Bolesť chrbta (low back pain - LBP) je celosvetovo hlavnou príčinou invalidity, ktorá postihuje milióny ľudí v rôznych vekových skupinách. Napriek desaťročiam výskumu zostáva zložitosť LBP výzvou pri pochopení jej mechanizmov a poskytovaní účinnej liečby. Spomedzi mnohých faktorov, ktoré prispievajú k LBP, zohrávajú významnú úlohu hernie disku, mechanické zaťaženie a psychosociálne prvky. Tento blog čerpá z nášho nedávneho podcastu s Dr. Danielom Belavým a venuje sa najnovšiemu výskumu biomechaniky zdravia platničiek, problémom pri diagnostike nešpecifických LBP, vplyvu kontextových faktorov na výsledky liečby a úlohe cvičenia pri zvládaní chronických LBP. Zameriavame sa na poznatky založené na dôkazoch a snažíme sa poukázať na to, ako tento výskum informuje klinickú prax a poskytuje cesty pre účinnejšie intervencie.
Nešpecifická bolesť chrbta tvorí až 95 % všetkých prípadov bolesti chrbta, ale chýba jasný klasifikačný systém alebo rozdelenie do podskupín.
Problém klasifikácie nešpecifickej bolesti dolnej časti chrbta
Nešpecifická bolesť chrbta (NSLBP) zostáva jedným z najnáročnejších aspektov liečby LBP. Je klasifikovaná ako diagnóza vylúčenia, čo znamená, že sa uvádza, keď nie je možné identifikovať žiadnu jasnú patológiu, ako je hernia disku, spinálna stenóza alebo radikulárna bolesť. NSLBP tvorí až 95 % všetkých prípadov LBP, avšak chýba jasný klasifikačný systém alebo rozdelenie do podskupín, čo sťažuje individualizáciu liečby.
Tradičné usmernenia pre liečbu NSLBP sú rozsiahle a ponúkajú všeobecné odporúčania, ako napríklad cvičenie a vzdelávanie, ale často im chýba špecifickosť, pokiaľ ide o to, ktoré intervencie sú najlepšie pre rôzne podskupiny pacientov. Táto nejasnosť podnietila snahu nájsť presnejšie podskupiny na základe biopsychosociálnych faktorov vrátane zobrazovacích údajov, senzitizácie bolesti a zloženia svalov. Pomocou pokročilých technológií, ako je umelá inteligencia, výskumníci zhromažďujú rozsiahle súbory údajov, ktoré pomáhajú identifikovať potenciálne podskupiny v rámci populácie NSLBP. Ak by sa tieto podskupiny identifikovali, mohli by umožniť personalizovanejšiu a účinnejšiu liečbu zameranú na špecifické mechanizmy, ktoré prispievajú k bolesti.
Vzhľadom na multifaktoriálnu povahu bolesti chrbta je identifikácia podskupín v rámci populácie NSLBP významnou výzvou. Hľadanie zmysluplných podskupín a personalizáciu liečby ďalej komplikujú faktory, ako sú psychosociálne vplyvy, zmeny centrálneho nervového systému a rozdiely v spôsobe spracovania bolesti.
Úloha kontextových faktorov pri výsledkoch liečby
Kontextové faktory, ako sú očakávania pacienta, presvedčenie terapeuta a terapeutické prostredie, môžu ovplyvniť výsledky liečby LBP. Hoci sa lekári často zameriavajú na špecifiká intervencií, ako je fyziologický účinok určitej liečebnej metódy, nemali by sa prehliadať širšie súvislosti, v ktorých liečba prebieha. Výskum ukázal, že kontextové faktory, ako napríklad presvedčenie pacienta o účinnosti liečby alebo vzťah medzi pacientom a terapeutom, môžu predstavovať podstatnú časť účinku liečby.
Dobre vykonaná štúdia môže napríklad odhaliť, že určitá liečba, napríklad manuálna terapia alebo cvičenie, je účinná. Ak sa však zohľadnia kontextové faktory, ako je presvedčenie pacienta, dôvera terapeuta a terapeutické prostredie, liečba sa môže javiť ako účinnejšia, než by bola za neutrálnych podmienok. Štúdia naznačuje, že až 70 - 90 % účinku liečby bolesti chrbta možno pripísať skôr kontextovým faktorom a prirodzenej histórii než špecifickým faktorom samotnej liečby.
Hoci tieto zistenia zdôrazňujú dôležitosť budovania silného terapeutického spojenectva a riešenia obáv alebo znepokojenia pacienta, zároveň vyvolávajú otázky o spoľahlivosti a konzistentnosti výsledkov liečby. Dajú sa účinky určitých liečebných postupov zovšeobecniť na rôznych pacientov, alebo závisia najmä od príslušných kontextových faktorov? Odpoveď nemusí byť jednoznačná a lekári musia nájsť rovnováhu medzi poskytovaním intervencií založených na dôkazoch a navrhovaním liečby podľa toho, čo si pacient myslí, že je pre neho najlepšie.
Pozrite si túto majstrovskú triedu
Pozrite si túto bezplatnú majstrovskú triedu so špecialistom na chronickú bolesť Jo Nijsom exkluzívne v aplikácii Physiotutors.
Výzvy pri vykonávaní randomizovaných kontrolovaných štúdií: Obtiažnosť placebo a kontrolných intervencií
Za zlatý štandard hodnotenia účinnosti liečby sa často považuje vykonávanie vysokokvalitných (RCT) štúdií. RCT v oblasti bolesti chrbta však čelia viacerým problémom, najmä pokiaľ ide o použitie placeba alebo kontrolných intervencií. Kľúčovou výzvou vo výskume LBP je problém navrhnúť placebo liečbu, ktorá by bola účinná a zároveň eticky správna.
V mnohých prípadoch musia byť placebo intervencie dostatočne presvedčivé, aby kopírovali skúsenosti s aktívnou liečbou, ale bez toho, aby prinášali skutočný terapeutický úžitok. Napríklad pri testovaní manuálnej terapie alebo intervencií založených na cvičení je náročné vytvoriť falošnú alebo placebovú verziu týchto liečebných postupov, ktorej by pacienti uverili, bez toho, aby došlo k potenciálnej zaujatosti. Ak si pacienti uvedomujú, že dostávajú placebo, mohlo by to ovplyvniť výsledky v dôsledku psychologických faktorov, ako je napríklad skreslenie očakávania.
Okrem toho, aj keď je placebo liečba starostlivo navrhnutá, nemusí dostatočne kontrolovať celý rad premenných súvisiacich s LBP. Napríklad chronickú bolesť chrbta ovplyvňuje viacero faktorov, ako je správanie zamerané na vyhýbanie sa strachu, zmeny v centrálnej nervovej sústave a emocionálny stres, ktoré nie je vždy jednoduché zohľadniť v postupe randomizácie a konečnom výsledku. V dôsledku toho môžu placebom kontrolované štúdie v oblasti bolesti chrbta len ťažko poskytnúť presvedčivé dôkazy o účinnosti konkrétnej liečby.
Výzva izolovať skutočné účinky intervencie sa vzťahuje aj na návrh kontrolných skupín v RCT. V niektorých štúdiách môžu pacienti dostávať len minimálnu intervenciu alebo žiadnu liečbu, čo nemusí byť spravodlivé porovnanie s aktívnou liečbou. To vytvára dilemu: ako môžu výskumníci zabezpečiť, aby porovnávacia skupina dostávala vhodnú liečbu, ktorá presne odráža reálny klinický kontext, a zároveň izolovať účinok testovanej intervencie?
Tieto problémy v dizajne RCT často vedú k zmiešaným alebo nepresvedčivým výsledkom, čo sťažuje vyvodenie konečných záverov o najlepšej liečbe bolesti chrbta. Keďže výskumníci pokračujú v skúmaní účinnosti liečby, čoraz viac sa uznáva dôležitosť zlepšenia dizajnu štúdií, aby sa lepšie zachytila zložitosť bolesti (chrbta) a multifaktoriálna povaha jej liečby.
Cvičenia, ktoré kladú dôraz na čas pod záťažou, a cvičenia, ktoré nútia jednotlivcov pracovať s vyššou intenzitou, môžu byť prospešnejšie pri znižovaní bolesti.
Cvičenie pri bolestiach chrbta: Ktorý typ a aká dávka?
Cvičenie je jedným z najčastejšie predpisovaných spôsobov liečby chronickej bolesti chrbta. Bolo preukázané, že rôzne druhy cvičenia znižujú bolesť a zlepšujú funkciu, vrátane silového tréningu, aeróbneho cvičenia, pilatesu, stabilizačných cvičení atď. Stále sa však diskutuje o tom, ktorý typ cvičenia je najúčinnejší.
Sieťová metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) porovnávajúcich rôzne spôsoby cvičenia pri chronickej LBP zistila, že mnohé formy cvičenia sú podobne účinné. Údaje naznačujú, že posilňovacie cvičenia, stabilizačné cvičenia a pilates sú rovnako prospešné pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie. Najvýraznejší účinok na zníženie bolesti mal pilates, ale toto zistenie sa stretlo s určitým skepticizmom vzhľadom na obmedzený počet RCT, ktoré sa zaoberali práve pilatesom. Pozitívne výsledky vykazovali aj iné formy cvičenia, napríklad aeróbne cvičenie a silový tréning.
Napriek týmto zisteniam je skutočnou výzvou určiť optimálny typ a dávku cvičenia pri bolestiach chrbta. Výskum naznačuje, že intenzita, trvanie a frekvencia cvičenia zohrávajú úlohu v účinnosti liečby. Na zníženie bolesti môžu byť prospešnejšie najmä cvičenia, ktoré kladú dôraz na čas pri záťaži, a cvičenia, ktoré nútia jednotlivcov pracovať pri vyššej intenzite. Ideálna dávka cvičenia však zostáva nejasná, keďže výskum skúmajúci optimálnu dávku cvičenia pri LBP zahŕňa len korelačné štúdie a RCT s malou vzorkou, pričom sa nezohľadňujú potenciálne mätúce faktory. Na určenie najúčinnejšieho predpisu na chronickú bolesť chrbta je potrebný prebiehajúci výskum, ktorý by mal poskytnúť vyššiu úroveň dôkazov a ktorý potenciálne pripravuje skupina výskumníkov v Nemecku.
Záverečné myšlienky
V klinickej praxi je nevyhnutné prispôsobiť intervencie individuálnym potrebám každého pacienta a uvedomiť si, že žiadna liečebná metóda nie je univerzálne účinná. Preferencie, ciele a reakcie pacientov na rôzne typy cvičenia by mali byť hlavnými faktormi pri vytváraní individuálneho prístupu k liečbe bolesti chrbta. To, čo je účinné pre jedného človeka, nemusí priniesť rovnaké výsledky pre iného, preto je dôležité prispôsobiť cvičebné režimy, aby sa optimalizovali dlhodobé výsledky. Okrem toho je často prospešné kombinovať rôzne terapeutické metódy, pretože tento holistický prístup sa zaoberá nielen fyzickými aspektmi bolesti, ale aj jej psychologickými zložkami. Integráciou cvičenia, vzdelávania a psychologickej podpory môžu lekári poskytnúť komplexnú starostlivosť, ktorá prinesie fyzické zotavenie aj zlepšenie emocionálnej pohody. Keďže výskum naďalej odhaľuje najúčinnejšie stratégie liečby bolesti chrbta, je potrebné zabezpečiť flexibilitu liečby, ktorá umožní lekárom prispôsobiť svoj prístup na základe meniacich sa potrieb a reakcií každého pacienta. Pokiaľ ide o súčasné dôkazy, je pravdepodobné, že personalizovaný, mnohostranný plán liečby je najúčinnejším spôsobom, ako dosiahnuť trvalé zlepšenie a kvalitu života pacientov, ktorí bojujú s týmto všadeprítomným ochorením.
Odkazy
Adams, M. A., Dolan, P. a Hutton, W. C. (1987). Denné zmeny v zaťažení bedrovej chrbtice. Chrbtica, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Liečba bolesti chrbta a lumbosakrálneho radikulárneho syndrómu: Usmernenie Kráľovskej holandskej spoločnosti pre fyzikálnu terapiu (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Hernie disku u astronautov: Čo ich spôsobuje a čo nám to hovorí o herniácii na Zemi? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). Cvičenie pri behu posilňuje medzistavcové platničky. Vedecké správy, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Priaznivé adaptácie medzistavcových platničiek a svalov u cyklistov s vysokou intenzitou cestnej cyklistiky. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Degenerácia bedrových medzistavcových platničiek u športovcov. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Účinky mechanického zaťaženia na metabolizmus medzistavcových platničiek in vivo. Časopis Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Zvieracie modely degenerácie medzistavcových platničiek: získané poznatky. Chrbtica, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Dlhodobý beh u mužov stredného veku a zdravie medzistavcových platničiek, prierezová pilotná štúdia. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Premenné predpísané cvičenia predpovedajú zníženie intenzity bolesti u dospelých s chronickou bolesťou chrbta: sekundárna analýza randomizovanej kontrolovanej štúdie. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Klinické zlepšenia spôsobené špecifickými účinkami a placebo efektmi pri konzervatívnych intervenciách a zmeny pozorované bez liečby v randomizovaných kontrolovaných štúdiách pacientov s chronickou nešpecifickou bolesťou chrbta: systematický prehľad a metaanalýza. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostická presnosť klastrov provokačných testov na detekciu bolesti sakroiliakálneho kĺbu: Systematický prehľad s metaanalýzou. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Primárna operácia verzus primárna rehabilitácia pri liečbe poranení predného skríženého väzu: živý systematický prehľad a metaanalýza. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Zlepšenie výsledkov liečby prostredníctvom vzťahu medzi pacientom a lekárom, presvedčenia o liečbe alebo terapeutického prostredia. Systematický prehľad s metaanalýzou kontextových účinkov pri chronickej muskuloskeletálnej bolesti. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H., & Belavy, D. L. (2020). V otázke príčinnej súvislosti medzi polohami chrbtice alebo fyzickou expozíciou a bolesťou chrbta neexistuje zhoda: Systematický prehľad systematických prehľadov. Journal of Biomechanics, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testovanie hypotézy o dekondícii pri bolestiach chrbta: Štúdia na 1182 starších ženách. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). Klasifikačné prístupy k liečbe bolesti dolnej časti chrbta majú malé účinky, ktoré nie sú klinicky významné: Systematický prehľad s metaanalýzou. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M. a Troup, J. D. (1990). 1990 Cena spoločnosti Volvo za klinické vedy. Patológia bedrovej chrbtice v kadaveróznom materiáli v súvislosti s anamnézou bolesti chrbta, povolaním a fyzickou záťažou. Chrbtica, 15(8), 728-740.
