ste sa mali pokúsiť buď vylúčiť, alebo potvrdiť svoju diagnózu pomocou 1 alebo viacerých špeciálnych testov s aspoň strednou hodnotou. Ak sa budeme riadiť odporúčaniami Sacketta a kol. (2000), špeciálne testy zvyčajne nemajú veľkú pridanú hodnotu, ak ste si takmer istí diagnózou - povedzme okolo 80 % plus - alebo si ste istí neprítomnosťou diagnózy - povedzme 20 % alebo menej. V týchto prípadoch už často nemusíme testovať vôbec. Táto hodnota samozrejme veľmi závisí od podozrenia na patológiu a je oveľa nižšia pri závažných patológiách, ktoré by ste určite chceli vylúčiť pomocou skríningového testu.
Celý proces od poznatkov o epidemiologických údajoch, anamnéze pacienta a špeciálnom testovaní možno teda vnímať ako filter, ktorý v každom kroku vylučuje rôzne hypotézy, až kým vám nezostane jedna hlavná hypotéza ICD a prípadne ďalšia menej pravdepodobná konkurenčná hypotéza. Ak nakoniec musíte vykonať špeciálne testy pre 5 rôznych patológií, musíte pracovať na svojich vedomostiach o epidemiológii alebo príznakoch a symptómoch rôznych stavov, aby ste mohli filtrovať skôr v procese.
Takže všetky tieto špeciálne testy slúžia na to, aby sa na konci diagnostického procesu zvýšila alebo znížila pravdepodobnosť hypotézy ICD. Aj ten najlepší test je pravdepodobne zbytočný bez predchádzajúceho dôkladného klinického zdôvodnenia, preto samodiagnostika na základe niekoľkých testov nie je užitočná a pacienti, ktorí si pozrú toto video, by mali navštíviť miestneho fyzioterapeuta alebo sa obrátiť na nášho partnera Arjana Elshofa z portálu yourphysio.online.
Čím je test presnejší, tým väčší vplyv má na pravdepodobnosť, alebo inými slovami, tým lepšie dokáže daný stav pripustiť alebo vylúčiť. Z tohto dôvodu je nevyhnutné mať znalosti o senzoroch a špecifikáciách, a ešte lepšie o pomeroch pravdepodobnosti testov, ktoré používate. Ako sme už spomenuli, len niekoľko testov má vysokú presnosť, preto je vhodné využívať skôr zhluky testov ako samostatné testy.
A ešte jedna vec: Nezameriavajte sa len na hypotézy na úrovni ICD alebo patológie, ale vytvárajte aj hypotézy na hodnotenie modifikovateľných faktorov na funkčnej, psychosociálnej alebo environmentálnej úrovni, ako je uvedené v modeli ICF... premýšľajte o formulári RPS. Napríklad diagnóza OA bedrového kĺbu podľa ICD nevedie priamo k rozhodnutiu o liečbe, ale skôr k vyhodnoteniu strachu z pohybu, zníženej sily abdukcie bedrového kĺbu, pasívnej extenzie bedrového kĺbu a poruchy rovnováhy, napríklad.
Ortopedická fyzioterapia horných a dolných končatín
Zlepšite svoje vedomosti a zručnosti v oblasti 23 najčastejších ortopedických ochorení horných a dolných končatín
Záver
Ak to zhrnieme: Očakávania od ortopedických testov sú nereálne. Väčšina špeciálnych testov vôbec nie je špeciálna a sú to skôr slabé provokačné testy. Majú svoje miesto, ale znalosti o epidemiológii a dobrá anamnéza pacienta sú vo väčšine prípadov oveľa dôležitejšie.
Ďakujeme za prečítanie!
Kai
