Vyvolanie bolesti na zmiernenie bolesti pri bolesti ramenného kĺbu súvisiacej s rotátorovou manžetou?

"Má byť cvičenie bolestivé alebo nie?" Ide o obľúbenú otázku medzi fyzioterapeutmi aj pacientmi, ktorá je stále predmetom rozsiahlych diskusií. Hoci je cvičenie preukázateľne účinnou liečbou chronickej bolesti ramena súvisiacej s rotátorovou manžetou, miera bolesti počas cvičenia je stále nejasná.

Model monitorovania bolesti

Počas cvičenia sa často používa model monitorovania bolesti, ktorý opisuje stupnicu od 0 do 10, kde 0 znamená "žiadna bolesť" a 10 znamená "najhoršia predstaviteľná bolesť"(Thomee et al. 1997). Bolesť medzi 0 a 2 sa považuje za "bezpečnú", medzi 2 a 5 za "prijateľnú" a nad 5 za "vysoko rizikovú". Okrem toho môže bolesť po cvičení dosiahnuť hodnotu 5, ale do nasledujúceho rána by sa mala znížiť. Ide o všeobecné usmernenia, ktoré boli použité v klinickej praxi, v štúdiách a pri rôznych indikáciách pri rehabilitácii ramena(Holmgren et al. 2012, Maenhout et al. 2012, Valles-Carrascocsa et al. 2018).

Aká je súčasná prax fyzioterapeutov v rehabilitácii ramena?

Nedostatok jasných usmernení založených na dôkazoch sa odráža aj na súčasnej klinickej praxi. V štyroch rôznych krajinách (Spojené kráľovstvo, Belgicko, Holandsko a Taliansko) sa uskutočnilo niekoľko prieskumov fyzioterapeutickej liečby subakromiálnej bolesti ramena(Bury a kol. 2018, Pieters et al. 2019, Brindisino et al. 2018) a ukázali rôzne výsledky v súvislosti s pokynmi o bolesti počas cvičenia. Väčšina fyzioterapeutov poučila svojich pacientov, aby nemali žiadne bolesti alebo aspoň nie väčšie ako prijateľné ťažkosti. Odborníci v tejto oblasti nedávno navrhli používať rôzne typy cvičení podľa prijateľnosti symptómov, pokiaľ dokážu dostatočne vyvolať slabosť a trénovať do únavy (Littlewood a kol. 2019).

Zranenie ≠ Poškodenie

Fyzioterapeuti zvyčajne nenabádajú pacientov, aby trénovali s bolesťou. Tento strach z "cvičenia do bolesti" však nie je vedecky podložený. Vzhľadom na zásadu, že "bolesť sa nerovná škode", nedávny systematický prehľad tento názor spochybňuje a naznačuje, že bolestivé cvičenia sú z krátkodobého hľadiska prospešnejšie v porovnaní s bezbolestným cvičením pri chronickej muskuloskeletálnej bolesti(Smith a kol. 2017). Vzhľadom na to, že bolesť nemusí vždy zodpovedať poškodeniu tkaniva (napríklad roztrhnutiu alebo degenerácii šľachy), môžu pri vzniku alebo udržiavaní bolesti zohrávať dôležitú úlohu aj iné faktory, napríklad strach z pohybu a centrálna senzibilizácia. Ak sú bolestivé cvičenia povolené s vhodnými "bezpečnostnými pokynmi", fyzioterapeut môže postupne znížiť vnímanie hrozby bolestivého pohybu(Smith et al. 2018). Ak sa rameno považuje za "odcvičené" a cieľom je posilniť ramenné svaly, pacienti si to pod vedením ošetrujúceho fyzioterapeuta premyslia a premerajú.

Žiadna bolesť, žiadny zisk?

Z literatúry vieme, že pri bolestivých cvičeniach sa zvyčajne používajú vyššie záťaže alebo dávky cvikov (sady a opakovania). Vieme tiež, že vyššie zaťaženie alebo dávky môžu priniesť väčšie výhody. Je teda bolestivý cvičebný program lepší ako cvičenie bez bolesti? Bude vyššia záťaž pre pacienta dostatočnou výzvou na získanie sily a zníženie bolesti? Je možné cvičiť pri bolesti, a ak áno, aké cviky by sa mali predpísať?

BOLESTI RAMENA SÚVISIACE S ROTÁTOROVOU MANŽETOU: ODDEĽOVANIE FAKTOV OD FIKCIE

Je čas prestať s nezmyselnou liečbou bolesti ramien a začať poskytovať starostlivosť založenú na dôkazoch

Dozvedieť sa viac

Na tieto dôležité klinické otázky sa snažíme odpovedať na Univerzite v Antverpách v Belgicku. Uskutočnili sme už štúdiu uskutočniteľnosti cvičenia proti bolesti u 12 pacientov s bolesťou ramena so 4 individualizovanými bolestivými cvičeniami (bolesť sa počas cvičenia pohybovala v rozmedzí 4 až 7/10). Predbežné výsledky ukázali, že väčšina pacientov bola schopná trénovať bolesť, ale pre niektorých bolo 9 po sebe nasledujúcich týždňov príliš veľa. Celkovo však zvyšovanie záťaže s prispôsobenou progresiou zlepšilo symptómy a zvýšilo funkčnosť. Presnejšie výsledky tejto štúdie uskutočniteľnosti a veľkej randomizovanej kontrolovanej štúdie budú čoskoro zverejnené.

Odkazy

Thomee R. Komplexný prístup k liečbe syndrómu patelofemorálnej bolesti u mladých žien. Phys Ther. 1997;77(12):1690-703.

Holmgren T, Bjornsson Hallgren H, Oberg B, Adolfsson L, Johansson K. Vplyv špecifickej stratégie cvičenia na potrebu operácie u pacientov so subakromiálnym impingement syndrómom: randomizovaná kontrolovaná štúdia. BMJ. 2012;344:e787.

Maenhout AG, Mahieu NN, De Muynck M, De Wilde LF, Cools AM. Vedie pridanie excentrického tréningu s veľkou záťažou k rehabilitácii pacientov s jednostranným subakromiálnym impingementom k lepším výsledkom? Randomizovaná klinická štúdia. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(5):1158-67.

Valles-Carrascosa E, Gallego-Izquierdo T, Jimenez-Rejano JJ, Plaza-Manzano G, Pecos-Martin D, Hita-Contreras F et al. Porovnanie bolesti, pohybu a funkcie dvoch cvičebných protokolov pre rotátorovú manžetu a lopatkové stabilizátory u pacientov so subakromiálnym syndrómom. J Hand Ther. 2018;31(2):227-37.

Bury J, Littlewood C. Rotator cuff disorders: a survey of current (2016) UK physiotherapy practice. Rameno a lakeť. 2018;10(1):52-61.

Pieters L, Voogt L, Bury J, Littlewood C, Feijen S, Cavaggion C et al. Poruchy rotátorovej manžety: Prieskum súčasnej fyzioterapeutickej praxe v Belgicku a Holandsku. Musculoskelet Sci Pract. 2019;43:45-51.

Brindisino F, Matteuzzi I, Bury J, McCreesh K, Littlewood C. Rotator cuff disorders: Prieskum súčasnej (2018) talianskej fyzioterapeutickej praxe. Physiother Pract Res. 2020;41(1):11-22.

Littlewood C, Bateman M, Connor C, Gibson J, Horsley I, Jaggi A et al. Odporúčania fyzioterapeutov na vyšetrenie a liečbu bolesti ramennej kosti súvisiacej s rotátorovou manžetou: Konsenzus. Physiother Pract Res. 2019;40(2):87-94.

Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS et al. Mali by byť cvičenia pri liečbe chronickej bolesti pohybového aparátu bolestivé? Systematický prehľad a metaanalýza. Br J Sports Med. 2017;51(23):1679-87.

Smith BE, Hendrick P, Bateman M, Holden S, Littlewood C, Smith TO et al. Muskuloskeletálna bolesť a cvičenie - spochybnenie existujúcich paradigiem a zavedenie nových. Br J Sports Med. 2019;53(14):907-12.